1、綜合措施在疤痕子宮妊娠流產的應用【關鍵詞】綜合措施疤痕子宮妊娠流產隨著近幾年剖宮產率的持續上升 , 疤痕子宮妊娠率也相應增加。疤痕子宮妊娠流產較正常子宮有更大的難度和風險 , 作者采取綜合措施以確保疤痕子宮妊娠流產的安全性 , 取得較好的臨床效果 , 現報道如下。1 臨床資料一般資料 20XX 年 5 月至 20XX年 5 月因孕7 周在本站及浦江縣第二人民醫院要求流產共 4384 例, 其中疤痕子宮 874 例 , 占 %。選擇剖宮產術后疤痕子宮妊娠 834 例作為研究對象。年齡 2345 歲, 平均 (30 ±) 歲。剖宮產術后年限為 6 個月 20年, 平均( ±)

2、年 ; 單次剖宮產 784例, 占 94%,二次剖宮產 50例, 占%。均經 B 超及尿 HCG確診 ; 疑子宮疤痕處妊娠 6 例, 其中 1 例 B超示孕囊位于子宮峽部疤痕處 , 子宮肌層中斷約 1cm。方法術前準備 (1) 全面了解病史 , 包括月經史、生育史、剖宮產術后恢復情況、停經時間、 是否存在盆腔炎癥等。 (2) 仔細的婦科檢查 , 積極治療婦科炎癥 , 如陰道炎、宮頸管黏膜炎、子宮內膜炎等盆腔炎癥。 (3) 詳細的陰道 B 超 , 查清孕囊附著部位及子宮疤痕處愈合情況。 (4) 必要的輔助檢查 , 孕 6 周內同時化驗尿 HCG。(5) 充分告知疤痕子宮妊娠流產的風險及手術難度

3、, 同時告知可供選擇的流產方法及其利弊。藥物流產作為 A 組, 共 538 例, 占%。所有患者均符合藥物流產適應證 , 在門診服米非司酮25mg,2 次/d, 共 3d。第四天來院服米索前列醇600g,留院觀察 , 待絨毛排出后離院。常規服用抗生素及新生化顆粒 1 周 ,10d 后復查 , 若陰道出血未凈 , 常規做陰道 B 超。方法 : 將陰道超聲探頭套入 7 寸半無菌手套中指 , 排凈探頭處空氣 , 使探頭與指套緊貼即可操作。 宮腔有異?；芈曊?, 行清宮術 ; 宮腔無異?；芈曊呓o倍美力 ,1 次/d, 共 20d。后 10d 加服安宮黃體酮共 10mg,1 次 /d 。同時繼續抗炎治療

4、。米索前列醇加人工流產 ( 包括無痛人流陰道沖洗及消毒后 , 在陰道后穹窿放置米索前列醇片)作為 B組, 共 290例, 占%, 600g, 將藥片掰成 4 份放入。13h 后行人工流產或靜脈麻醉無痛人流 , 術后處理同 A 組, 囑 7d 后復診。若陰道出血未凈 , 常規陰道 B 超 , 方法及處理同 A 組。子宮疤痕處妊娠的處理作為 C組, 共 6 例占%。其中 1 例 B超示孕囊位于子宮峽部前壁疤痕處 , 肌層中斷 1cm,考慮子宮切口疤痕裂開。經腹手術 , 術中見子宮膀胱腹膜返折中間處略呈紫蘭色 , 分離此處 , 見一約 1cm的破裂口 , 孕囊向外突出約大小 , 疤痕邊緣薄而園鈍 ,

5、 無出血。行胚胎清除 +疤痕修補術。另 5 例給 MTX 25mg肌肉注射 ,1 次/d, 連用 5d, 后 3d 同時口服米非司酮 25mg,2 次 /d, 連用 3d。然后在做好輸血及子宮切除準備的前提下 , 由 B 超監測 , 在手術室行搔刮術。術后服活血化瘀中藥 , 抗炎治療同 A 組。隨訪 三組均隨訪觀察陰道出血及腹痛情況 , 必要時輔以陰道 B 超檢查。 C組每隔 5d 動態觀察 HCG及 B 超監測血塊消失情況。統計學處理2 檢驗。2 結果A 、B 兩組陰道出血、 B 超宮腔異?；芈暭扒鍖m情況見表 1。兩組各項指標相比均有統計學意義。 說明人工流產組完全流產率較高 , 陰道出血時

6、間短 , 但仍有 %的病例需清宮 ( 第二次手術 ), 高于藥物流產組需第二次清宮的 %,P<,有統計學意義。表 1 A 、B 兩組隨訪及處理 (n,%)組別 n 陰道出血 B超宮腔異常清宮二次清宮A組 538132()82()82()2()B組 29021()9()9()0P 值<<<<C 組病例 6 例,1 例經腹手術 , 術后 5d HCG恢復正常。另 5 例 ,HCG恢復正常及 B 超示包塊消失時間在35 周間。三組病例均無子宮穿孔 , 嚴重盆腔感染等并發癥發生, 顯示綜合處理措施的安全性。3 討論藥物流產機制及優勢 米非司酮是一種作用于受體水平的新型抗孕

