1、精品陳太生：良性陣發性位置性眩暈的定位診斷2014-09-19陳太生眩暈論壇作者 陳太生教授天津市耳鼻喉科研究所天津市第一中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科良性陣發性位置性眩暈(BPPV)是頭部位置變化到某一特定位置時誘發的短暫眩暈，是一種具有自限性的前庭周圍性疾病，常因仰臥位向左右翻身、躺下或坐起、低頭或仰頭等誘發。在眩暈類疾病的疾病譜中，BPPV 是臨床最常見的眩暈癥， 國外文獻 BPPV 占全部眩暈的1742% ，而近年來國內的某些文獻報道更高。在受現代媒體的干擾下，使BPPV 患者的就診具有趨向性，直接影響了BPPV 患病率數據的可靠性，只有多層次、多區域、多中心的統合數據資料才能顯示其真實性。

2、感謝下載載精品BPPV 的三要素異位耳石 - 半規管的內源性擬旋轉刺激因子；頭位變化 - 半規管的內源性擬旋轉刺激的啟動要素；功能存在 - 半規管功能良好或存在， 半規管對耳石位移產生的擬旋轉刺激具有應答能力，呈現出BPPV 的臨床特征，三個要素必須同時具備，否則不產生、或不誘發BPPV 臨床癥狀和體征，即不會產生 BPPV 。因此 BPPV 既是臨床疾病，同時其本質又具有生理屬性。BPPV 臨床診治BPPV 的嵴頂結石癥（cupulolithiasis）和管石癥（ canalithiasis ）的發病機制學說已經獲得共識，基于該學說建立的 BPPV 診斷指南和各種耳石復位方法使大部分患者獲得

3、了較好的臨床診治效果。BPPV 治療的首選方法是耳石復位，而成功復位的首要環節是對責任半規管進行準確定位，主要依據是變位試驗誘發的特征性眼震，包括眼震的方向、強度以及潛伏期和持續時間。 Dix-Hallpike在 1952 年首先對 BPPV 正式命名，并從眼震潛伏期、持續時間、疲勞性、方向類型及其與變位的關系總結了后半規管BPPV 眼震的五大特征。該研究對于BPPV 嵴頂結石癥和管結石癥學說共識形成、水平半規管感謝下載載精品BPPV 亞型認知、各種耳石復位方法的建立和BPPV 診斷指南制定等均產生了重要指導作用。中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會率先在 2006 年制定發布了良性陣發性位置性眩

4、暈的診斷依據與療效評估的診療方案，隨后美國的耳鼻咽喉頭頸外科學會 (AAO) 和神經病學會（AAN ）在 2008 年也先后發布了 BPPV 診療指南。這些診療方案或指南對提高大家對 BPPV 的認知、規范 BPPV 診療及耳石復位技術的迅速推廣發揮了重要作用。但是各個診療指南中 BPPV 特征性眼震的記述主要源自肉眼或攝像對 BPPV 眼震的主觀目測，對該眼震的辨析還缺乏系統的客觀量化指標。BPPV 定位診斷的價值誘發眼震的肉眼目測對 BPPV 的定位診斷發揮了重要作用，也因客觀條件的限制，致使許多醫生迄今仍然盲目排斥必要的客觀測評，這不但對 BPPV 責任半規管的準確定位構成影響，很大程度

5、上也制約了 BPPV 相關的流行病學、病因學、病理機制等深入研究。如水平半規管 BPPV 滾轉試驗中左右轉頭位均可誘發水平眼震，依靠目測常常難以辨別眼震的強弱側；當眼震微弱時又很容易被固視抑制或被主觀目測忽略，直接影響責任半感謝下載載精品規管定位和后續的耳石復位治療，甚至產生了頗具爭議的主觀性 BPPV 診斷。因此，分析考量 BPPV 定位診斷信息的價值，從弱到強依次為病史信息、變位試驗的床邊主觀目測信息和客觀量化信息三個層面。病史信息的初篩作用理論上講，詳盡的病史信息對 BPPV 與其他眩暈或頭暈的鑒別很重要，不但對 BPPV 診斷具有癥狀初篩作用，還可以幫助明確后續進一步的診查方向，尤其是

6、對 BPPV 的病因分析、治療和預防方案的制定更具有重要指導意義。根據 BPPV 的三要素，那些以體位變化誘發的、旋轉性眩暈才更具有 BPPV 特征，如以仰臥位向左 / 右翻身、低頭 / 仰頭誘發的眩暈，且主訴旋轉方向呈向左或右旋轉者多源于水平半規管 BPPV ，后續的變位試驗應以仰臥滾轉試驗（ Supine Roll test ）為主；以躺下或坐起誘發的眩暈，且主訴旋轉方向呈前后翻轉者多源于前后半規管BPPV ，后續的變位試驗應以Dix-Hallpike test為主。而那些與體位變化無關的發作性眩暈或頭暈、以及持續性眩暈或頭暈的則不在BPPV 的范疇。盡管患者陳述的病史信息很重要，但是針對

