1、會計學1醫生培訓講稿血管性癡呆的診斷和治療醫生培訓講稿血管性癡呆的診斷和治療癡呆癡呆(Dementia)是一種以認知功能缺損為核心癥狀是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性臨床綜合征，其認知損害的程度足以影響的獲得性臨床綜合征，其認知損害的程度足以影響日常生活、社交或職業功能或與個人以前相比有顯日常生活、社交或職業功能或與個人以前相比有顯著下降。著下降。Erkinjuntti et al. 1997.American Psychiatric Association. 1994.什么是癡呆？什么是癡呆？1 概述概述 單純皰疹性腦炎單純皰疹性腦炎酒精中毒酒精中毒維生素維生素B12缺乏缺乏腦膜炎腦膜

2、炎/腦炎腦炎重金屬中毒重金屬中毒葉酸缺乏葉酸缺乏神經梅毒神經梅毒有機溶液中有機溶液中毒毒甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下癡呆的原因癡呆的原因血管性癡呆血管性癡呆人民衛生出版社人民衛生出版社2003；PP592005年阿爾茨海默病國際發表著名的年阿爾茨海默病國際發表著名的 “德爾非共識研究報告德爾非共識研究報告”65歲及以上人群中不同癡呆比例歲及以上人群中不同癡呆比例300% ratio100% ratio發達國家和發展中國家癡呆人數比例發達國家和發展中國家癡呆人數比例今天全球有今天全球有2430萬人患癡呆，每年新增癡呆病例萬人患癡呆，每年新增癡呆病例460萬，平均每萬，平均每7秒鐘新秒鐘新增增1個

3、病例。患病人數每個病例。患病人數每20年增加年增加1倍，到倍，到2040年，將達到年，將達到8110萬。其中萬。其中60%的癡呆患者生活在發展中國家，到的癡呆患者生活在發展中國家，到2040年將增加到年將增加到70%。 Tian J. Cambridge Handbook on Age and Ageing , 2005; Zhang ZX et al., Arch Neurol. 2005.到到2006年，我國年，我國65歲及以上老年人口已達歲及以上老年人口已達1.34億。按億。按7.8%患病率估計，我國癡呆人數患病率估計，我國癡呆人數已已800萬。萬。我國癡呆患病率將以我國癡呆患病率將以3

4、36%比例增比例增長，到本世紀中葉，我國老年人口將增加到長，到本世紀中葉，我國老年人口將增加到4億，癡呆患者也將超過億，癡呆患者也將超過2000萬萬。血管性癡呆血管性癡呆(Vascular dementia, VaD)：凡與血管性：凡與血管性因素有關的癡呆，統稱為血管性癡呆，即由于腦血管因素有關的癡呆，統稱為血管性癡呆，即由于腦血管疾病和心血管病變的原因，因缺血性腦組織缺氧和出疾病和心血管病變的原因，因缺血性腦組織缺氧和出血性腦損害所導致的認知喪失較個人以前有顯著性下血性腦損害所導致的認知喪失較個人以前有顯著性下降，足以影響日常生活或工作能力。降，足以影響日常生活或工作能力。 什么是血管性癡呆

5、？什么是血管性癡呆？血管性癡呆血管性癡呆人民衛生出版社人民衛生出版社2003；PP59卒中后血管性癡呆卒中后血管性癡呆 25%-41% 卒中存活者3個月內發生血管性癡呆心源性血管性癡呆心源性血管性癡呆 40%接受冠狀動脈旁路移植術(CABG)的患者5年后有血管性認知損害 26% 住院和接受治療的充血性心力衰竭 (CHF) 有血管性認知損害 2 危險因素危險因素 人數百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 20044 Died4 Died18 Lost18 Lost5 Di

6、ed5 Died5 Lost5 Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有卒中后一年仍有68.7%68.7%的患者存在的患者存在認知障礙認知障礙76%有卒中史有卒中史57%有卒中史有卒中史VaDVaDCINDCIND無卒中史無卒中史有卒中史有卒中史Neurology. 2000; 54(2): 447-448.JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817 癡呆癡呆 (OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0)JAMANun研究研究Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80; 中國全科醫學中國全科醫學. 2001: 4(3):

7、185-186Neurology國內研究國內研究TIA患者智能障礙的發生率為患者智能障礙的發生率為23%TIA患者記憶障礙的發生率為患者記憶障礙的發生率為54%n腦梗塞腦梗塞n腦出血腦出血n腔隙狀態腔隙狀態n腦動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化3 3 病理特征病理特征卒中卒中缺血缺血缺氧缺氧興奮性神經毒作用興奮性神經毒作用氧自由基氧自由基損傷損傷細胞凋亡細胞凋亡卒中患者認知功能的下降卒中患者認知功能的下降與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關系密切與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關系密切4發病機理大血管疾病大血管疾病關鍵部位的皮層梗塞關鍵部位的皮層梗塞額葉額葉角回角回失語、失用失語、失用 去抑制、淡漠去抑

