1、會計學1HCAP李凡李凡一、肺炎分類二、發病機理目錄三、 HCAP發生的危險因素四、 HCAP的臨床特點五、小結第1頁/共55頁一、肺炎分類第2頁/共55頁傳統肺炎分類：1、社區獲得性肺炎（CAP）2、醫院獲得性肺炎（HAP）第3頁/共55頁第4頁/共55頁第5頁/共55頁第6頁/共55頁第7頁/共55頁9ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388第8頁/共55頁Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;5

2、3(RR-3):1-36第9頁/共55頁第10頁/共55頁. 用于判定建議力度的循證分級系統證據級別定義I級（高）證據來自完善的隨機對照試驗II級（中)證據來自有良好設計但沒有隨機化的對照試驗（包括隊列研究、病例系列報道和病例對照研究）。II級證據的研究還包括對疾病譜和/或微生物病因進行系統性分析的任何大規模病例系列III級（低)證據來自病例研究和專家意見。某些情況下治療建議來自沒有臨床觀察的抗生素藥敏數據第11頁/共55頁二、發病機理第12頁/共55頁 HCAP的發生必須是宿主防御功能和微生物定植和侵入趨勢之間微妙的平衡必須向有利于病原菌持續存在和侵入下呼吸道的方向發展。 第13頁/共55頁

3、第14頁/共55頁2.HCAP的發生需要病原菌進入下呼吸道，然后定植，隨后這些細菌破壞宿主的機械防御功能（纖毛上皮和粘液）、體液防御功能（抗體和補體）以及細胞防御功能（多形核白細胞、巨噬細胞、淋巴細胞及其細胞因子），導致感染。發病機理發病機理第15頁/共55頁3.吸入口咽部病原體，或氣囊周圍含有細菌分泌物，都是下呼吸道的細菌主要進入的途徑(II級) 。有人提出胃和鼻竇是某些口咽部和氣管中定植細菌的潛在儲菌庫，但對其意義仍有爭論。有些研究者提出氣管內細菌定植包裹在生物膜中，可能導致吸痰或支氣管鏡檢查的過程中在肺泡內形成栓塞（III級）。從污染的飛沫中吸入病原菌以及細菌直接種植不太常見。發病機理第

4、16頁/共55頁第17頁/共55頁三、HCAP發生的危險因素第18頁/共55頁HAP發生的危險因素(一) 氣管插管與機械通氣可以增加HAP的發病率621倍,如有可能應盡量避免使用。研究表明,盡量減少機械通氣的時間、減少鎮靜劑的使用、加快脫機能減少HAP的發生。 第19頁/共55頁使用經口的胃管可減少鼻竇炎的發生,進而可能減少HAP。保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上、對聲門下方分泌物持續吸引、降低對咳嗽反射的抑制作用(限制鎮靜劑和麻醉劑的使用)也可降低VAP的發生。呼吸機管路內也有細菌定植,要警惕呼吸機管路內的冷凝水反流,但是頻繁的更換管路并不能減少VAP的發生。 第20頁/共55頁HA

5、P發生的危險因素(二) 平臥位引起誤吸的可能性大平臥位引起誤吸的可能性大, ,半臥位半臥位(45(45) )可減少誤吸可減少誤吸, ,進而進而減少減少HAPHAP的發生。的發生。 胃腸外營養可增加靜脈導管相關感染的危險、增加費用胃腸外營養可增加靜脈導管相關感染的危險、增加費用, ,還可使小還可使小腸纖毛喪失、腸道內細菌移位腸纖毛喪失、腸道內細菌移位, ,因此很多專家推薦對于危重患者因此很多專家推薦對于危重患者, ,使用腸內營養越早越好。但腸內營養卻是使用腸內營養越早越好。但腸內營養卻是HAPHAP的危險因素的危險因素, ,早期腸早期腸內營養內營養( (插管后插管后1d)1d)比晚期比晚期( (

6、插管后插管后5d)5d)腸內營養發生腸內營養發生VAPVAP的危險高。的危險高。薈萃分析發現薈萃分析發現, ,與胃內腸營養相比與胃內腸營養相比, ,幽門后腸營養可減少幽門后腸營養可減少ICUICU相關相關HAPHAP的發生。的發生。 第21頁/共55頁HAP發生的危險因素(三) 口咽部細菌定植是口咽部細菌定植是ICU內發生內發生HAP的重要危險因素的重要危險因素,因此口腔局部因此口腔局部消毒消毒(洗必泰洗必泰)可降低某些患者可降低某些患者HAP的發生。的發生。 選擇性胃腸道清潔選擇性胃腸道清潔(SDD)也可減少也可減少HAP的發生的發生,但如果耐藥但如果耐藥菌的比例比較高菌的比例比較高,SDD

