1、教學性護理查房教學性護理查房腦梗塞合并多器官功能受損腦梗塞合并多器官功能受損患者的護理患者的護理病例資料病例資料u23床周解妹，女，66歲，因頭暈、胸悶1周，伴腹脹、腹痛、腹瀉3天，于3月8日入住我科。u查頭顱MRI提示：1、右側頂葉急性腦梗塞2、右側顳葉、枕葉腦軟化灶并周圍膠質增生3、腦白質變性4、腦萎縮u查胸片考慮1、支氣管疾患2、左室增大u腹部彩超示：膽囊多發結石、膽囊炎、肝內膽管積氣u3月24日胸部CT示：1、雙肺多發滲出灶u 2、雙側胸腔積液病例資料入院情況：四測分別為體溫36.8，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓128/80mmHg.慢性面容，精神較差，被動體位，查體部分合作，

2、左腳根部約4cm*3cm燙傷創面，右腳根部約2cm*2cm褐色硬結。專科體查情況：神志清醒，言語不利，雙側瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反射靈敏，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌力1級，肌張力增高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側布氏征陽性，克氏征陽性，右側布氏征和克氏征都為陰性。左側深淺感覺消失，右側深淺感覺減退。病例資料既往史：1、患者30年前因腰椎骨折致左側肢體偏癱、大小便失禁2、高血壓3級（極高危組）3、2型糖尿病 糖尿病腎病4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能2級5 、 2 0 1 6 年 2 月 因 烤 火 后 致 左 足 跟 燙 傷 約4.5cm*3.5cm大小，表面結痂 病例資料

3、入院診斷：1、腦梗死后遺癥2、高血壓病極高危組3、2型糖尿病 糖尿病腎病3期 2型糖尿病性周圍神經病變4、感染性胃腸炎5、膽囊結石伴慢性膽囊炎6、左足跟燙傷入院時予以1級護理，低鹽低脂糖尿病優質蛋白飲食，予以消炎、護心、抗血小板凝集、降血脂等治療。3月21日，血常規結果顯示：血紅蛋白54g/L,血鉀2.76mmol/L,肌酐164.7umol/L。考慮患者低鉀血癥、重度貧血、心衰，以告病重，心電監測，中心吸氧，增加補鉀治療，患者納差加用氨基酸、肌酐等營養支持治療，并予輸住紅細胞懸浮液糾正貧血。3月22日主任查房患者訴胸悶、氣促考慮患者繼發肺部感染，予以告病危，患者自入院以來，稍進食即出現惡心、

4、嘔吐。治療及病情進展3月24日留置深靜脈置管、留置導尿3月27日行左側胸腔閉式引流術，3月29日行右側胸腔閉式引流術。4月5日由于患者血壓持續高，并有心衰癥狀，予以使用硝普鈉，于4月17日停用硝普鈉。4月12日拔除左側胸腔閉式引流管，4月15日拔除右側胸腔閉式引流管。治療及病情進展患者現有治療：予以門冬胰島素降血糖，阿司匹林腸溶片抗血小板凝集，阿托伐他汀降血脂，施慧達等降壓，輸注白蛋白、換藥。治療及病情進展入院時血常規：血紅蛋白68g/L紅細胞壓積22.3%平均血紅蛋白濃度305g/L 示中度貧血3月9日總蛋白53.9g/L白蛋白23.2g/L示低蛋白血癥3月21日血常規復查：血紅蛋白54g/

5、L，急診九項示：k2.76mmol/L鈉149.3mmol/L鈣1.69mmol/L3月24日胸部CT示：1、雙肺多發滲出灶2、雙側胸腔積液相關檢查結果1、多器官功能不全（腦、心、肺、腎、血液系統）2、冠心病 心功能4級3、肺部感染4、高血壓病3級5、2型糖尿病 糖尿病腎病3期 2型糖尿病性周圍神經病變 腎性貧血6、低蛋白血癥7、左足跟燙傷8、膽囊結石伴慢性膽囊炎目前診斷一、生活自理能力缺陷：與患者偏癱、長期臥床有關二、軀體移動障礙：與偏癱有關三、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、水腫、營養不良有關四、活動無耐力：與貧血導致機體組織缺氧、心排血量下降有關五、營養失調：低于機體需要量 與造血物質