8、制、淡漠記憶減退記憶減退結構能力減退結構能力減退皮質型癡呆頂葉頂葉失讀、失寫失讀、失寫海馬、前腦底部海馬、前腦底部小血管疾病小血管疾病關鍵部位的皮質下梗塞關鍵部位的皮質下梗塞破壞破壞特異性的額葉皮質下通路或者丘腦與皮質間的非特異性聯系特異性的額葉皮質下通路或者丘腦與皮質間的非特異性聯系 丘腦丘腦, 尾狀核尾狀核, 內囊內囊人格改變人格改變注意力減退注意力減退淡漠淡漠執行功能障礙執行功能障礙皮質下癡呆皮質下癡呆癡呆的診斷方法癡呆的診斷方法1 診斷癡呆診斷癡呆3 鑒別原因鑒別原因 神經精神系統檢查神經精神系統檢查 基本的實驗室檢查基本的實驗室檢查 神經影像學檢神經影像學檢查查 神經心理學檢神經心理

9、學檢查查 病史與臨床表現病史與臨床表現2 確認程度確認程度4 亞型分類亞型分類5 診斷急性期，階梯樣加重 有卒中史，癥狀突然出現，階梯樣加重無卒中史，癥狀隱襲起病，逐漸進展皮質性皮質性皮質下皮質下血管性癡呆血管性癡呆 病史與臨床表現病史與臨床表現臨床癥狀臨床癥狀(ABC)執行功能執行功能不能計劃、組織和 排列復雜的事務記憶和認知能力減退早期尿頻尿急或失禁行為改變行為改變情緒不穩易怒、抑郁情感淡漠步態障礙步態障礙搖擺、跌倒方向不定精神運動表現損害記憶和認知損害記憶和認知損害 記憶喪失并非總是顯著的特征記憶喪失并非總是顯著的特征 認知損害是斑片狀的認知損害是斑片狀的執行功能障礙執行功能障礙 執行功

10、能障礙是顯著的特征執行功能障礙是顯著的特征 執行功能障礙與降低的日常生活執行功能障礙與降低的日常生活能力有關能力有關, 如處理財務、使用電話如處理財務、使用電話、下棋、下棋 常有神經功能缺損體征常無神經功能缺損體征 神經精神系統檢神經精神系統檢查查皮質性皮質性皮質下皮質下血管性癡呆血管性癡呆 神經影像學檢查神經影像學檢查皮質性皮質性皮質下皮質下血管性癡呆血管性癡呆篩選病例篩選病例判定程度判定程度 神經心理學檢查神經心理學檢查除外病例除外病例Cornell癡呆中的抑郁癥量表=8 分抑郁性假性癡呆與癡呆的鑒別抑郁性假性癡呆與癡呆的鑒別 6 鑒別診斷譫妄與癡呆的鑒別譫妄與癡呆的鑒別簡易精神狀態檢查簡

11、易精神狀態檢查(MMSE)2626評估抑郁評估抑郁: HAMD12/17項項 或或DSM-IV診斷標準診斷標準評估MCI：延遲故事回憶16陽性的治療抑郁；3到6個月后再測評MMSE 12/8項正常,或海馬/內側顳葉/廣泛皮層萎縮記憶減退記憶減退 執行障礙執行障礙陰性陰性陽性MMSE和認知正常MCI診斷確立CDR=0.5HIS7ADL16/14項項控制血管性危險因素治療血管性危險因素減低腦血管事件的危險 1穩定腦血管病治療血管性危險因素治療腦血管病減低血管性癡呆的危險2治療血管性癡呆治療血管性癡呆延緩血管性癡呆進展和改善生活質量治療繼發性抑郁和行為問題3治療策略治療策略7 治療人口學因素人口學因

12、素年齡、性別、家族史等年齡、性別、家族史等遺傳學因素遺傳學因素載脂蛋白載脂蛋白E 4、早老素、早老素1、早老素、早老素2、tau蛋白、蛋白、淀粉樣肽前體及淀粉樣肽前體及Notch3基基因等因等可干預因素可干預因素不可干預因素不可干預因素生活習慣生活習慣吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會退縮等吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會退縮等個人史個人史教育水平低下、頭部創傷、精神疾病等教育水平低下、頭部創傷、精神疾病等血管性危險因素血管性危險因素動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化腦卒中腦卒中高血壓高血壓冠心病冠心病血脂異常血脂異常糖尿病糖尿病膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑: 多奈哌齊多奈哌齊(Donepezil-ChE