7、的作用有限的作用有限,在這種情況下在這種情況下,抗生素的選抗生素的選擇壓力增高擇壓力增高,因此不推薦常規預防使用抗生素。因此不推薦常規預防使用抗生素。 靜脈抗生素的使用可增加耐藥菌定植及感染的機會靜脈抗生素的使用可增加耐藥菌定植及感染的機會,但有研究發現但有研究發現,在緊急氣管插管在緊急氣管插管24h內頭孢呋辛可減少早期的內頭孢呋辛可減少早期的HAP的發生。因此的發生。因此,某些患者短期使用抗生素可能有利某些患者短期使用抗生素可能有利,但長期使用抗生素耐藥菌感但長期使用抗生素耐藥菌感染的危險增加。染的危險增加。 第22頁/共55頁HAP發生的危險因素(四) 為預防消化道出血為預防消化道出血,I

8、CU的醫生常使用的醫生常使用H2受體拮抗劑或制酸劑受體拮抗劑或制酸劑,但但二者均可增加二者均可增加HAP的發生。與的發生。與H2受體拮抗劑相比受體拮抗劑相比,使用硫糖鋁使用硫糖鋁導致導致HAP的風險性小一些的風險性小一些,但是致消化道出血的風險則大一些。但是致消化道出血的風險則大一些。 同種異體血的輸注能降低患者的免疫功能同種異體血的輸注能降低患者的免疫功能,使感染的危險增加使感染的危險增加,因此因此輸血輸血,特別是輸全血的適應證要嚴格把握。如果去除白細胞特別是輸全血的適應證要嚴格把握。如果去除白細胞,僅輸紅細胞則發生感染的危險性下降。在僅輸紅細胞則發生感染的危險性下降。在ICU內血糖的控制非

9、常內血糖的控制非常重要重要,提倡積極使用胰島素控制血糖在提倡積極使用胰島素控制血糖在80110mg/dl水平水平,這這樣可減少菌血癥的發生、縮短氣管插管的時間及降低病死率。樣可減少菌血癥的發生、縮短氣管插管的時間及降低病死率。 第23頁/共55頁可改變的危險因素可改變的危險因素 發生發生HAP的危險因素可以分為可改變的和不可改變的情況。的危險因素可以分為可改變的和不可改變的情況。危險因素可能與患者有關（男性、以前有肺病或多器官功能衰竭危險因素可能與患者有關（男性、以前有肺病或多器官功能衰竭），也可以與治療有關（插管或腸道營養）。多個研究中，），也可以與治療有關（插管或腸道營養）。多個研究中，H

10、AP可改變的危險因素都是改善治療和預防顯而易見的目標，在可改變的危險因素都是改善治療和預防顯而易見的目標，在CDC發表的醫療相關肺炎的綜合性預防指南中也是明顯的目標發表的醫療相關肺炎的綜合性預防指南中也是明顯的目標。 有效的策略包括嚴格的感染控制措施、用酒精進行洗手消毒、有效的策略包括嚴格的感染控制措施、用酒精進行洗手消毒、進行微生物學監測，及時提供當地進行微生物學監測，及時提供當地MDR病原菌的數據，監測和病原菌的數據，監測和及早拔除有創裝置，實行減少抗生素處方或改變抗生素處方習慣及早拔除有創裝置，實行減少抗生素處方或改變抗生素處方習慣的計劃的計劃 。第24頁/共55頁插管和機械通氣插管和機

11、械通氣插管和機械通氣使HAP的危險升高6-21倍，因此應當盡量避免。對于慢性阻塞性肺病急性加重或急性缺氧呼吸衰竭患者以及部分有肺浸潤和呼吸衰竭的免疫抑制患者，用面罩進行無創性正壓通氣是很有吸引力的替代方法。數據提示，用無創通氣避免初始插管拔除后再插管可能不是一個好的策略。有人提出了縮短機械通氣時間的具體策略，例如改進鎮靜的方法、采用便于和加快脫離呼吸機的方案。這些干預措施取決于要有充足的ICU人員配備。再插管應當盡量避免，因為它會增加VAP的危險性。第25頁/共55頁插管和機械通氣插管和機械通氣 注意氣管內插管的具體類型、其維護情況以及對插入部位的觀察也很有價值。采用經口腔氣管內插管和口腔胃插

