1、昏昏 迷迷龐宏剛o 意識：機(jī)體對外界環(huán)境感知并能做出正意識：機(jī)體對外界環(huán)境感知并能做出正確反應(yīng)的狀態(tài)。確反應(yīng)的狀態(tài)。o 意識障礙：機(jī)體對外界環(huán)境的刺激缺乏意識障礙：機(jī)體對外界環(huán)境的刺激缺乏反應(yīng)的一種病理狀態(tài)。反應(yīng)的一種病理狀態(tài)。o 昏迷：嚴(yán)重的意識障礙。昏迷：嚴(yán)重的意識障礙。 概念概念病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)正常認(rèn)知功能的清醒狀態(tài)需要大腦兩半球的認(rèn)知功能和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的覺醒機(jī)制都保持完好。網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是由橋腦，中腦和間腦后部中央核心部位的一些核團(tuán)與相互聯(lián)接的纖維組成的一個(gè)廣泛的網(wǎng)絡(luò)，它接收來自許多軀體的、內(nèi)臟的、聽覺的和視覺感覺通路的傳入性沖動(dòng)，將這些沖動(dòng)轉(zhuǎn)送至丘腦的板內(nèi)核、旁中央核與網(wǎng)狀核。

2、這些核團(tuán)能激活廣泛分布在大腦皮層內(nèi)的許多區(qū)域，在每一級水平都有反饋的神經(jīng)環(huán)路使正常的活動(dòng)保持平衡。其中影響意識最重要的傳入神經(jīng)結(jié)構(gòu)是腦干上升性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)（ascendingreticularactivatingsystem），它發(fā)放的興奮向上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再由此彌散地投射至整個(gè)大腦皮層，對皮層的誘發(fā)電位產(chǎn)生易化作用，而使皮層不斷地維持覺醒狀態(tài)，該結(jié)構(gòu)的損害不可避免地導(dǎo)致意識障礙。目前已知該結(jié)構(gòu)至少包括三條傳導(dǎo)通路：第一條構(gòu)成丘腦對大腦皮層的抑制性反應(yīng)；第二條源自下丘腦，通過邊緣系統(tǒng)到前腦；第三條來自中縫核和藍(lán)斑，至大腦和丘腦的背正中核群。腦干上升性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)的核團(tuán)主要位于延髓、橋

3、腦和中腦被蓋部的灰質(zhì)內(nèi)。現(xiàn)在已經(jīng)肯定，維持覺醒狀態(tài)的中樞結(jié)構(gòu)位于間腦后方和中腦的結(jié)合部。其次是中樞整合機(jī)構(gòu)，包括雙側(cè)大腦皮層以及和丘腦間的聯(lián)系。如果雙側(cè)大腦皮層受到廣泛的損害，則動(dòng)物對刺激的條件反射反應(yīng)全部喪失，認(rèn)識功能和思維內(nèi)容也因之消失。維持正常狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu)維持正常狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu)o腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)o丘腦丘腦o大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理昏迷是由各種原因造成腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)；或者大腦皮層遭受廣泛損害及二者共存。意意識識意意識識內(nèi)內(nèi)容容與與行行為為覺覺醒醒狀狀態(tài)

4、態(tài) 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì) 記憶、思維、定向力、情感、記憶、思維、定向力、情感、 視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng) 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng) 維持大腦皮層的興奮性，使機(jī)維持大腦皮層的興奮性，使機(jī)體保持覺醒狀態(tài)體保持覺醒狀態(tài) 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 顱內(nèi)顱內(nèi) 顱外顱外 （全身性）（全身性） 二、病因病因1.1.腦血管病腦血管病2.2.顱內(nèi)占位顱內(nèi)占位3.3.顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染 4.4.顱腦損傷顱腦損傷5.5.顱內(nèi)異常放電顱內(nèi)異常放電（一）顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變1.1.內(nèi)分泌與代謝障礙內(nèi)分泌與代謝障礙2.2.重癥感染重癥感染3.3.急性中毒急性中毒4.4.心血管病心血管病5.5.物

