1、 手術部位感染的定義和練習 宗志勇 四川大學華西醫院 感染性疾病中心 醫院感染管理科 zongzhiy 手術部位感染SSI 患者在手術后30天（有植入 物時在手術后1年新版準備改 為3個月內）內發生在切口或 手術深部器官或腔隙的感染 表淺手術部位感染 深部手術部位感染 器官/腔隙感染 主要依據衛生部2001年版醫院感染診斷標準（試行 版），該版本正在修訂 弐次依據美國NHS N的SSI監測方案 Sebculaneout Tillut Superficial Incisional SSI Organ/Spa Soft Tis u Deep Incisional SSI 表淺手術切感染 僅限于切口

2、涉及的皮膚和皮下組織，感染發生于術后30天內。 【臨床診斷】具有下述兩條之一即可診斷。 1. 表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。 2 臨床醫師診斷的表淺切口感染。 難以判斷是否是膿性分泌物時，送分泌物常規查白細胞和膿難以判斷是否是膿性分泌物時，送分泌物常規查白細胞和膿 細胞細胞 表淺手術切感染 切口縫合處有輕微炎癥和少許分泌物不是切口感染 局限的刺傷或扎傷傷口感染不是SSI,而是皮膚軟組織 感染 只診斷蜂窩織炎不算做切口感染 包皮環切不算做切口感染 燒傷處感染不算做切口感染 J 丿表淺手術切感染 美國美國 NHSN 定義還包括：定義還包括：通過無菌方法從表淺切口處留取的通過無菌方法從表

3、淺切口處留取的 液體或組液體或組織培養出微生物。織培養出微生物。 但不推薦大家釆用，但不推薦大家釆用， 無菌方法獲得培養：需要阻止周圍的微生物污染。 我們臨床取分泌物的方法常導致周圍微生物的污染 分泌物培養出細菌/真菌工病原體 深部手術切感染 無植入物手術后30天內、有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、 機械心肌、人工關肖曙）術后1年內發生的與手術有關并涉及切 口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。 【臨床診斷】符合上述規定，并具有下述四條之一即可診斷。 1. 從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后引流 液除外。 2. 自然裂開或由外科醫師打開的切口，有膿性分泌物或有 發熱38 C,局部有

4、疼痛或壓痛。 3. 再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發現涉及深 部切口膿腫或其它感染證據。 4. 臨床醫師診斷的深部切口感染。 難以判斷是否是膿性分泌物時，送分泌物常規查白細胞和膿細胞 深部手術切感染 髒瀧狀牖鷗霹I歌翳I*薩咲 乳腺手術 心臟手術 冠脈搭橋 開顱手術 脊柱手術 骨折切開復位術 腹股溝疝修補術 髓關節置換術 膝關節置換術 心臟起搏器植入術 外周血管搭橋手術 脊柱關節融合術 腦室分流術 SSI 監測多久合適監測多久合適? ? Service (number of infections) 1 month 3 months 6 months 9 months 12 months

5、 Cardiac (2205) 86% (n=177) 92% (n=189) 96% (n=i98) 97%(2200) 100% (n=205) Ortho (n=135) 79%(H=1O7) 86% (n=116) 94% (n=127) 99% (n=133) 100%(2135) Neuro (269) 75% (z52) 88% (n=61) 93%(264) 99% (268) 100%(269) Spinal (nx327J 92%(n=302) 97% (n=317) 99% (n=323) 99% (n=324) 100%(2327) Thoracic (n=40) 83

6、% (z33) 95%(238) 98%(239) 100% (n=40) 100% (n=40) Vascular (n=112J 83% (n=93) 97% (n=109) 100% (E12) 100% (n=112) 100% (n=112) Total (n=888 86% (n=764) 93% (n=830) 97%(2863) 99%(2877) 100% (n=888) 93%的SSI發生在術后3個月內 丿 器官/腔隙感染 【臨床診斷】符合上述規定，并具有下述三條之-： 1. 引流或穿刺有膿液。 2. 再次手術探查、 經組織病理學或影像學檢查發現涉及 器官 （或腔隙）感染的