6、攝入不足、消耗增加或丟失過多有關六、有失用綜合征的危險:與肢體癱瘓、長期臥床有關七、知識缺乏：缺乏本病防治知識入院時的護理問題及護理措施護理措施：1、指導患者家屬做好患者的生活護理，定時給患者翻身。2、做好基礎護理和口腔護理，保持清潔干燥。3、幫助患者做被動肢體功能鍛煉，促進康復。生活自理能力缺陷：與患者偏癱、長期臥床有關護理措施：1、協助患者取舒適臥位，向患者家屬講明翻身、拍背的重要性，協助定時翻身、拍背。每天溫水擦浴12次，促進肢體血液循環。2、保持患肢功能位，指導患者家屬幫助病人進行肢體被動功能鍛煉。軀體移動障礙：與偏癱有關護理措施：保持床單位清潔、干燥，保持皮膚清潔，衣服質地柔軟寬松，

7、每日溫水擦浴，禁用刺激性的洗浴用品。2、每2小時給病人翻身拍背一次，經常按摩骨隆突處，如足踝、足跟、骶尾部，以促進血液循環。3、加強營養，給與高蛋白高維生素易消化富含熱量的飲食。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、水腫、營養不良有關護理措施：1、根據貧血程度及基礎疾病等，制定合理的休息和活動計劃。輕度貧血者，無需太多限制，但要注意休息，避免疲勞。中度貧血者增加臥床休息時間，若病情允許，應鼓勵其生活自理，若出現明顯心悸、氣促時應停止活動。重度貧血者，應臥床休息，待病情好轉后逐漸增加活動量。2、嚴重貧血病人常規氧氣吸入。3、根據病人心功能情況制定合理的休息和活動計劃。活動無耐力：與貧血導致機體組織缺

8、氧、心排血量下降有關護理措施：1、給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。2、遵醫囑輸血，以減輕貧血和緩解機體的缺氧癥狀。輸血前認真查對：輸血時注意控制輸注速度，嚴重貧血者輸入速度應低于每小時1ml/kg，以防止心臟負荷過重而誘發心力衰竭。同時需加強監測，及時發現和處理輸血反應。3、預防感染、有感染傾向者，如白細胞數目明顯減少，應注意預防感染。營養失調：低于機體需要量 與造血物質攝入不足、消耗增加或丟失過多有關護理措施：1、告知病人及家屬早期康復的重要性、訓練內容與開始的時間2、告訴患者家屬床上運動的方法3、根據病情，指導合理選用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進運動功能的恢復。有失用綜合征的危險:

9、與肢體癱瘓、長期臥床有關向患者家屬講解本病的防治措施，改變不健康的生活方式，定期體檢，了解自己的心臟功能、血糖、血脂水平和血壓高低。積極治療相關疾病，如高血壓、糖尿病、動脈硬化、心臟病、高血脂癥。知識缺乏：缺乏本病防治知識一、有窒息的危險：與呼吸道分泌物增多，無力排痰有關二、清理呼吸道無效：與呼吸道感染、無力咳痰有關三、氣體交換受損：與大量胸液壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關四、活動無耐力：與貧血導致機體組織缺氧、心排血量下降有關五、營養失調：低于機體需要量 與造血物質攝入不足、消耗增加或丟失過多有關五、有感染的危險：與貧血引起營養缺乏和衰弱有關現存的護理問題及護理措施六、體液過多：

10、與心力衰竭致水鈉潴留、低蛋白血癥有關七、生活自理能力缺陷：與患者偏癱、長期臥床有關八、軀體移動障礙：與偏癱有關九、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、水腫、營養不良有關十、潛在并發癥;墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成十一、有失用綜合征的危險:與肢體癱瘓、長期臥床有關十二、知識缺乏：缺乏本病防治知識現存的護理問題及護理措施有窒息的危險：與呼吸道分泌物增多，無力排痰有關護理措施：1、密切觀察患者的生命體征，呼吸情況，保持呼吸道通暢，給予吸氧。2、密切觀察患者有無窒息的發生先兆，如出現表情恐怖、張口瞪目、大汗淋漓、發紺、意識喪失等。3、出現窒息時應立即將患者頭部偏向一側，及時吸出分泌物。護理措