12、管，而不要用經鼻氣管插管和鼻胃管，前者可以降低醫院內鼻竇炎的發生率，也可能會降低HAP的發生率，雖然鼻竇炎和HAP之間的因果關系尚未確定。盡量減少口咽部細菌從氣管套管周圍吸入下呼吸道，包括限制使用會抑制咳嗽和其他宿主保護機制的鎮靜藥和肌肉麻痹藥，并維持氣管套管內壓力大于20cmH2O。多個研究中發現，通過使用特制的氣管內插管，連續吸引舌下的分泌物，可顯著降低早發性VAP的發生率。第26頁/共55頁吸入、體位和腸道營養吸入、體位和腸道營養 患者仰臥位可能促使呼吸道分泌物吸入，半臥位則會減少分泌物吸入。 采用放射標記的腸道喂養，與半臥位（45）相比，完全仰臥位（0）時氣管內計數的累積數值較高。一項

13、隨機試驗表明，與完全仰臥位治療的患者相比，半臥位治療的患者中ICU獲得性HAP的發生率降低3倍。仰臥位患者中的感染與同時給予腸道營養有明顯關聯。因此，插管的患者應當在半臥位進行治療，特別是在喂養過程中。第27頁/共55頁吸入、體位和腸道營養吸入、體位和腸道營養 腸道營養被認為是發生HAP的一個危險因素，主要是由于胃內容物吸入的危險性升高。但是，采用胃腸外營養來代替則血管內裝置相關感染的危險性較高，發生導管插入并發癥的危險性較高，費用較高，會失去腸道絨毛的結構，這些變化可能會促使腸道微生物移位。雖然有些人建議危重患者盡早采用胃腸喂養，但早期（即插管和通氣的第1天）腸道喂養與推遲喂養（即插管的第5

14、天）相比，發生ICU獲得性VAP的危險性較高。 7項研究評價了隨機分組用經胃喂養或幽門以下喂養的患者中發生ICU獲得性HAP的危險性。雖然任何單個研究中均未證明有顯著差異，但薈萃分析中幽門以下喂養患者的ICU獲得性HAP危險性明顯降低（相對危險性0.76; 95%可信區間） 。第28頁/共55頁細菌定植的調節：口服腸道消細菌定植的調節：口服腸道消毒劑和抗生素毒劑和抗生素從細菌定植發展到氣管支氣管炎和肺炎是一個動態平衡的過程，是否能區分細菌存在的狀態則取決于診斷工具的特異性。口咽部細菌定植，無論是在進入ICU時存在還是在住ICU期間獲得,都是發生腸道革蘭陰性菌和銅綠假單胞菌所致ICU獲得性HAP

15、的一個獨立危險因素。在一項隨機試驗中，DeRiso等證明采用口服消毒劑氯己定顯著降低了接受冠狀動脈旁路移植手術（心臟搭橋手術）患者中的醫院感染率。通過聯合的口服抗生素、加或不加全身用藥，或者通過選擇性消化道清潔（SDD），對口咽部定植細菌的調節也有效，可顯著降低HAP發生率，雖然方法學研究的質量似乎與預防效果的大小成反比。第29頁/共55頁應激性出血的預防、輸血和血糖應激性出血的預防、輸血和血糖控制控制已經發現2型組胺受體（H2）拮抗劑和制酸劑是ICU獲得性HAP的獨立危險因素。硫糖鋁已被用于應激性出血的預防，因為這種藥不降低胃內的酸度，也不明顯增加胃的容量。在ARDS患者中進行的一項多中心V

16、AP研究中，用硫糖鋁和硫糖鋁的療程與VAP危險性升高有關。第30頁/共55頁應激性出血的預防、輸血和血應激性出血的預防、輸血和血糖控制糖控制多個研究發現使用同種異體的血制品是手術后感染以及手術后肺炎的危險因素，血液儲存時間是影響感染危險性的另一個因素。在一項前瞻性隨機對照試驗中，使用去除白細胞的紅細胞輸血，使術后感染的發生率降低，具體說就是接受結直腸手術的患者中肺炎的發生率降低。常規的紅細胞輸血應當采用嚴格的標準。去除白細胞的紅細胞輸血是否會進一步降低有危險因素的廣大人群中肺炎的發生率仍有待明確。第31頁/共55頁應激性出血的預防、輸血和血糖應激性出血的預防、輸血和血糖控制控制高血糖、相對胰島

