1、- 工程項目安全生產標準化自評表受監(jiān)編碼：工程名稱工程規(guī)模工程地址所屬區(qū)縣建設單位項目負責人及聯系電話項目負責人施工單位及聯系電話項目負責人監(jiān)理單位及聯系電話工程項目優(yōu)良安全生產標準化合格自評時間管理目標項目自評結果：優(yōu)良合格不合格項目負責人簽字：項目部章：年月日建設單位意見：監(jiān)理單位意見：項目負責人簽字：項目負責人簽字：項目部章：項目部章：年月日年月日備注：根據建筑施工安全檢查標準（jgj59 ）等進行自評，自評相關資料附后。- 工程項目安全生產標準化考評申報表受監(jiān)編碼：工程名稱工程規(guī)模工程地址所屬區(qū)縣建設單位項目負責人及聯系電話施工單位項目負責人及聯系電話監(jiān)理單位項目負責人及聯系電話項目安

2、全生產標準化管理目標優(yōu)良合格工程項目標準化執(zhí)行情況安全生產隱患排查治理情況標準化基本情況獎懲情況所提交自評材料目錄：1.項目安全生產標準化自評管理制度； 2.項目建設、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包等單位及其項目主要負責人名錄； 3.工程項目安全生產標準化自評表； 4.項目施工期間因安全生產受到住房城鄉(xiāng)建設主管部門獎懲情況； 5.因施工現場管理問題，受到其他行政主管部門的行政處罰情況或未受到其他行政主管部門任何行政處罰的承諾書； 6.項目發(fā)生生產安全責任事故及企業(yè)處理情況（未發(fā)生事故單位可不提交）； 7.其他。工程項目自評結果：優(yōu)良合格不合格項目負責人簽字：年月日建設單位意見：監(jiān)理單位意見：年月日

3、年月日備注：請將自評材料目錄下內容附后。- 工程項目安全生產標準化考評結果告知書（受監(jiān)編號：）（施工單位）：根據江蘇省建筑施工安全生產標準化考評管理辦法（實行），在你單位自評 基 礎 上 ， 依 據 日 常 監(jiān) 管 情 況 ， 經 考 評 ， 你 單 位 承 建 的工程 安全生產標準化考評結果為：。達到星級水平。工程名稱建設單位項目負責人施工單位項目負責人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工許可證終止施工安全編號監(jiān)督告知書編號專業(yè)分包項目負責人單位 -?（以下為考評結果為不合格的填寫）考評不合格的理由及責任單位：主管部門（蓋章）：年月日注：本告知書考評主體、施工企業(yè)及專業(yè)分包單位各一份。- 建筑施工企業(yè)安

4、全生產標準化年度自評表（年月至年月，年周期）企業(yè)名稱企業(yè)考評負責人企業(yè)資質等級聯系電話資質有效時間企業(yè)注冊地址安全生產許可證書編號安全生產許可證有效時間一、標準化執(zhí)行情況施工企業(yè)安全生產二、隱患排查治理情況標準化基本情況三、企業(yè)承建項目發(fā)生生產安全責任事故情況及企業(yè)處理情況根據施工企業(yè)安全生產評價標準（jgj/t77 ）等進行自評，企業(yè)此周期自評結果為。施工企業(yè)自評結果企業(yè)法定代表人（簽字）：企業(yè)公章：企業(yè)總經理（簽字）：年月日注：本表一式兩份：施工企業(yè)、考評主體各一份。自評材料附后。- 建筑施工企業(yè)安全生產標準化考評申請表企業(yè)名稱企業(yè)考評負責人企業(yè)資質等級聯系電話資質有效時間企業(yè)注冊地址安全

5、生產許可證書編號安全生產許可證有效時間一、標準化執(zhí)行情況施工企業(yè)安全生產二、隱患排查治理情況標準化基本情況三、企業(yè)承建項目發(fā)生生產安全責任事故情況及企業(yè)處理情況近三年每年周期根據施工企業(yè)安全生產評價標準（jgj/t77 ）等進行自評，年周期自評結果分別為、；企業(yè)安全生產標準化自評結果為。施工企業(yè)自評結果企業(yè)法定代表人（簽字）：企業(yè)公章：企業(yè)總經理（簽字）：年月日注：本表一式兩份：施工企業(yè)、考評主體各一份。自評材料附后。- 施工企業(yè)安全生產標準化考評結果告知書（編號：）：根據江蘇省建筑施工安全生產標準化考評管理辦法（試行），在你單位自評基礎上，依據日常監(jiān)管情況，經考評，你單位年 月 日至年月 日 期 間 ，企 業(yè) 建 筑 施 工 安 全 生 產 標 準 化 考 評 結 果為：。企業(yè)名稱法定代表人考評負責人及聯系電話安全生產許可證編號安全生產許可