7、BPPV 診斷而言只能提示該患者存在、或曾存在與體位變化有關的眩暈感謝下載載精品或頭暈，若確立診斷必須依靠后續的變位試驗。臨床信息顯示，能夠正確、準確表達和陳述主觀眩暈或頭暈癥狀的患者不及 10% ，更多患者對自身眩暈或頭暈的主訴及陳述混亂不清，尤其是對于眩暈的旋轉方向、不同體位誘發的眩暈程度、發病以來畏懼的體位等均不能陳述或與所述最后診斷矛盾，因此患者陳述的病史信息對BPPV 定位診斷的價值很有限。變位試驗的主觀目測定位臨床常用的 BPPV 診斷性變位試驗主要是 Dix-Hallpike 試驗和仰臥滾轉試驗（ Supine Roll test ），前者用于確定后或前半規管 BPPV ，后者又

8、稱仰臥轉頭試驗用于確定水平半規管 BPPV 。辨別后或前半規管 BPPV 還可以采用 Side-lying 試驗，該試驗原理同 Dix-Hallpike 試驗。前/ 后半規管 BPPV 的變位試驗Dix-Hallpike試驗 ：患者正坐于檢查床上，目視前方。檢查者站于患者后方或受試側，雙手扶其頭部按以下順序完成試驗：坐位 向一側轉頭 45 °并迅速至仰臥懸頭位（第 1 頭位） 迅速回坐位（第 2 頭位），再以同法檢查對側。第 1 、 2 頭位分別觀察誘發眼震情況，并記錄至誘發眼震結束，觀察記錄至誘發眼震結束。Dix-Hallpike 試驗：在左/ 右懸頭位時，頭位與矢狀面呈 45 &

9、#176;并低于床面 20-30 °，該頭位能使向下耳的后半規管與地面垂直且抬升壺腹的相感謝下載載精品對位置，使靠近后半規管壺腹的管石最大限度地下沉帶動內淋巴產生離壺腹流動（強刺激），誘發較強的旋轉性眼震，而回到坐位時管石又回到近壺腹處產生向壺腹的內淋巴流動（弱刺激），誘發較弱的旋轉性眼震。同理若對側（上方耳）前半規管存在管石，在該頭位則產生相同方向的管石運動和與后半規管管石誘發反應相反的眼震效應。Side-lying試驗患者側坐于檢查床上，檢查者面向患者，雙手扶其頭部按以下順序完成試驗：坐位 頭左轉 45 ° 并迅速右側臥（第 1 頭位） 迅速回坐位（第 2 頭位）；然后

10、頭右轉 45 °并迅速左側臥 （次第 1 頭位） 迅速回坐位 （次第 2 頭位）。試驗在第 1 頭位時檢測上方耳的前半規管和向下耳的后半規管，原理同 Dix-Hallpike 試驗。前 / 后半規管BPPV 的眼震特點在 Dix-Hallpike或Side-lying試驗第 1 頭位，即懸頭位出現以眼球上極為標志的垂直旋轉性眼震，垂直成分向眼球上極，扭轉成分向地，回到坐位時眼震方向逆轉，為第1 頭位向地耳的后半規管BPPV ；同平面前半規管BPPV 的眼震特征與之相反。管結石癥眼震持續時間1 分鐘，嵴帽結石癥眼震持續時間1 分鐘，兩者的眼震方向相同。簡而言之，右耳前和后半規管BPPV

11、 在試驗懸頭位的誘發眼震呈逆時針旋轉，左耳前和后半規管BPPV 在試驗懸頭感謝下載載精品位的誘發眼震呈順時針旋轉，且旋轉上跳者為后半規管BPPV 、下跳者為前半規管 BPPV 。同一個前 / 后半規管的管結石癥與嵴帽結石癥誘發眼震的方向相同，管結石癥眼震持續時間 1 分鐘，嵴帽結石癥眼震持續時間 1 分鐘。水平半規管BPPV 的變位試驗仰臥滾轉試驗 （ Supine Roll test）：按以下滾轉順序完成試驗，仰臥位 快速向一側轉頭 90 °（第 1 頭位） 仰臥位 快速向對側轉頭 90 °（第 2 頭位） 仰臥位。休息 2 分鐘后，再以相反的轉頭次序重復上述試驗。必要時

12、采取頭體同軸的左 / 右側臥位代替左 / 右轉頭位。誘發眼震機制 以右水平半規管管石為例， 當患者于 30 ° 斜枕仰頭位時，水平半規管平面與地面垂直，壺腹和半規管弓位置在上、耳石在下方的半規管長臂端，無耳石滾動和壺腹嵴偏斜，不產生 BPPV 癥狀和眼震。向右側轉頭時，右水平半規管壺腹和半規管弓位置降低、長臂端抬升，在重力作用下耳石沿右水平半規管弓向壺腹滾動并引起內淋巴向壺腹流動，使右水平半規管壺腹嵴向橢圓囊側偏斜產生興奮性強刺激，右水平半規管興奮并誘發較強的、與轉頭方向相同的右向水平眼震。向左側轉頭時，右水平半規管弓和長臂端均相對抬升，在重力作用下耳石沿右水平半規管長臂離壺腹滾動并