7、證據。 3. 由臨床醫師診斷的器官（或腔隙）感染。 難以判斷是否是膿液時，送分泌物常規查白細胞和膿細胞難以判斷是否是膿液時，送分泌物常規查白細胞和膿細胞 器官/腔隙感染 分類：骨髓.乳腺、心肌、心包、心內膜、椎間盤、中耳、 子宮內膜炎.眼（結膜除外）、胃腸道、肝、腹腔內、 顱內（腦膿腫或碩膜下）、關節或滑膜、縱膈、腦膜 舌）、男 、尿路、.脊髓膿無植入物手術后無植入物手術后 30 天、有植入物手術后天、有植入物手術后 1 年內發生的與手年內發生的與手 蠶直除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或蠶直除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或 器腦 細菌性腦膜炎、腦室炎 符合下述三條之一即可診斷。

8、 1. 發熱、顱高壓癥狀（頭痛、嘔吐、嬰兒前囪張力高 、意識障礙）之一、腦膜刺激征（頸抵抗、布、克氏征 陽性、角弓反張）之一、腦脊液（CSF）炎性改變。 2. 發熱、顱高壓癥狀、腦膜刺激征.及腦脊液白細 胞輕至中度升高，或經抗菌藥物治療后癥狀體征消 失，腦脊液恢復正常。 細菌性腦膜炎、腦室炎 3在應用抗生素過程中，出現發熱、不典型顱高壓癥 狀體征、CSF白細胞輕度增多，并具有下列情況之一： （l）CSF中抗特異性病原體的IgM達診斷標準，或IgG呈4 倍升高，或CSF涂片找到細菌： 有顱腦侵襲性操作（如顱腦手術、顱內穿刺、顱內植 入物）史，或顱腦外傷或腰椎穿刺史。 腦膜附近有感染灶（如頭皮切口

9、感染、顱骨骨髓炎等） 或有腦脊液漏者。 新生兒血培養陽性。 細菌性腦膜炎與創傷性腦膜炎、腦瘤腦膜反應的區別要 點是腦脊液糖量的降低，C反應蛋白增高等。 J 丿 丿 丿 細菌性腦膜炎.腦室炎 美國CDC 1. CSF中發現病原體（培養或非培養的方法） 2. 患者同時具備以下至少兩項 （1） 發熱或頭痛 （2） 顱高壓癥狀 （3） 腦膜刺激征 并且還需要具備以下之一 （1） CSF中白細胞增高、蛋白增高、糖降低（三項均具備 ） （2） CSF革蘭染色查見細菌 （3） 血培養陽性或者血中找到病原體（排除皮膚污染菌 ） 且生病的 DM ISH惟或 TcQ 早4倍升高 - y 練習久 患者腹腔手術后第3

10、天，在換藥時發現縫線處發紅 、月中，疼痛不明顯，但發現切口處有較多稍渾濁無 色液體流出，有臭味。無發熱。 SSI? 表淺切口感染？ 丿 練習2 患者手術后第5天，發現傷口發紅、月中，有觸痛， 切口處有較多黃色渾濁液體流出，臭味不明顯。無 変熱。 SSI? 表淺切口感染？ 練習3 患者胸部手術后第3天，發現傷口發紅，觸痛不明 顯，切口處有較多黃色清亮無味液體流出，患者無 發熱。主管醫師取分泌物送培養，3天后結果回示 表皮葡萄球菌生長。 SSI? 表淺切口感染?練習4 丿 患者7月15日在某醫院行肝葉切除術，無植入物，9 月1日門診隨訪時外科醫師門診病歷記錄有在查體 時發現切口愈合不佳，有膿性分泌

11、物。 SSI? 表淺切口感染? 練習5 患者腹腔手術后第3天，發現傷口紅、腫、熱、痛 ,切口處有少許無色無味液體流出，患者無發熱 o主管醫師取分泌物送培養，3天后結果回示培養 陰性。 SSI? 表淺切口感染? 練習6 患者女,49歲，因“腹痛腹脹1+月，便血22天”于 2012年2月28日入院，診斷為升結腸癌。于3月6日 在全麻下行”右半結腸癌切除術”，術后轉入SICU,術 后生命體征平穩，切口清潔無滲出,術后第6天，患者 訴切口輕度疼痛,有大量黃色清亮液體滲出。無發 執 八、 SSI? 表淺切口感染? 練習&繼續 該患者予以撤除縫線，打開傷口換藥，取分泌物 送微生物培養，結果為皮膚正