5、理性損害物理性損害（二）顱外病變顱外病變 臨床特點(diǎn)與識別臨床特點(diǎn)與識別（一）臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)（二（二) ) 診斷診斷意意識識障障礙礙覺醒障礙覺醒障礙意識內(nèi)容與行為障礙意識內(nèi)容與行為障礙嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷輕度昏迷輕度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷意識混濁意識混濁精神錯(cuò)亂精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)（一）臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)覺覺醒醒障障礙礙嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷輕度昏迷輕度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷 病理性睡眠過多過深病理性睡眠過多過深 各種刺激能被喚醒各種刺激能被喚醒 能正確回答和做出各種反應(yīng)能正確回答和做出各種反應(yīng) 刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡 處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒處

6、于熟睡狀態(tài)，不易喚醒 持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避 醒時(shí)答話含糊或答非所問醒時(shí)答話含糊或答非所問 接近人事不省接近人事不省（一）臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)昏昏迷迷輕度昏迷輕度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷 意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng) 對聲、光刺激無反應(yīng)對聲、光刺激無反應(yīng) 對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)退縮等防御反應(yīng) 角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在吞咽反射等存在 對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng) 對于劇烈刺激或

7、可出現(xiàn)防御反射對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射 角膜反射減弱角膜反射減弱 瞳孔對光反射遲鈍瞳孔對光反射遲鈍 眼球無運(yùn)動(dòng)眼球無運(yùn)動(dòng) 全身肌肉松弛全身肌肉松弛 對各種刺激全無反應(yīng)對各種刺激全無反應(yīng) 深、淺反射均消失深、淺反射均消失（一）臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn)意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn)分 級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動(dòng)作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)+明顯+呼喚+穩(wěn)定昏睡(stupor)+遲鈍+大聲呼喚+穩(wěn)定淺昏迷+ 可有+無變化中昏迷重刺激 很少遲鈍輕度變化深昏迷 顯著變化診診斷斷思思路路1.1.病史病史2.2.昏迷程度的判斷昏迷程度的判斷3.3.病因診斷病因診斷

8、 4.4.輔助檢查輔助檢查5.5.體格檢查體格檢查（二）識別識別u發(fā)病緩急發(fā)病緩急u伴隨癥狀伴隨癥狀u發(fā)病的環(huán)境和現(xiàn)場情況發(fā)病的環(huán)境和現(xiàn)場情況u既往史既往史病史病史發(fā)發(fā) 病病 緩緩 急急(1).突然發(fā)生，進(jìn)行性加劇，并持續(xù)昏迷者突然發(fā)生，進(jìn)行性加劇，并持續(xù)昏迷者 ACVDACVD、顱腦外傷、顱腦外傷(2).緩慢起病，逐漸加重緩慢起病，逐漸加重 顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病等顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病等 伴伴 隨隨 癥癥 狀狀 伴發(fā)熱者伴發(fā)熱者 伴抽搐者伴抽搐者 伴嘔吐者伴嘔吐者 伴瞳孔縮小者伴瞳孔縮小者 季節(jié)、有無安眠藥、農(nóng)藥等、受傷的季節(jié)、有無安眠藥、農(nóng)藥等、受傷的物證、精神刺激、同一環(huán)境發(fā)生

9、多人昏迷物證、精神刺激、同一環(huán)境發(fā)生多人昏迷發(fā)病的環(huán)境和現(xiàn)場情況發(fā)病的環(huán)境和現(xiàn)場情況o 附近有高壓線：電擊傷附近有高壓線：電擊傷o 炎夏：中暑炎夏：中暑o 室內(nèi)有煤氣味：一氧化碳中毒室內(nèi)有煤氣味：一氧化碳中毒o 住院診療中：水電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥，血鈉住院診療中：水電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥，血鈉120mol/L120mol/L引起昏迷）引起昏迷）o 附近有藥瓶、注射器：藥物中毒、毒品中毒附近有藥瓶、注射器：藥物中毒、毒品中毒 既往健康狀況既往健康狀況既既 往往 史史1.高血壓史：高血壓腦病、腦出血、大面積腦梗塞2.頭部外傷史：傷后即昏迷為腦震蕩、腦挫裂傷，傷后昏迷有中間清醒期為硬膜外血腫，傷后數(shù)日