11、施：1、為病人提供安靜舒適的環境，保持室內空氣新鮮，注意通風。2、給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食。每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤，利于痰液稀釋和排出。3、觀察病人咳嗽、咳痰情況4、根據病人情況，適時采取有效排痰措施（深呼吸和有效咳嗽、霧化吸入、胸部叩擊、體位引流、機械排痰）清理呼吸道無效：與呼吸道感染、無力咳痰有關護理措施：1、根據病人缺氧情況給予低、中流量持續吸氧。2、病人呼吸困難時應臥床休息，減少氧耗。3、根據胸腔積液的部位采取適當體位，一般取半臥位或患側臥位，減少胸水對健側肺的壓迫。4、指導患者進行腹式呼吸，胸腔積液的病人常有胸痛，并隨呼吸運動而加劇，

12、為了減輕疼痛，采取淺快的呼吸方式5、觀察患者胸痛和呼吸、體溫、血壓等情況，注意穿刺處有無滲血或滲液。氣體交換受損：與大量胸液壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關護理措施：1、根據貧血程度及基礎疾病等，制定合理的休息和活動計劃。輕度貧血者，無需太多限制，但要注意休息，避免疲勞。中度貧血者增加臥床休息時間，若病情允許，應鼓勵其生活自理，若出現明顯心悸、氣促時應停止活動。重度貧血者，應臥床休息，待病情好轉后逐漸增加活動量。2、嚴重貧血病人常規氧氣吸入。3、根據病人心功能情況制定合理的休息和活動計劃。活動無耐力：與貧血導致機體組織缺氧、心排血量下降有關護理措施：1、給予高蛋白、高維生素、易消化飲

13、食。2、遵醫囑輸血，以減輕貧血和緩解機體的缺氧癥狀。輸血前認真查對：輸血時注意控制輸注速度，嚴重貧血者輸入速度應低于每小時1ml/kg，以防止心臟負荷過重而誘發心力衰竭。同時需加強監測，及時發現和處理輸血反應。3、預防感染、有感染傾向者，如白細胞數目明顯減少，應注意預防感染。營養失調：低于機體需要量 與造血物質攝入不足、消耗增加或丟失過多有關護理措施：1、密切觀察患者體溫。2、保持室內空氣清新，保持物品清潔，定期用消毒液擦拭，嚴格執行各項無菌操作。3、加強口腔護理4、保持皮膚清潔、干燥，勤更衣，剪指甲，執行各項損傷性穿刺時，嚴格消毒，注意會陰部的清潔衛生。5、保持大便通暢，便后清潔皮膚6、加強

14、營養支持，必要時靜脈補充營養。有感染的危險：與貧血引起營養缺乏和衰弱有關護理措施：1、遵醫囑正確使用利尿劑，注意藥物不良反應，特別是低鉀血癥，故應監測血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥表現。口服補鉀應在飯后或與果汁同飲，以減輕胃腸道不適。2、給予低鹽易消化飲食，有低蛋白血癥者可靜脈補充白蛋白，每天攝入食鹽量在5g以下。控制液體的攝入，每天攝入水量限制在1500ml以內。體液過多：與心力衰竭致水鈉潴留、低蛋白血癥有關護理措施：1、協助患者取舒適臥位，向患者家屬講明翻身、拍背的重要性，協助定時翻身、拍背。每天溫水擦浴12次，促進肢體血液循環。2、保持患肢功能位，指導患者家屬幫助病人進行肢體

15、被動功能鍛煉。軀體移動障礙：與偏癱有關護理措施：1、指導患者家屬做好患者的生活護理，定時給患者翻身。2、做好基礎護理和口腔護理，保持清潔干燥。3、幫助患者做被動肢體功能鍛煉，促進康復。生活自理能力缺陷：與患者偏癱、長期臥床有關護理措施：保持床單位清潔、干燥，保持皮膚清潔，衣服質地柔軟寬松，每日溫水擦浴，禁用刺激性的洗浴用品。2、每2小時給病人翻身拍背一次，經常按摩骨隆突處，如足踝、足跟、骶尾部，以促進血液循環。3、加強營養，給與高蛋白高維生素易消化富含熱量的飲食。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、水腫、營養不良有關護理措施：1、加強口腔護理協助病人翻身拍背，每2小時一次。將患者床頭搖高30度-

