1、循證醫學作業一例待行二尖瓣置換術患者的循證治療D6C13 李嘉榮 148212201病例背景：患者女性，45歲。主訴：呼吸困難1月，加重1周，痰中帶血2天。現病史：1月前，患者做家務后出現呼吸困難，休息后可緩解，無喘息喘鳴、咳嗽咯血、胸悶胸痛，當時未予處理，此后上述癥狀持續并加重，1周前咳嗽較頻繁，為嗆咳，單聲，咳白色粘液痰，快步行走及上樓梯時出現呼吸困難，無夜間陣發性呼吸困難，2天前無誘因下咳出粉紅色痰，無發熱、無惡心、嘔吐，無腹痛腹脹，無肛周疼痛。于當地醫院就診，查 胸片示“肺水腫”，患者為求進一步診治，于今日到我院急診就診，查心臟彩超示“二尖瓣 狹窄并關閉不全”，收入我科。患者自起病以來

2、，大小便正常，飲食可，精神可，睡眠可， 體重無明顯減輕。體格檢查：體溫：37.2 C；脈搏：95次/分；呼吸：22次/分；血壓：128/72mmHg。一 般情況尚好，自動體位。 皮膚鞏膜無明顯黃染，肺部聽診雙下肺廣泛濕羅音，心臟聽診心尖 處聞及收縮期吹風樣雜音舒張期隆隆樣雜音，向左腋下左肩胛處傳導。腹部平坦，腹無壓痛、反跳痛（-）,肝脾肋下未觸及，未及腹部腫塊。雙側下肢無水腫，神經系統體征（一）。肛門及外生殖器未查。入院后檢查：心臟多普勒超聲示：LAS:42mm LVD:42mm RVD:20mm RAS:29mm IVSD:10mm LVPWD:10mm AO:29PA:25 TV返流）:3

3、.0m/s MV（返流）:3.5m/sEF:70%B:左房增大，余房室比例正常，二尖瓣瓣環增厚回聲增強，二尖瓣三尖瓣關閉裂隙。肺動脈內徑增寬。CDFI:收縮期二、三尖瓣瓣上呈以藍色為主五彩鑲嵌的返流束。根據連續多普勒三尖瓣 返流壓差估測肺動脈壓約 46mmHg。一、提出臨床問題患者先內科治療緩解肺水腫，后需經外科治療根治，現認為該患者需行二尖瓣置換術，在不考慮經濟條件情況下，可以選擇機械瓣膜或生物瓣膜。兩者差異是：機械瓣膜使用時間長， 而且不易勞損，短期再次手術機會小，20年后可能需要更換，但需終身服用華法林；生物瓣膜術后不需抗凝，視個體差異可能終身無需再次手術，或者因排斥會在短期內出現鈣化需

4、要再次手術。因此我們提出問題如下P 二尖瓣功能不全患者，J待行瓣膜置換術，c應該選擇機械瓣與生物瓣中的哪一種，來提高患者術后生存率和減少并發癥？二、證據檢索1. 證據來源：PUBMED和 Cochrane 圖書館2. 檢索詞和檢索策略：(1)檢索詞：二尖瓣置換術mitral valve replacement、機械瓣mechanical、生物瓣bioprosthesis (2)檢索詞組合：(mitral valve replaceme nt) AND mecha nical) AND Bioprosthesis)3. 檢索結果Cochrane library : 10 篇 Clinical T

5、railPubMed Clinical Queries : 8 篇 Clinical Trail、4 篇 systematic reviewPubMed : 1 篇 meta 分析總數:23相同標題的文章數目:7無法查找全文:5根據題目和摘要排除的文章數目:5最終納入分析評價的全文文獻總數:65 篇 Clinical Trail1. Comparis on of outcome after valve replaceme nt with a bioprosthesis versus a mecha ni cal prosthesis: in itial 5 year results of a

6、ran domized trial.Hammermeister KE , He nderson WG , Burchfiel CM , Sethi GK , Souchek J , Oprian C , Can tor AB , Folla nd E , Khuri S and Rahimtoola SJournal of the American College of Cardiology, 1987, 10(4), 7192. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic

7、 valve : final report of the Vetera ns Affairs ran domized trial.Hammermeister K , Sethi GK , He nderson WG , Grover FL , Oprian C and Rahimtoola SHJournal of the American College of Cardiology, 2000, 36(4), 11523. A comparison of outcomes in men 11 years after heart-valve replacement with a mecha n