10、、數(shù)月昏迷為硬膜下血腫3.糖尿病史：糖尿病昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷腎臟病史：尿毒癥昏迷、失鹽綜合征（用利尿藥過多）心4.臟病史：腦栓塞、心腦綜合征、心肌梗死5.肝臟病史：肝性腦病6.慢性肺部疾病史：肺性腦病7.癌癥病史：腦轉(zhuǎn)移癌8.中耳炎病史: 化膿性腦膜炎、腦膿腫9.內(nèi)分泌病史：腎上腺機(jī)能不全危象、垂體昏迷格拉斯哥（格拉斯哥（GlasgowGlasgow）昏迷計(jì)分法）昏迷計(jì)分法昏迷程度的判斷昏迷程度的判斷u上述睜眼、語言與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)這三個(gè)檢查項(xiàng)目，是上述睜眼、語言與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)這三個(gè)檢查項(xiàng)目，是“格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷記分法記分法”的全部組成部分。最高評分有的全部組成部分。最高評分有1515

11、分，評分在分，評分在8 8分以下則判分以下則判斷為昏迷斷為昏迷昏迷程度的判斷昏迷程度的判斷昏迷原發(fā)病昏迷原發(fā)病病因診斷病因診斷顱內(nèi)顱內(nèi)顱外顱外u一般檢查：一般檢查：生命體征、臟器、頭部情況、皮膚黏膜、生命體征、臟器、頭部情況、皮膚黏膜、呼出氣味、嘔吐物呼出氣味、嘔吐物u神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查：眼底、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)、角膜反射等。眼底、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)、角膜反射等。額紋、眼裂、鼻唇溝是否對稱。肢體運(yùn)動(dòng)功能、有無額紋、眼裂、鼻唇溝是否對稱。肢體運(yùn)動(dòng)功能、有無病理反射、腦膜刺激征病理反射、腦膜刺激征u昏迷患者有診斷意義的癥狀和體征：昏迷患者有診斷意義的癥狀和體征：呼吸、循環(huán)、皮呼吸、循環(huán)、皮膚、氣味

12、、瞳孔、癱瘓、腦膜刺激征膚、氣味、瞳孔、癱瘓、腦膜刺激征體格檢查體格檢查生命體征生命體征1.體溫體溫：升高見于感染，急驟高熱腦干出血、中署、抗膽堿能藥物中毒；過低見于休克、低血糖、巴比妥藥物中毒2.脈搏：脈搏：快見于高熱、心律失常，慢見于顱內(nèi)壓高、心律失常3.呼吸：呼吸：深大酸中毒，淺滿見于肺功能不全、鎮(zhèn)靜劑中毒，氣味異常4.血壓：血壓：升高見于高血壓病、顱內(nèi)壓增高、子癇，降低見于休克、心梗、安眠藥中毒體溫體溫o 昏迷前即有高熱，提示有嚴(yán)重的感染性疾病，昏迷前即有高熱，提示有嚴(yán)重的感染性疾病，如腦膜炎、腦炎等；阿托品中毒如腦膜炎、腦炎等；阿托品中毒o 急性昏迷初不發(fā)熱，但數(shù)小時(shí)后高熱，常提示急

13、性昏迷初不發(fā)熱，但數(shù)小時(shí)后高熱，常提示有腦干出血、腦室出血有腦干出血、腦室出血呼吸呼吸o 潮式呼吸（過度呼吸與呼吸停頓相交替）潮式呼吸（過度呼吸與呼吸停頓相交替） 間腦受損、腦疝早期間腦受損、腦疝早期o 共濟(jì)失調(diào)性呼吸（呼吸深淺，節(jié)律完全不規(guī)共濟(jì)失調(diào)性呼吸（呼吸深淺，節(jié)律完全不規(guī)則）則）延髓受損。延髓受損。o 中樞性神經(jīng)源性過度換氣（呼吸深，均勻，中樞性神經(jīng)源性過度換氣（呼吸深，均勻，持久，可達(dá)持久，可達(dá)40-70次次/分），見于中腦受損。分），見于中腦受損。呼吸氣味呼吸氣味o 尿臭尿臭尿毒癥尿毒癥o 酮味酮味糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒o 肝臭肝臭肝昏迷肝昏迷o 酒味酒味酒精中毒酒精中毒o 大蒜

