1、ESMO臨床指南：診斷、治療、隨訪 Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up 2010發病率和流行病學 子宮內膜癌是目前在歐洲和北美國最常見的婦科惡性腫瘤。這是第七個最常見的死亡原因，西歐婦女，占所有死亡人數占的1%-2%癌癥。發病率和流行病學 每年約有81500名婦女受到影響，歐洲聯盟的發病率也在增加。 中位年齡發生率為63歲，而女性90%歲以上超過50。發病率和流行病學 患病風險因素包括：月經初潮年齡早、肥胖、未育、絕經年齡晚、糖尿病、高血壓、長期

2、使用雌激素或他莫昔芬等。 此外，大約5%的患者與II型Lynch綜合癥有關。有證據顯示，口服避孕藥能降低子宮內膜癌的發病率。診斷對于絕經后陰道出血的婦女，最佳的診斷策略仍存在爭議。以往最好的方法是進行分段診斷性刮宮術，而現在宮腔鏡檢查及子宮內膜活檢已經很普及，基本可以取代分段診斷性刮宮。有報道認為診斷的第一步應為測量子宮內膜厚度，取3-4mm為分界值，內膜厚度4mm以上建議行活檢術。病理分型 子宮內膜癌目前主要分為兩個型別： I型為子宮內膜樣腺癌，約占80%。 II型主要為漿液性癌，此類型的子宮內膜癌與卵巢或輸卵管的漿液性癌有一些共同的特點，子宮內膜上皮內癌（EIC）被認為是其癌前病變。病理分

3、型 1、子宮內膜樣腺癌75%（分泌型、纖毛狀、乳頭狀或絨毛腺癌） 2、腺癌伴鱗狀上皮化生； 3、腺棘癌（良性鱗狀細胞成分）； 4、腺鱗癌（惡性鱗狀細胞成分）； 5、子宮漿液性乳頭樣（5-10%）； 6、透明細胞1-5%； 7、惡性中胚葉混合瘤或癌肉瘤（1-2%）； 8、子宮肉瘤（平滑肌肉瘤，子宮內膜間質肉瘤，未分化）3%； 9、粘液性（1%）； 10、未分化癌。病理分型 子宮內膜樣腺癌經常可被發現有PTEN、PIK3CA、K-ras和-catenin基因的突變。漿液性癌的特點是P53突變和染色體的不穩定性，而透明細胞癌的特點為對雌孕激素受體的無反應性及對P53的低免疫反應性。分期 目前子宮內膜

4、癌的分期采用的是FIGO 2009年的新分期，相對1988年的舊分期系統有較多的改動。治療前的影像學評估十分重要，核磁共振成像（MRI）是評價宮頸是否受累的最好的工具，PET/CT則對于遠處轉移的評估有較大的優勢。不良預后因素 影響子宮內膜癌預后的不良因素主要有：非子宮內膜樣腺癌、低分化、子宮深肌層受累、淋巴脈管受累、淋巴結陽性或腫瘤直徑大于2cm等。I期預后風險 I期的患者根據預后因子不同可被分為三個風險類別： 低危組：子宮內膜樣癌臨床IA期（高或中分化）。 中危組：子宮內膜樣癌IA期（低分化），IB期（高或中分化）。 高危組：子宮內膜樣癌IB期（低分化）；所有期別的非子宮內膜樣腺癌。治療

5、手術是首選的治療方法。 最佳的手術方式還有一定的爭議。 腹腔鏡手術與開腹手術效果相當，但在縮短住院時間、減少術后并發癥、改善生活質量方面有一定的優勢。治療 I期：標準手術方式包括全宮切除術+雙側附件切除術+/- 盆腔淋巴結清掃術，盆腔淋巴結清掃術能否改善預后尚存在一定爭議。 有研究表明，盆腔淋巴結清掃術不能改善疾病無進展生存率（PFS）或總生存率（OS），但由于淋巴結轉移明顯影響患者預后，并且對于決定下一步的輔助治療有指導作用，因此，許多專家仍建議對于中危組及高危組的子宮內膜癌患者進行完全的手術分期。治療Oesophagus食管炎，Fatigue疲勞， chest wall pain：胸痛，s