16、45度，半臥位與臥位變換，利于排痰及呼吸道引流。注意保暖，保持病室內溫濕度適宜。2、尿袋要固定在距骨盆水平面40cm以下的床邊，防止尿管打折，扭曲，導致尿液倒流。囑病人多飲水，保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次。尿管長期留置時，每周更換集尿袋1 次，每月更換導尿管一次。認真觀察引流尿液的顏色、量，并記錄。發現異常及時通知主管醫師。3、長期臥床病人指導家屬抬高病人的雙腿，幫助病人按摩或用溫水浸泡雙腿。需要期靜脈輸液的病人，盡量選擇上肢，避免選擇下肢靜脈穿刺。潛在并發癥;墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成護理措施：1、告知病人及家屬早期康復的重要性、訓練內容與開始的時間2、告

17、訴患者家屬床上運動的方法3、根據病情，指導合理選用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進運動功能的恢復。有失用綜合征的危險:與肢體癱瘓、長期臥床有關向患者家屬講解本病的防治措施，改變不健康的生活方式，定期體檢，了解自己的心臟功能、血糖、血脂水平和血壓高低。積極治療相關疾病，如高血壓、糖尿病、動脈硬化、心臟病、高血脂癥。知識缺乏：缺乏本病防治知識1、保持管道通暢。搬動病人或更換引流袋時，應夾閉導管。若引流管脫出，應立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，再用無菌敷料封閉傷口。2、嚴格無菌操作。保持引流口處傷口敷料干燥、清潔，一旦滲濕應及時更換。引流袋應低于傷口平面50-100cm,定時更換引流袋，更換時

18、要嚴格遵守無菌操作規程。3、保持引流通暢。病人宜去半坐臥位和經常變換體位，定時擠壓胸腔引流管，鼓勵病人咳嗽和深呼吸。4、觀察和準確記錄引流液的顏色、性質和量。附：胸腔閉式引流管的護理措施1、拔管指征：置管引流48-72小時后，觀察引流液的顏色變淺、24小時引流液量少于50ml、膿液少于10ml、胸部X線示肺膨脹良好、病人無呼吸困難和氣促時，可考慮拔管。2、拔管時囑病人深吸一口氣，在其吸氣末迅速拔管，并用無菌紗布封閉傷口并固定。3、拔管后24小時內應觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、滲液、出血等，若發現異常及時通知醫生處理。附：胸腔閉式引流管的護理措施（一）更換肝素帽更換肝素帽的時間：每周更換一次更

19、換肝素帽的步驟：1、使用無菌技術打開肝素帽包裝，用生理鹽水預充肝素帽。2、把原來的肝素帽取下。3、消毒接頭的橫切面及外圍2次。4、連接新的肝素帽，消毒肝素帽2次，連接無菌注射器，緩慢回抽，見回血，以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導管。深靜脈置管的維護（二）沖封管目的：保持導管通暢，減少藥物之間的配伍微粒控制血液回流。時間：在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注腸外營養后。沖管方法：推一下停一下即脈沖式，在導管內造成漩渦，加強沖管效果。封管時用含有肝素稀釋液的針筒在注射器還有最后1ml封管時以邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器并同時夾閉導管夾子。深靜脈置管的維護（三）更換敷料目的：預防感

20、染更換時間：1，穿刺后第一個24小時更換一次，以后每周更換2次。更換步驟：1、從導管的遠心端向近心端除去敷貼2、檢查局部有無紅腫、滲液及導管置入長度3、用酒精棉簽由內向外螺旋式擦拭穿刺點周圍皮膚3次，直徑至少10cm以上，但要避開穿刺點和導管4、用絡合碘棉簽消毒穿刺點及周圍皮膚3次直徑10cm以上5、等待消毒劑自然干燥6、以穿刺點為中心貼上新的無菌敷料,并在膠帶上注明置管日期、更換時間、置入或外露長度。深靜脈置管的維護1、保證總熱量和各種營養成分的需求。2、保持足部皮膚清潔，每天清潔足部。每晚用溫水泡腳，因為糖尿病神經病變導致末梢神經功能降低，痛覺、溫覺減退，故保持洗腳水溫度適宜尤為重要。不使用刺激性強的洗滌