13、I) 510mg /d 加蘭他敏加蘭他敏(Galantamine-ChEI) 1545mg/d 利伐斯的明利伐斯的明(Rivastigmine-ChEI)612mg/d 石杉堿甲石杉堿甲(Huperzine A)0.40.6mg/d谷氨酸受體拮抗劑谷氨酸受體拮抗劑:美金剛美金剛(Memantine) 1020mg/d抗氧化劑抗氧化劑: 司來吉蘭司來吉蘭(Selegiline HCI)510mg/d腦代謝賦活劑：腦代謝賦活劑： 尼麥角林尼麥角林(Nicergoline) 3060mg/d 吡啦西坦吡啦西坦(Piracetam) 12004800mg/d鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： 尼膜地平尼膜地平(Ni

14、modipine) 90120mg/d抗缺氧類：抗缺氧類： 都可喜都可喜( Duxil)12片片/d中中 藥：藥： 天智顆粒（仲景牌）天智顆粒（仲景牌）23袋袋/d 具有循證醫學證據具有循證醫學證據 臨床常用藥物臨床常用藥物（暫無充分循證醫學支持）（暫無充分循證醫學支持） 麥角堿類麥角堿類 抗氧化劑抗氧化劑 雌激素替代療法雌激素替代療法 多奈哌齊 卡巴拉汀 加蘭他敏 美金剛 尼莫地平尼莫地平 他汀類藥物他汀類藥物 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 中藥如天智顆粒中藥如天智顆粒 多奈哌齊治療多奈哌齊治療VaD患者患者 IADL積分積分多奈哌齊治療多奈哌齊治療VaD患者患者 ADAS-cog積分積分LOC

15、F 分析分析*惡化惡化1920212223240481216202428周周平均平均 ADAS-cog 評分評分安慰劑安慰劑美金剛美金剛 (20 mg/天天) *p=0.01在在28周美金剛組周美金剛組ADAS-Cog評分和安慰劑評分和安慰劑組相比平均相差組相比平均相差2分分2425262728290481216202428周周平均平均ADAS-Cog評分評分 *惡化惡化*p=0.0005在在28周美金剛組周美金剛組ADAS-Cog評分和評分和安慰劑組相比平均相差安慰劑組相比平均相差1.75分分M300M500尼莫地平延緩認知功能下降尼莫地平延緩認知功能下降44%44%*MMSE評分惡化至少評

16、分惡化至少3分的患者（分的患者（%）P0.01尼莫地平延緩總體衰退評分下降尼莫地平延緩總體衰退評分下降46%46%GDS下降患者所占的百分率（下降患者所占的百分率（%）*P0.01批準文號批準文號: 主要成分主要成分: 功能主治功能主治: 用法用量：用法用量：禁禁 忌：忌：不良反應：不良反應：有效期限：有效期限：天智顆粒對血管性癡呆大鼠行為學及腦內AchE、ChAT活性的影響Effect of Tianzhi Particle on Ethology, and Intracerebral AchE and ChAT Activity in Rat with Vascular Dementia2

17、006年02期張博愛 , 高林 , 陳烈冉 , 李文濤 , 劉艷茹 , 賈延劼 , 吳衛平 目的觀察天智顆粒對血管性癡呆大鼠行為學習記憶能力和乙酰膽堿代謝酶活性的影響,從而探討天智顆粒改善記憶的機制.方法采用雙側頸總動脈結扎法建立血管性癡呆模型,治療組用天智顆粒(5 g/kg)灌胃,模型組和假手術組用同體積的蒸餾水代替灌胃,1次/天,對照組未做任何處理.30 d后,采用三等分Y型電迷宮和比色法分別測定皮質、海馬區乙酰膽堿脂酶(AchE)活性和基底前腦區膽堿乙酰轉移酶(ChaT)活性.觀察、比較各組大鼠行為學和乙酰膽堿代謝酶的變化規律和差異.結果治療30d后,治療組與模型組相比,學習記憶能力和基

18、底前腦ChaT活性明顯提高(P0.05),但皮質和海馬區AchE活性變化無統計學意義.結論天智顆粒能明顯促進血管性癡呆大鼠學習記憶能力和基底前腦區ChAT活性,其藥理機制可能和改變乙酰膽堿代謝酶活性有關. III期臨床試驗期臨床試驗2 2例在服藥后出現輕度腹痛、腹瀉例在服藥后出現輕度腹痛、腹瀉；1 1例服藥例服藥1 1月，出現惡心心慌，月，出現惡心心慌，以上以上3 3例均繼續完成治療例均繼續完成治療II期臨床試驗期臨床試驗天智受試者血、尿、便常規及肝天智受試者血、尿、便常規及肝、腎、心電圖、基本體征的檢測、腎、心電圖、基本體征的檢測未發現正常轉為異常或異常加重未發現正常轉為異常或異常加重與試驗