17、素缺乏或這兩個方面可能直接或間接使危重患者出現并發癥和預后不良的危險性升高。 van den Berghe等將外科重癥監護病房的患者隨機分組，分別接受強化胰島素治療使血糖水平維持在80-110 mg/dl之間，或者接受常規治療。用強化胰島素治療治療的一組死亡率降低（分別為4.6%和），持續在重癥監護病房中5天以上的患者中差別更大（分別為10.6%和）。與對照組相比，強化胰島素治療的患者中血流感染減少46%，需要透析的急性腎衰的發生率降低了41%，抗生素治療的天數比較少，機械通氣的時間和住ICU的時間明顯比較短。雖然其他人群的VAP患者中可能不一定也有同樣程度的受益，但積極治療高血糖在理論上和臨

18、床上都有依據。第32頁/共55頁CAP患者入院后48小時之內發生的肺炎，不符合HCAP的標準HCAPHCAP患者入院后患者入院后4848小時之內發生的肺炎，但有下列小時之內發生的肺炎，但有下列1 1項或以上的作為感染原因的多重耐藥（項或以上的作為感染原因的多重耐藥（MDRMDR）危）危險因素險因素感染前感染前9090天內在急性護理機構住院天內在急性護理機構住院2 2天天居住在護理之家或長期護理機構居住在護理之家或長期護理機構感染前感染前3030天內曾應用抗生素治療、化療或傷口天內曾應用抗生素治療、化療或傷口護理護理在家庭或門診行透析治療在家庭或門診行透析治療家庭輸液治療或家庭傷口護理家庭輸液治

19、療或家庭傷口護理家庭成員有家庭成員有MDRMDR感染感染第33頁/共55頁HCAPHCAP體內長期植入醫療設備（如長期留置導尿管，體內長期植入醫療設備（如長期留置導尿管，存在胃造瘺，長期留置鼻飼管等）存在胃造瘺，長期留置鼻飼管等）; ;存在肺部慢性進展性疾病（如慢性阻塞性肺疾存在肺部慢性進展性疾病（如慢性阻塞性肺疾病，支氣管擴張癥等）病，支氣管擴張癥等）; ;處于酗酒和免疫抑制狀態（如全身應用激素處于酗酒和免疫抑制狀態（如全身應用激素, ,接受免疫抑制治療等）接受免疫抑制治療等）. .第34頁/共55頁HAP患者入院后48小時之后發生的肺炎存在引起MDR菌感染HAP的危險因素感染90天之內曾應

20、用抗生素治療。住院5天.已知在社區或特殊醫院單位有高頻率抗生素耐藥流行。免疫抑制性疾病或免疫抑制治療。存在引起MDR的HCAP危險因素。VAP氣管插管48小時之后發生的肺炎。存在引起MDR感染HAP的高危因素。存在MDR的HCAP或HAP危險因素。第35頁/共55頁HCAP各亞組MDR危險因素第36頁/共55頁根據HCAP的定義可將HCAP病人分為NHAP病人、血液透析病人、接受化療病人等亞組。在HCAP所有的亞組中，NHAP是研究得比較透徹的。Loeb等研究發現，增加每百名居民的護士比例和使用抗菌肥皂能明顯減少MRSA感染。E1Solh等對入住Icu的75例嚴重NHAP研究發現，感染金黃色葡

21、萄球菌者較CAP患者有更多比例的免疫功能低下，而感染MDRGNB者則無明顯差別。第37頁/共55頁對52位患嚴重肺炎的老年病人的多因素分析顯示先前使用抗生素治療是感染MRSA的獨立危險因素。PopVicas等研究顯示年齡大于65歲、先前暴露于抗生素14d、先前居住在護理院為MDR-6NB感染的獨立危險因素。而Arancibia等研究則顯示可能吸入、先前曾經住院、先前使用抗生素及有肺部基礎疾病是感染MDR-GNB的獨立預測因素。但來自英國的研究發現，NHAP病人感染MRSA及MDR-GNB的危險因素與CAP病人并無差異；Yakovlev等研究發現，使用厄他培南和頭孢吡肟治療HCAP和HAP病人，