7、酮藥物 , 在體內與孕激素受體結合而阻斷孕激素發揮作用 , 從而導致蛻膜細胞變性壞死 , 使胚胎或胎盤易與子宮壁分離 , 增加子宮對米索前列醇的敏感性。 米索前列醇可使子宮平滑肌收縮 , 宮頸擴張 , 孕囊排出達到終止妊娠的目的。 由于胚胎組織從子宮壁自行脫落、 排出 , 對子宮的損傷小 , 非常適合剖宮產術后疤痕子宮再妊娠的流產。本文完全流產率 %,低于文獻報道的 90%95%,但較人工流產具有明顯的優點。本文藥物流產中 %的人避免了手術操作亦即避免了對子宮內膜的機械損傷 , 人工流產組每人均需手術操作 , 且 %的人經歷了第二次清宮手術。藥物流產的缺點是陰道出血時間長 , 作者采用陰道 B

8、 超篩查宮內組織殘留后及時行清宮術 , 對無宮內組織殘留者予人工周期治療 , 明顯縮短陰道出血時間 , 也促使月經順利恢復。人工流產前加用米索前列醇的優勢 人工流產或無痛人工流產前應用米索前列醇 , 可使宮頸軟化、擴張 , 省去機械擴宮的操作步驟及對宮頸管的損傷 , 且其促進子宮收縮的作用使子宮輪廓清楚 , 出血量減少。而無痛人流所用的異丙酚、芬太尼 , 是使子宮過度松軟 , 易致子宮穿孔 , 米索前列醇的優勢正好克服了這一缺點 , 增加了手術安全性。子宮疤痕處妊娠處理米非司酮與 MTX都可使蛻膜及絨毛變性、 壞死、脫落 , 均具有殺胚作用。 用藥后通過 B 超觀察到胚胎著床處血流減少 , 包

9、塊縮小直至消失的過程 ,5 例患者均治療成功。但在藥物治療及手術前應仔細查清子宮疤痕處是否存在愈合不良情況 , 是否已裂開或接近裂開 , 以避免不必要的醫患糾紛 , 若出現此種情況 , 應考慮開腹或腹腔鏡手術。流產后陰道 B 超的優勢腹部 B 超檢查因無痛、簡便、易行, 不受陰道出血的限制 , 在婦科使用普遍 , 但存在一定的假陽性和假陰性。 陰道超聲探頭由于頻率高 , 與檢查器官接近 , 提高了圖像分辨力 , 從而提高了診斷率 , 且不受肥胖、腸內積氣干擾 , 不需充盈膀胱 , 便于急診檢查。缺點是陰道出血時不宜進行。作者將陰道超聲探頭處套上無菌手套 , 經外陰消毒后操作 , 以防止交叉感染

10、。文獻資料顯示 , 宮腔殘留診斷率陰道 B 超明顯高于腹部 B 超。流產后子宮異常出血首選陰道 B 超, 提高了不全流產的早期診斷率 , 及時清宮 , 減少因陰道出血時間長引起的并發癥 , 同時減輕了清宮難度。 因早期清宮手術比較容易 , 此時宮頸軟化松弛 , 孕囊基本排出 , 僅宮腔搔刮即可 ; 且子宮已收縮變小 , 子宮內膜基底層緊密 , 保護基底層免受損傷 , 而后期清宮時宮頸已經變硬 , 宮口閉合 , 還可能存在殘留組織粘連機化 , 炎性增生 , 手術難度大 , 也增加了患者痛苦及子宮內膜的損傷。綜合措施確保疤痕子宮妊娠安全的優勢疤痕子宮妊娠流產風險較大 , 一方面由于子宮原手術處纖維

11、組織愈合后形成疤痕 , 較為薄弱 , 如此處愈合不良 , 更增加子宮穿孔的可能 ; 另一方面如果胚胎附著于疤痕處 , 容易發生粘連甚至植入造成吸宮不全 ; 同時剖宮產術后的宮腔、 盆腔炎癥粘連 , 造成子宮形態、 位置的改變。鑒于此類病例流產的不確定性 , 故在術前、 術中、術后采取綜合措施 , 以確保或提高流產的安全性。 詳細、到位的術前準備 , 詳盡的流產風險告知 ; 流產方式的選擇 ( 藥物流產為首選 ), 流產前及流產后子宮異常出血的陰道 B 超檢查 , 可在流產前充分了解胚胎著床位置及子宮疤痕愈合情況 , 可在子宮異常出血時及時篩查出不全流產 , 從而及時行清宮術 , 以避免晚期清宮術帶來的并發癥及減少患者的痛苦?？傊?, 綜合措施在疤痕子宮妊娠流產處理方面優勢明顯 , 安全易行 , 值得廣