1、大型群眾性活動安全許可申請表承辦單位活動名稱申請時間 2017年 7 月 8 日濱 州 市 公 安 局 印 制舉辦大型群眾性活動需審報的材料根據大型群眾性活動安全管理條例第六條、十三條規定，承辦者應當在活動舉辦日的20 日前提出安全許可申請，并提交下列材料：一、承辦者合法成立的證明以與安全責任人的xx 明（安全責任人 xx 復印件、營業執照副本復印件） 。二、大型群眾性活動方案與其說明，2 個或者 2 個以上承辦者共同承辦大型群眾性活動的，還應當提交聯合承辦的協議。三、大型群眾性活動安全工作方案。1、活動的時間、地點、人數、規模、內容與組織方式；2、安全工作人員來源、數量和任務分配、識別標志；

2、3、活動場所消防安全措施；4、活動場所可容納的人員數量以與活動預計參加人數；5、治安緩沖區域的設定與其標識；6、入場人員的票證查驗和安全檢查措施；7、車輛停放、疏導措施；8、現場秩序維護、人員疏導措施；9、應急救援預案。四、活動承辦單位安全責任承諾書。五、大型活動場地同意使用證明與安全責任保證書。六、法律、法規和規章規定須經有關主管部門批準的活動，應當同時提交有關批準文件。七、場館內舉辦各類大型活動要出具活動場館的消防建審驗收意見書。八、活動各類證件樣本與擬發放數量、防偽措施。九、活動現場平面圖、舞臺搭建效果圖。十、有臨時搭建的舞臺、觀眾席位、燈光等設施的，要出具施工單位的資質證明、安全保證書

3、、建設、質監部門等有關單位的驗收書等。十一、其他與活動有關的材料。備注：1、上述第一至五項為所有活動的必報材料；其他事項的審報， 應根據具體的活動情況進行確定。2、所有審報表格與材料需一式兩份。活 動 基 本 情 況活動名稱起止時間活動地點 /路線場地面積 /里程額定容量擬發售票數活動內容主 辦 單 位 情 況名稱負責人職務xx 件種類和聯系人職務聯系承辦單位情況名稱安全責任人職務xx 件種類和聯系聯系人職務聯系場所管理單位情況名稱濱州市體育館主要負責人職務聯系聯系人職務聯系內保負責人電話保衛人員數量機動車停車容量現場臨時設施建筑物搭建情況單位名稱企業類型企業注冊號主要負責人職務現場施工日期臨時搭建物規格、結構等臨時搭建物安全保證書（蓋章）負責人：保 安 員 情 況保安公司名稱主要負責人職務聯系現場帶隊負責人職務聯系受雇保安員數量20 備注慶典禮儀情況慶典禮儀公司名稱主要負責人職務聯系現場負責人職務聯系是否燃放焰火、冷焰火、彩煙等是否報批是否有升空氣球數量是否具備資源充放氣體類型升空氣球安全保證書由我單位負責施放的該活動升空氣球，保證按照國家有關安全規定的操作流程進行充氣、施放等工作，氣球內部充放氦氣，確保安全。活動期間，升空氣球一旦發生安全問題，我單位承擔全部責任。（蓋章）負責人