6、kin皮膚，cough咳嗽，fistula and stenosis瘺及狹窄，bleeding出血 FIGO指南對于I期子宮內膜癌的治療建議基本和ESMO指南相同，而NCCN指南則認為盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結的清掃是必須的。治療 II期：標準的手術方式推薦為根治性子宮切除術+雙側附件切除術+系統淋巴結清掃術+/-腹主動脈旁淋巴結清掃術。 同樣，FIGO指南與之基本相同，但對于初始手術困難的患者，推薦可行盆腔外照射放療+后裝腔內放療后，輔助以全子宮切除術，選擇性進行盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃術，而NCCN指南也要求必須行盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃術。治療 III-IV期：對于身體

7、狀況較好的患者，推薦進行最大可能的腫瘤細胞減滅術。 對于無法接受手術的患者，可考慮行盆腔外照射+/-后裝腔內放療。 NCCN指南與ESMO指南關于中晚期子宮內膜癌的處理較為類似，均強調盡量手術治療，行最大程度的腫瘤細胞減滅術，術后給予化療+/-放療的輔助治療。治療 FIGO指南則強調對于III期的患者，最好直接行盆腔外照射放療（除非B超提示附件包塊，則首選手術治療）。 對于IV期病人，化療或激素治療較放療有更大的臨床意義。治療 ESMO認為對于局限性的子宮內膜癌，術后最優的治療選擇尚未達成共識。 有研究表明，對高-中分化的IA期患者，術后后裝放療對比觀察隨訪未能改善預后。 外照射放療可減少中危

8、組病人的局部復發率，但未能改善無進展生存率或總生存率。 亦有研究表明，術后盆腔外照射放療與后裝腔內放療相比，患者的無進展生存率及總生存率無明顯差異，而后裝放療組患者的生存質量較好。治療 關于術后的輔助化療，ESMO認為對于低分化的I期患者，有以下高危因素時應采用含鉑的化療方案：年齡大、淋巴脈管受累或腫瘤體積較大。 對于II-III期的患者則應常規加用術后化療。治療 多項研究表明，對于高危組的病人，術后輔助化療的效果與術后放療的效果相當，而對于那些年齡大于70歲、深肌層受累、低分化、II期患者或I期伴腹水細胞學陽性的患者，術后輔助化療的作用優于放療。 在多項研究中，術后輔助化療+放療對比單純放療

9、，前者均能提高高危組患者的無進展生存率及減少復發的機率。治療 FIGO指南對于術后放療的使用，亦持有保留的態度，認為放療未必能改善預后，但是淋巴結陽性及晚期患者是放療的絕對指征，有高危預后因素者亦應該用輔助放療來控制盆腔病變。 NCCN指南則推薦對于I期子宮內膜癌，全面分期手術后可行觀察，或行后裝放療+/- 盆腔放療均可，II期的患者推薦術后輔助放療，對于III期以上的患者多推薦輔助化療+/- 盆腔放療。治療 ESMO指南認為，目前尚無有力的證據支持孕激素可用于子宮內膜癌患者術后的輔助治療。 FIGO指南及NCCN指南亦認為輔助性孕激素治療不能提高生存率，而用于術后絕經癥狀管理的雌激素替代治療

10、，ESMO指南及FIGO指南并無提及，NCCN指南則認為雌激素替代治療不會增加子宮內膜癌的復發風險。治療 對于陰道復發的患者，ESMO推薦的標準治療為外照射+后裝放療。 對于中心型的盆腔復發，可選擇的治療方式為手術或放療。 其他部位的盆腔復發，可考慮放療+/- 輔助化療。 晚期病變的治療可個體化綜合應用手術、放療或化療。治療 對轉移性及復發性病變的治療，ESMO指南認為應包括內分泌治療或細胞毒藥物化療。 激素治療僅推薦用于子宮內膜樣癌的患者，可選擇的藥物包括孕激素、他莫昔芬或芳香化酶抑制劑。治療 預測有治療反應的因素包括：高分化腫瘤、較長的復發間期及盆腔外轉移病灶的部位和范圍（特別對于肺轉移病灶）。 孕激素治療的總體有效率大約為25%，細胞毒化療藥物的總體有效率能達到40%左右，常用的藥物包括鉑類、蒽環類及紫杉類藥物等。治療 有研究表明，含紫杉醇的聯合化療方案可能有一定優勢。 最近的一項研究也發現拓樸替康+多西他賽的周療方案在耐藥的患者中效果不俗，且能較好耐受。FIGO指南及NCCN指南對此類患者的治療建議基本與ESMO指南相同。治療 對于特殊類型的子宮內膜癌，如漿液性乳頭狀腺癌及透明細胞癌，ESMO推薦的手術方式包括：全宮切除術+雙側附件切除術+盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃術+大網膜切除術+闌尾切除術+腹膜多