1、一、 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1. 定義: 是指認(rèn)為病人的血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡，污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取預(yù)防措施。2. 基本特點(diǎn)：根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預(yù)防醫(yī)院感染成功而有效的措施 1 隔離對(duì)象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離。 2 防護(hù)：實(shí)施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播。 3 隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點(diǎn)是洗手和洗手的時(shí)機(jī)。二、 隔離技術(shù)規(guī)范：（1）.接觸隔離（藍(lán)色）：1.患者隔離：限制患者活動(dòng)范圍，減少轉(zhuǎn)運(yùn)，如需轉(zhuǎn)運(yùn)，須做好對(duì)其他病人及環(huán)境

2、、醫(yī)務(wù)人員的污染。2.醫(yī)護(hù)人員防護(hù)：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，手上有傷口時(shí)，應(yīng)戴雙層手套，進(jìn)入隔離病房，應(yīng)穿隔離衣，定期更換，接觸甲類(lèi)傳染病人，應(yīng)穿防護(hù)服。（2）。飛沫隔離（粉色）1.患者隔離：按照接觸隔離原則，建好轉(zhuǎn)運(yùn)，病情允許時(shí)，給患者戴外科口罩，加強(qiáng)通風(fēng)及室內(nèi)消毒。2醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：按區(qū)域穿戴相應(yīng)防護(hù)用品，與患者1米內(nèi)接觸時(shí)，應(yīng)帶帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩，進(jìn)行可能?chē)姙R操作時(shí)，戴防護(hù)面罩和護(hù)目鏡，穿防護(hù)服。（3）?？諝飧綦x（黃色）：1.患者隔離：應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件收治呼吸道傳染病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，注意醫(yī)務(wù)人員及轉(zhuǎn)運(yùn)途中防護(hù)，病情允許時(shí)，給患者戴外科口罩，加強(qiáng)通風(fēng)及室內(nèi)消毒。進(jìn)入確診及疑似患者房間時(shí)，應(yīng)帶防護(hù)面罩及護(hù)

3、目鏡，穿防護(hù)服。三、職業(yè)暴露處置流程（1）用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜；   （2）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓；   （3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75% 酒精或者 0.5% 碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈 （4）24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科（HIV感染應(yīng)4小時(shí)內(nèi)上報(bào)）四、六步洗手法醫(yī)務(wù)人員洗手方法 A1 在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。 A2 取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。 A3 認(rèn)

4、真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為： A31掌手相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。 A32 手心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。 A33 掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。 A34 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。 A35 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。 A36 將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。 A4 在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。五、手衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范：（1）.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等行政規(guī)章制度。（2）.全員醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須人站按照“六步洗手法”清潔洗手：1.直接接觸病

5、人前后，接觸不同病人之間，從同一病人的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后2.接觸病人粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后3.穿脫隔離衣前后，摘手套后4.進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品前、處理污染物品后。5.當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后 （3）.醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等。洗干凈的收不得佩戴飾品。 （4）.醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時(shí)，必須保證肥皂干燥清潔，禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。 （5）.醫(yī)護(hù)人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干型消毒劑消毒來(lái)代替洗手。 （

6、6）.醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)必須進(jìn)行消毒： 1.檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；2.出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)前后；3.接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物及被傳染性致病微生物污染物后；4.雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物后；5.需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。（7）、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查治療護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。（8）、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。六、院感職責(zé)（

7、1）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。（3）、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)院感病例做到及時(shí)正確的報(bào)告、處置、隔離工作。（4）、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)查找感染源、感染途徑，感染因素，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。（5）、做好臨床院感病例、傳染病例的隔離處置與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作。（6）、參加預(yù)防及控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。（7）、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、監(jiān)測(cè)等院感各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范。（8）、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物

8、管理規(guī)定。（9）、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的各項(xiàng)規(guī)定，避免執(zhí)業(yè)傷害的發(fā)生。（10）、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。七、院感聚集、爆發(fā)、流行的監(jiān)測(cè)、控制的應(yīng)急預(yù)案和報(bào)告程序：（1）出現(xiàn)院感流行趨勢(shì)時(shí)，發(fā)生科室應(yīng)立即報(bào)告院感科，院感科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門(mén)。（2）院感科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，其步驟為：證實(shí)流行或暴發(fā)-查找感染源查找引起感染的因素制定和組織落實(shí)有效的控制措施-分析調(diào)查資料寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告（3）主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助院感科進(jìn)行流調(diào)和控制工作。（4）當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生院感流行或爆發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類(lèi)潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取控制措施。（5）確診為傳染病