8、ical valve or bioprosthesis . Vetera ns Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease.Hammermeister KE , Sethi GK , He nderson WG , Oprian C , Kim T and Rahimtoola SNew En gla nd journal of medici ne, 1993, 328(18), 12894. Twelve-year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with po

9、rcine bioprostheses.Bloomfield P , Wheatley DJ , Prescott RJ and Miller HCNew En gla nd journal of medici ne, 1991,324(9), 5735. Twenty year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcinebioprostheses.Oxen ham H , Bloomfield P , Wheatley DJ , Lee RJ , Cu nnin gham J , Prescott RJ a

10、nd Miller HCHeart (British Cardiac Society), 2003, 89(7), 715 1篇Meta分析1. Heart valve prosthesis selecti on in patie nts with en d-stage renal disease requiri ng dialysis:a systematic review and meta-a nalysis.Cha n V, Che n L, Mesa na L, Mesa na TG, Ruel M.Heart. 2011 Dec;97(24):2033-7. doi: 10.1136

11、/heartjnl-2011-300727. Epub 2011 Oct 11.Review.PMID: 21990382 PubMed - indexed for MEDLINE三、評價證據納入證據的作者年代納入證 據總例 數試驗方法評疋機械瓣：生物瓣主動脈瓣:二尖 瓣:雙瓣置換隨訪 時間觀察指標E.HAMMERMEIS987TER etc575C: A級，J-4/6級，無失 訪，意向性 分析286:289394:181:05年死亡年限 、瓣膜相 關并發癥Peter etc1991533C: A級，J-4/6級，無失 訪，意向性 分析267:266211:261:6112年死亡年限 、瓣膜相

12、 關并發癥Karl etc1993575C: A級，J-4/6級，無失 訪，意向性 分析286:289394:181:011年死亡年限 、瓣膜相 關并發癥Karl etc2000575C: A級，J-4/6級，無失 訪，意向性 分析286:289394:181:015年死亡年限 、瓣膜相 關并發癥H.Oxe nham etc2003533C: A級，J-4/6級，無失 訪，意向性 分析267:266211:261:6120年死亡年限 、瓣膜相 關并發癥Cha n V.20116350C:A級，回顧 性5253:10971984:3741:59830日到7.07年死亡年限 、瓣膜相 關并發癥其中

13、的文獻包括有 Clinical Trial, Meta-Analysis, Systematic Review 等，EBM 證據等級在level 1, Evidenee Pyramid新九級標準在I、II級。運用Jaded評分標準評價內部真實性，RCT試驗均為4分（總分6分）。根據所要解決的臨床問題：二尖瓣功能不全患者，待行瓣膜置換術，應該選擇機械瓣與 生物瓣中的哪一種，來提高患者術后生存率和減少并發癥？在瓣膜置換術方面，以上報告均比較了機械瓣與生物瓣的手術效果，并發癥及遠期隨訪結果。表明兩者在二尖瓣疾病根治性及手術安全性上無顯著性差異，生物瓣膜在減少瓣膜相關性并發癥等方面有更多的優勢，而機械

14、瓣膜因為施行手術年齡較小在存活時間方面有優勢 偏倚。選取其中 Meta 分析研究需要行瓣膜置換術的患者的瓣膜材料選擇作仔細說明。 方法：檢索 1990 年至今的關于機械瓣和生物瓣置換的研究。 評價結果：生存時間長短和瓣膜相關并發癥。結果：1997 年到 2010 期間有 12 項研究 6350 例手術，其中 1098 例行生物瓣置換， 5252 例行機械瓣置換， 9 項研究被使用到 meta 分析中。無證據顯示存在發表偏倚，盡管12 項研究中 11 項包括了二尖瓣和多瓣膜置換術的，但主動脈瓣膜是這些研究中最常見的，占到了 4339/6350。在瓣膜種類方面沒有觀察到存活方面的差別： 生物瓣膜對機械瓣膜風險比為 1.3， 95%可信區間 1.0-1.9。然而， 與機械瓣膜相比， 生物瓣膜有著更少機會出現瓣膜相關并發癥： 比值比 0.4， 95%可信區間 0.2-0.7。四、實施決策綜上所述， 兩種材料對于二尖瓣置換術的存活時間方面影響是相當的， 沒有顯著的差異， 出于生物瓣膜有較低瓣膜相關并發癥發生可能， 應當建議患者考慮使用生物瓣膜進行置換手 術。但是當前國內共識對于 65 歲以