19、藥物明顯相關者與試驗藥物明顯相關者動物試驗結果動物試驗結果人體試驗結果人體試驗結果長期毒性試驗長期毒性試驗對血液常規，血液生化，ECG及各器官組織沒有顯著影響急性毒性試驗急性毒性試驗最大耐受量大于212g生藥/kg未查出半數致死量未查出半數致死量大劑量對動物體重生長有抑制結論結論本藥的安全性良好本藥的安全性良好l 試驗時間試驗時間：1999.10-2002.5l 參加醫院：參加醫院：北京中醫藥大學東直門醫院、中國中醫研北京中醫藥大學東直門醫院、中國中醫研究院西苑醫院、上海中醫藥大學曙光醫院、長春中醫學究院西苑醫院、上海中醫藥大學曙光醫院、長春中醫學院附屬醫院、黑龍江中醫藥大學第二附屬醫院、安徽

20、中院附屬醫院、黑龍江中醫藥大學第二附屬醫院、安徽中醫學院第一附屬醫院、天津中醫學院第二附屬醫院醫學院第一附屬醫院、天津中醫學院第二附屬醫院l 試驗設計：試驗設計：多中心、隨機雙盲雙模擬平行對照試驗，多中心、隨機雙盲雙模擬平行對照試驗，3次次/日，治療日，治療14周。周。l 試驗病例：試驗病例：II期完成期完成200例，例，III期完成期完成473例例MMSE量表測試：可明顯改善記憶力，定向力，計算力，語言理解、復述、書寫、閱讀能力及命名能力，總有效率50.41%。Blessed-行為量表測試：可以明顯改善生活能力、日常習慣、個性，總有效率60.98%。 TianzhiControlP0.05P

21、0.05P0.01(MMSE17.893.44納入納入) Tian J, Zhu AH, Gu XH, Shi J, Zhong J, Wang YY. A randomized, double-blind controlled study on the effectiveness of compound of TIANZHI granule elderly with cognitive impairment after stroke in a community, Beijing, China. Circulation 2003; 107: 178 for The 2nd Asia Paci

22、fic Scientific Forum at Honolulu, Hawaii, USA for June 8-10. (ISI Document Delivery No.: 681AU ) 朱愛華,田金洲,鐘劍,等. 天麻促智顆粒治療血管性癡呆的臨床研究.中國中藥雜志2006; 31 (20): 1722-5.杜貴友,陳楷,周文泉,等. 天麻促智顆粒治療老年期血管性癡呆的臨床效果.中國中藥雜志1998;23(11):695-8.*謝謝！2005年阿爾茨海默病國際發表著名的年阿爾茨海默病國際發表著名的 “德爾非共識研究報告德爾非共識研究報告”65歲及以上人群中不同癡呆比例歲及以上人群中不同癡

23、呆比例300% ratio100% ratio發達國家和發展中國家癡呆人數比例發達國家和發展中國家癡呆人數比例今天全球有今天全球有2430萬人患癡呆，每年新增癡呆病例萬人患癡呆，每年新增癡呆病例460萬，平均每萬，平均每7秒鐘新秒鐘新增增1個病例。患病人數每個病例。患病人數每20年增加年增加1倍，到倍，到2040年，將達到年，將達到8110萬。其中萬。其中60%的癡呆患者生活在發展中國家，到的癡呆患者生活在發展中國家，到2040年將增加到年將增加到70%。 Tian J. Cambridge Handbook on Age and Ageing , 2005; Zhang ZX et al.,

24、 Arch Neurol. 2005.到到2006年，我國年，我國65歲及以上老年人口已達歲及以上老年人口已達1.34億。按億。按7.8%患病率估計，我國癡呆人數患病率估計，我國癡呆人數已已800萬。萬。我國癡呆患病率將以我國癡呆患病率將以336%比例增比例增長，到本世紀中葉，我國老年人口將增加到長，到本世紀中葉，我國老年人口將增加到4億，癡呆患者也將超過億，癡呆患者也將超過2000萬萬。人數百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 20044 Died4 Died18 Lost18 Lost5 Died5 Died5 Lost5 Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有卒中后一年仍有68.7%68.7%的患者存在的患者存在認知障礙認知障礙小血管疾病小血管疾病關鍵部位的皮質下梗塞關鍵部位的皮質下梗塞破壞破壞特異性的額葉皮質下通路或者丘腦與皮質間的非特異性聯系特異性的額葉皮質下通路或者丘腦與皮質間的非特異性聯系 丘腦丘腦, 尾狀核尾狀核, 內囊內囊人格改變人格改變注意力減退注意力減退淡漠淡漠執行功能障礙執行功能障礙皮質下癡呆皮質下癡呆人口學因素人口學因素年齡、性別、家