22、并不需要經驗性覆蓋銅綠假單胞菌等MDR-GNB。此兩項研究強調地域差異和當地流行病學的重要性。第38頁/共55頁至于血液透析HCAP病人感染MRSA、MDRGNB的危險因素研究目前匱乏。雖然接受化療HCAP病人感染MRSA、MDRGNB的危險因素亦無深入的研究，但是有研究顯示非中性粒細胞減少的HCAP病人感染MRSA可能與留置永久或半永久性靜脈導管有關。將來還需要進一步研究血液透析及接受化療的HCAP亞組病人感染MDR病原體的危險因素。第39頁/共55頁HCAP各亞組中感染MDR病原體危險因素有顯著的異質性，其原因包括環境因素和個人危險因素的變化，故對于特定的HCAP患者不但要注意其免疫功能狀

23、態、吸入性因素、先前抗生素使用、基礎疾病、耐藥細菌的定植時間，還要注意護士病人比例、使用抗菌肥皂等環境因素。第40頁/共55頁四、HCAP的臨床特點第41頁/共55頁HCAPHCAP患者的臨床表現患者的臨床表現臨床表現比例(%)咳嗽73.8納差49.2發熱30.8呼吸困難29.2意識改變9.2惡心9.2胸痛4.7咯血6.2白細胞10109/L或10109/L58.5胸水15.4第42頁/共55頁 研究發現美國長期居住在醫療護理機構中的人群發生肺炎的比例平均為365例1000人，住院率是普通人群的30倍，而該人群CAP的發生比例則平均為34例1000人。尸檢發現這些長期居住在醫療護理機構中的患者

24、有1312死于肺炎。其中細菌性肺炎的比例占到50。由此可見HCAP具有高發病率和高病死率,因此必須具體分析該疾病的臨床特點。第43頁/共55頁HCAP特點(一) HCAP臨床表現不典型臨床表現不典型且病情嚴重且病情嚴重 第44頁/共55頁 HCAP一般不具有常見肺炎的臨床表現，而肺外表現往往比肺部局部表現更突出。這類患者往往具有老齡化、存在神經功能障礙以及合并有其他慢性疾病(如腦血管疾病、充血性心力衰竭、癡呆、糖尿病等)特點，是造成肺炎患者臨床表現隱匿、不典型的主要原因。在對老年HCAP患者的研究中發現典型的肺炎呼吸道癥狀如發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難和胸痛一般都比較輕，且較年輕的肺炎患者少見,

25、但其肺外表現則較為明顯，其中意識狀態改變和胃腸道癥狀(厭食、惡心、嘔吐、腹痛等)更為突出。 HCAP患者往往伴有腦血管疾病或神經系統功能障礙,可引起吞咽或咳嗽反射受損，容易發生誤吸。且由于患者存在咳嗽無力、不易清除吸入的致病菌。 因此更易造成HCAP的發生。第45頁/共55頁 另外，罹患神經或腦血管疾病的患者也多伴有言語障礙,反應遲鈍。因此。HCAP患者最初不典型的臨床表現往往容易被誤診為慢性合并癥的急性加重從而延誤肺炎的診斷，延遲抗菌藥物治療。 HCAP的臨床表現比CAP更為嚴重;如HCAP患者往往病情危重度評分(如感染相關的器官衰竭評分系統(SOFA)更高；營養不良和雙側、多肺葉浸潤的胸部

26、X線表現更常見。 回顧性分析也發現HCAP患者的病情嚴重度評分高于CAP和HAP，需要收治入重癥監護病房(ICU)并接受呼吸機支持治療的HCAP患者比例介于CAP和HAP之間。其他研究也提示HCAP患者發作低氧血癥、意識改變、需要呼吸機輔助支持治療及腎功能、血糖和血清白蛋白異常等嚴重的臨床表現更為常見。第46頁/共55頁HCAP特點(二)HCAP的致病菌既不同于的致病菌既不同于CAP也區別于也區別于HAP 第47頁/共55頁 研究發現HCAP的致病菌種類與CAP和HAP都存在差異。其兼有“社區獲得”和“院內獲得”病原菌的特點。不少研究認為，HCAP患者所攜帶病原菌種類與HAP更相似。美國2項病原菌明確的大樣本肺炎臨床研究發現，HCAP最常見的病原菌與HAP更相似。即以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureusMRSA)和銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌最常見。 其次是CAP中的常見病原菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。亞太地