14、味大蒜味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒皮膚、粘膜的改變皮膚、粘膜的改變o 一氧化碳中毒一氧化碳中毒皮膚呈皮膚呈櫻桃色櫻桃色o 皮膚皮膚瘀點(diǎn)瘀點(diǎn)見于見于流行性腦膜炎、敗血癥流行性腦膜炎、敗血癥o 皮膚皮膚潮紅潮紅見于見于感染性疾病、酒精中毒感染性疾病、酒精中毒o 皮膚皮膚蒼白蒼白見于見于休克休克o 皮膚皮膚黃染黃染見于見于肝膽疾病肝膽疾病o 頭面部有外傷可能為腦外傷頭面部有外傷可能為腦外傷o 舌、唇咬傷見于癲癇發(fā)作舌、唇咬傷見于癲癇發(fā)作實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、生化、血?dú)夥治龅热蟪Ｒ?guī)、生化、血?dú)夥治龅扔跋駥W(xué)檢查：影像學(xué)檢查：心電圖、心電圖、X X線、線、CTCT、MRIMRI等等輔助檢查

15、輔助檢查 鑒別診斷鑒別診斷 假性昏迷是意識并非真正喪失，但不能假性昏迷是意識并非真正喪失，但不能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括癔病癔病性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征假性昏迷假性昏迷醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識內(nèi)容喪失的一種特殊的醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識內(nèi)容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床上表現(xiàn)為語言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)嚴(yán)重喪失，而皮質(zhì)下意識障礙。臨床上表現(xiàn)為語言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)嚴(yán)重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開眼的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性

16、開眼反應(yīng)及覺醒反應(yīng)及覺醒- -睡眠周期等都存在。可見于睡眠周期等都存在。可見于去皮質(zhì)綜合征去皮質(zhì)綜合征、無無動(dòng)性緘默動(dòng)性緘默及及植物狀態(tài)植物狀態(tài)。醒狀昏迷醒狀昏迷 為意識喪失，而為意識喪失，而睡眠和覺醒周期存在睡眠和覺醒周期存在的一種意識障礙。的一種意識障礙。病人能無意識的睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但是眼球不能夠病人能無意識的睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但是眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識的反應(yīng)，貌似清醒但對外界隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識的反應(yīng)，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束刺激無反應(yīng)。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。缺乏情感反應(yīng)。多見于征陽性。缺乏

17、情感反應(yīng)。多見于缺氧性腦病，腦炎，缺氧性腦病，腦炎，COCO中中毒，嚴(yán)重顱腦外傷毒，嚴(yán)重顱腦外傷。可存活數(shù)年。可存活數(shù)年。去皮層綜合癥去皮層綜合癥無動(dòng)性緘默癥無動(dòng)性緘默癥o 主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運(yùn)動(dòng)不能，疼痛刺激多無逃主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運(yùn)動(dòng)不能，疼痛刺激多無逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓。可有無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓。可有無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠睡眠- -覺醒周期可保留或有改變，主要見于腦干上部或覺醒周期可保留或有改變，主要見于腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無病變。病變。植物狀態(tài)植物狀態(tài)1.1.認(rèn)知

18、功能喪失認(rèn)知功能喪失, ,無意識活動(dòng)無意識活動(dòng), ,不能執(zhí)行指令不能執(zhí)行指令2.2.保持自主呼吸和血壓保持自主呼吸和血壓3.3.有睡眠有睡眠- -覺醒周期覺醒周期4.4.不能理解不能理解和和表達(dá)語言表達(dá)語言5.5.能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼6.6.可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7.7.丘腦下部及腦干功能存在丘腦下部及腦干功能存在緊急處理緊急處理病因治療病因治療對癥治療對癥治療 治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部查，確定意識障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對癥治療，又病因治療癥治療，又病因治療 急診處理急診處理緊急處理緊急處理u監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征u保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢u人工輔助通氣人工輔助通氣u實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查u顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓u抗感染抗感染u高熱高熱u高血壓高血壓u糾正休克糾正休克u處理傷口處理傷口u中止抽搐中止抽搐u糾正酸堿失衡、離子紊亂糾正酸堿失衡、離子紊亂對癥治療對癥治療44u低血糖、高血糖低血糖、高血糖u顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤盡快進(jìn)行手術(shù)顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤盡快進(jìn)行手術(shù)u大量出血者及時(shí)支持循環(huán)