13、引起內淋巴離壺腹流動，使右水平半規管壺腹嵴向半感謝下載載精品規管側偏斜產生抑制性弱刺激，左側水平半規管興奮性相對增高，誘發較弱的、與轉頭方向相同的左向水平眼震。有別于水平半規管管石癥（ HSC-Can ）誘發眼震機制，水平半規管嵴帽結石癥 （ HSC-Cup ）癥狀及滾轉試驗特征性眼震是耳石黏附于壺腹嵴改變了壺腹嵴自身的比重所致。以右耳的 HSC-Cup 為例，當患者于 30 °斜枕仰頭位時，水平半規管平面與地面垂直，壺腹嵴相對直立無偏斜，不產生 BPPV 癥狀和眼震。當向右側轉頭時，右水平半規管壺腹由相對直立轉向右側位，在耳石重力作用下使右水平半規管壺腹嵴背離橢圓囊偏斜產生抑制性弱

14、刺激，同時左側水平半規管興奮張力相對增高，誘發較弱的與轉頭方向相反的左向水平眼震；向左側轉頭時，右水平半規管壺腹由相對直立轉向左側位，在耳石重力作用下使右水平半規管壺腹嵴向橢圓囊偏斜產生興奮性強刺激，右水平半規管興奮并誘發較強的與轉頭方向相反的右向水平眼震。因此，滾轉試驗中眼震方向與轉頭方向相反是HSC-Cup的重要客觀指標，也使患者常常畏懼健側臥位。HSC-Can的壺腹嵴偏斜會隨耳石滾動停止而彈性歸位，誘發眼震亦在短時間內減弱消失，HSC-Cup因耳石黏附增加了壺腹嵴比重，使兩側轉頭位引起的壺腹嵴偏斜持續存在、誘發眼震長時間不衰減。所以滾轉試驗誘發眼震的持續時間感謝下載載精品較長也是 HSC

15、-Can 與 HSC-Cup 鑒別、排除水平半規管前臂管石的又一重要客觀指征。水平半規管BPPV 的眼震特點水平半規管管結石癥仰臥滾轉試驗向左右側轉頭時均可誘發向地性（GeotropicHorizontal Nystagmus），眼震持續時間1 分鐘，向患側轉頭的誘發眼震強。嵴帽結石癥在雙側變位檢查均可誘發背地性水平眼震（ Ageotropic Horizontal Nystagmus ），眼震持續時間 1 分鐘，向健側轉頭的誘發眼震強。簡而言之：水平半規管BPPV 誘發眼震與轉頭方向相同者為管石癥，且眼震強側為患側，眼震持續時間 1 分鐘；與轉頭方向相反者為嵴帽結石癥，眼震弱側為患側，眼震持

16、續時間 1 分鐘。變位試驗的眼震圖定位感謝下載載精品試驗方法同上，除了肉眼主觀目測外，同步進行視頻眼震圖記錄。 BPPV 眼震圖客觀定位提高耳石定位精準度。后半規管管石癥在 Dix-Hallpike或 Side-lying試驗第1 頭位時，圖上記錄到向上的垂直眼震且強，水平眼震向對側且弱，坐起后（第2 頭位）時眼震方向逆轉并弱于第1 頭位眼震（圖1）。眼震持續時間特征同上。前半規管管石癥在臨床罕見，在第1 頭位時，垂直眼震向下，水平眼震向同側；坐起后眼震方向逆轉。水平半規管BPPV仰臥滾轉試驗HSC-Can 向左右側轉頭分別誘發左右向眼震，向患側轉頭的誘發眼震強（圖 2 ），向患側、健側轉頭誘

17、發眼震強弱之比約為2:1 和眼震快向與轉頭方向相同是HSC-Can的重要客觀指標； HSC-Cup在向左右側轉頭分別誘發右左向眼震，向健側轉頭的誘發眼震強（圖 3），兩側眼震的強弱之比同樣約為2:1 。眼震持續時間特征同上。當水平或后半規管管石在第1 試驗頭位的誘發眼震較強時，該眼震結束后可以出現方向相反的翻轉性眼震（圖 4 ），為壺腹嵴受到較強沖擊后的慣性回彈效應。此外，水平半規管 BPPV 在 Dix-Hallpike 試驗懸頭位， 耳石對水平半規管壺腹嵴同樣構成刺激， 也可以誘發出水平性眼震， 需注意鑒別，但是后半規管 BPPV 在滾轉試驗則少有旋轉眼震誘發。BPPV 定位診斷總表感謝下載載精品水平半規管BPPV 定位前后半規管BPPV 定位視頻眼震圖技術與BPPV 診斷的融合，將BPPV 眼震方向、強度與持續時間通過眼震圖客觀記錄、量化分析，彌補目測眼震主觀分析的缺陷，使現行BPPV 主觀