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文檔簡介

1、65歲及以上老年人免費健康體檢知情同意書（存根）敬愛的老年朋友：為進一步落實衛健委國家基本公共衛生服務規范，我院決定于月日 至月日為全鄉鎮65歲及以上老年朋友免費做一次健康檢查。通過體檢達到 疾病早發現、早預防、早診斷、早治療的目的，這體現了黨和政府對人民群眾的關心 和愛護，也是我們了解自己健康狀況，提高自我保健水平的一次難得的機會。1、本人或家屬（監護人）簽字同意體檢：聯系電話：2、本人由于目前（病情不穩定、走失、外出務工、拒絕體檢、其他）等原因不能參加本年度體檢，本人或家屬（監護人）簽字：聯系電話：3、通知人簽字：*市總醫院分院年 月 日存根聯65歲及以上老年人免費健康體檢知情同意書*市總

2、醫院分院溫馨提示您：1、體檢對象：全鄉鎮范圍內65歲以上常住老年人，對已簽約者提供優先服務。2、體檢時間：2019年月0,體檢地點： 3、體檢項目：血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總 膽紅素）、腎功能（血清肌肝和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖、B超檢測。4、體檢費用：分院全部承擔，您不必支付任何費用。5、凡接受健康檢查的人群，必須有成年家人陪同前往，以免途中發生意外。6、為了保證您體檢項目的準確性，請空腹檢查，有低血糖反應史者請提前告知。7、體檢過程中，您可以咨詢與您健康相關的知識，醫務人員有義務進行解答。8、為保證體檢工作的順利進行，我們需要您按照鄉村醫生通知的時間帶上身份 證或戶口本前往體檢，并請你遵守工作制度。我們會盡快將體檢結果反饋給您并為您 提供免費的健康指導服務。9、如果您在體檢時發現體檢單位利用本次體檢進行額外收取收費或推銷產品，請你及時投訴和舉報。（咨詢、投訴、舉報電話：）*衛生院老慢病免費體檢預約單（血壓）姓名：性別： 年齡：現住址：電話號碼：身份證號碼：聯系人： 電話號碼：高血壓?。?糖尿?。?老年人： 重精： 建檔立卡戶：服藥情況：體檢項目：血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血脂、血糖、 心電圖、B超及常規體檢請帶

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