9、的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。八、多重耐藥菌的控制措施：（1）定義：其定義為一種微生物對(duì)三類(lèi)（比如氨基糖苷類(lèi)、紅霉素、B內(nèi)酰胺類(lèi)）或三類(lèi)以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類(lèi)三種。常見(jiàn)的有：MRSA、VRE（耐萬(wàn)古腸球）、ESBLs（產(chǎn)超光譜B內(nèi)酰胺酶）、CRE（耐碳青霉烯腸桿菌）、CR-AB（耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌）、MDR/PDRPA（多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞）（2）預(yù)防與控制措施：1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生2.嚴(yán)格實(shí)施隔離措施：盡量選擇單間隔離，同類(lèi)多重耐藥感染病人可集中收治，沒(méi)有隔離條件的應(yīng)進(jìn)行床旁隔離。/與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用，并及時(shí)消毒。/對(duì)多重耐藥病人的

10、診療護(hù)理應(yīng)安排在最后3.遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程4.加強(qiáng)清潔和消毒工作。九、醫(yī)療廢物的分類(lèi)：感染性、病理性、藥物性、化學(xué)性、損傷性十、住院醫(yī)師崗位職責(zé)：（1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。低年資住院醫(yī)師實(shí)行住院二十四小時(shí)負(fù)責(zé)制。并擔(dān)任住院、門(mén)診、急診的值班工作。（2）、負(fù)責(zé)對(duì)病員檢查、診斷、治療，開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑及檢查執(zhí)行情況等工作。（3）、按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范完成病歷書(shū)寫(xiě)檢查和修改實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員的病案小結(jié)。（4）、主動(dòng)向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷及治療上的困難以及病員病情的變化，提出需轉(zhuǎn)科或出院的意見(jiàn)。（5）、住院醫(yī)師對(duì)所管病

11、員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前作好交班工作。對(duì)需觀察的重癥病員，在交班本上注明“病重”或“病危”字樣，有詳細(xì)的記錄，并進(jìn)行床旁交班。（6）、參加科內(nèi)查房，作好查房記錄。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅?、主治醫(yī)師查房巡診時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員病情和診療意見(jiàn)，請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)應(yīng)陪同診視。（7）、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（8）、認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，作好病員的思想工作。（9）、在門(mén)診或急診科工作時(shí)，應(yīng)按門(mén)診、急診科工

12、作制度進(jìn)行工作。九、【醫(yī)療核心制度】（節(jié)選）首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需追蹤的結(jié)果交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診（啟動(dòng)聯(lián)合門(mén)診程序）或報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。危重

13、癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有啟動(dòng)聯(lián)合門(mén)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán).六、對(duì)暫時(shí)無(wú)費(fèi)用的急救病人，應(yīng)先搶救，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。三級(jí)醫(yī)師查房制度1.副主任醫(yī)師查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。2. 對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院1小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)，副主任醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者.3. 做好準(zhǔn)備：選好病人，做到三看(看病人、看病歷、看文獻(xiàn))。4、認(rèn)真組織：遵守三項(xiàng)程序(病

14、歷報(bào)告、詢問(wèn)檢查病人、討論)，達(dá)到三個(gè)目的(解決診斷和治療問(wèn)題、檢查治療及護(hù)理工作質(zhì)量、結(jié)合病例進(jìn)行教學(xué))。5、體現(xiàn)一高(查房質(zhì)量高)，三嚴(yán)(嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度)，四細(xì)(詢問(wèn)細(xì)、檢查細(xì)、分析細(xì)、處理細(xì))。危重患者搶救制度一、搶救設(shè)備完好率達(dá)100%，搶救藥品定人保管，定位放置，定量貯存，用后及時(shí)補(bǔ)充。二、搶救物品不予外借，以保證應(yīng)急使用。三、各科搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮。對(duì)重大搶救須根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)。四、突發(fā)衛(wèi)生事件：應(yīng)立即組織搶救并報(bào)告醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)，成立搶救領(lǐng)導(dǎo)小組。五、工傷搶救：均應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，特重大工傷可直接報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，成立搶

15、救領(lǐng)導(dǎo)小組，各科醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕工傷救治。病歷管理制度五、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后方可查閱，借閱時(shí)間不得超過(guò)三天，不得泄露患者隱私。六、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。住院病歷保管30年。八、病案室為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，嚴(yán)格按我院病歷復(fù)印或復(fù)制制度執(zhí)行.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目(即通過(guò)新手段取得的新成果)，在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段。二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級(jí)分為國(guó)家級(jí)、省

16、級(jí)、院級(jí)。1、國(guó)家級(jí)具有國(guó)際先進(jìn)水平的新成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。2、省級(jí)具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。3、院級(jí)具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件1、應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。2、應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序1、申報(bào)者應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫(xiě)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書(shū)，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。2、醫(yī)務(wù)科對(duì)

17、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書(shū)進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)審核評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批。五、可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來(lái)源，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開(kāi)展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果與效益等。 六、監(jiān)察措施1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷(xiāo)項(xiàng)目需經(jīng)技術(shù)委員會(huì)審核同意，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。2、醫(yī)務(wù)科每半年對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目例行檢查一次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書(shū)面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況。3、對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向技術(shù)委員會(huì)詳細(xì)說(shuō)明原因。技術(shù)委員會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見(jiàn)。4、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染定義是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。一、下列情況屬于醫(yī)院感染1無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2本次感染直