12、常菌群。3月16日， 打開的傷口滲出液中有膿性成分，局部有壓痛， 取分泌物送微生物培養，結果為米勒鏈球菌。患者 無發熱 SSI? 表淺切口感染？ 深部切口感染？練習7 丿 患者，男，67歲5月，因”便血3+月”于2012年4月20 日入院，初步診斷為乙狀結腸癌.于牛月25日在全麻 下行”乙狀結腸癌擴大切除術、結直腸吻合術”，手 術發現:腹腔內少量淡黃色腹水（III類切口），術中 出血V50ml,無腹痛腹脹，體溫正常，傷口無滲 出，5月1日體溫39 C,腹部切口引流出膿性惡臭 分泌物約5ml。除切口處，全腹無壓痛和反跳痛。 5月1日血細胞分析： 白細胞14.08*10 A9/L,中性粒 細胞89

13、.1%. SSI? 深部切口感染? _ 練習8 患者，女，33歲，因”雙下肢麻木2+月，加重伴疼痛， 行走困難20+天”入院入院診斷為：1.胸27椎管內占位2. 背部皮膚海綿狀血管瘤于7月25日在全麻下行”胸椎 板切除減壓，胸2-7脊神經減壓術”.術后生命體征平穩 ，背部切開敷料干燥無滲出，7月31日下午開始體溫升 高， 最高39.4 C,伴頭痛， 無寒戰， 無噴射性嘔吐， 稍有咳嗽， 無咳痰， 予以”柴胡+安痛定”行退燒及鎮痛 治療，行急診頭顱CT （未發現異常），腰椎穿刺，查 腦脊液常規和生化（有核細胞0,蛋白不高），腦脊液 細菌培養（陰性） SSI? 器官器官/ /腔隙感染腔隙感染? ?

14、練習9 丿 患者，女，38歲，因”左側聽力下降8+年”于2012年5月 29日入院，入院診斷：1.中樞神經系統多發占位;2.左側 橋小腦角區占位于6月1H在全麻下行”左側橋小腦角區 多發占位病變切除術”， 術后轉入SICU,于6月4日轉回 病房， 患者神志清， 有頭暈，惡心不適，無發熱，頭 部敷料干燥，聲嘶，飲水有嗆咳，6月5日、6日仍有頭 暈、惡心感，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。6 月7日，頭暈惡心感好轉，頭部傷口敷料清潔干燥，6 月9日有發熱39 C,咳嗽反射好， 頭暈、 惡心感好轉， 未聞及干濕羅音，左側眼臉閉合不全，頸阻陽性，予 以萬古霉素+特治星抗感染，請感染科會診，未行腦 脊

15、液等檢查，6月13日，無頭暈、惡心感，頸阻陰性， 轉院治療. j SSI?器官器官/ /腔隙感染？腔隙感染？ 丿 練習10 患者，男，39歲，因”反復發熱、腹痛2+年，發熱5天” 于2014年2月8日入院，入院診斷：1.克羅恩腸病2腹腔 膿腫，腸痿？ 3肛痿愈合期4結腸多發息肉.于2月13日 在全麻下行”右半結腸切除術”，術中見腹腔炎性粘連較 重，右下腹膜炎性水腫術后第1天，生命體征平穩， 訴傷口疼痛，未見腹膜炎刺激征，傷口敷料清潔干燥 ,右下腹引流袋引流出黃色清亮液體，2月22日體溫 38.6 C,右上腹壓痛， 臍周及下腹部無壓痛， 無反跳 痛及肌緊張，血培養示48小時無細菌生長.2月23日，體 溫最高39.4 C,全腹輕壓痛，無反跳痛，傷口無明顯 滲血滲液，2月24日送血培養/痰培養/腹水常規/體液 生化/腹水培養 練習10繼續 腹水常規：WBC 720,多核33%,無膿細胞 血培養：陰性 腹水培養：糞腸球菌 痰培養：銅綠假單胞菌 SSI? 器官器官/ /腔隙感染？腔隙感染？ 練習4 患者，男，46歲，因咯血3月，發現肺部包塊10天 于3月1日入院，診斷為肺癌。入院查體：無啰音； CT示右肺厚壁空洞及腫塊，內有分葉，腫塊周圍 局部有滲出影。3月4日行右肺切除術。3月7日咳嗽