1、信息公開同意不同遺成果來源科技計劃（編號:)濟源市科技成果轉化計劃項目申請書項目名稱：項目領域：農業 工業 口社會發展申請單位（簽章）:協作單位：填報日期:年月濟源市科學技術局制填報說明1、本申請書為項目單位申報濟源市科技成果轉化計劃項目的文字依據。2、申請書各項內容必須如實填寫，各欄目不得空缺，無內容時填“無”，數字一律取 整數，單位名稱需填寫全稱。申請書規格統一使用a4紙，打印文字采用小四號宋體字。 申請書填寫完畢，分別與可行性研究報告、相應的附件裝訂成冊。經項單位簽署意見并加 蓋公章后一式三份報送市科技局。3、指標說明（1）項目領域：指農業、工業、社會發展；技術領域：指高新技術、市五大支

2、柱產 業、現代農業、社會發展、其他。（2）組織機構代碼：項目承擔單位組織機構代碼證上的標識代碼。（3）開戶銀行必須按銀行規定的標準全稱填寫。（4）信用等級：指由本單位的開戶銀行核定的信用等級。（5）項目起始時間：指項目申請科技成果轉化項目的時間，即申請單位提岀申請的 時間，應與申請書封面的填報時間一致。（6）計劃完成時間：指轉化資金支持該項目的完成時間，即該項目“可行性研究報 告”中所列項目計劃目標，達到項目驗收的時間。該時間為項目申請時間后的2年內。（7）項目達產時經濟效益預計：指實際能夠完成的效益，而不是按產量預計。4、附件要求（1）項目可行性研究報告；（2）法人營業執照（復印件）；（3）

3、與技術依托方的合作協議；（4）可以說明項目情況的證明文件（包括科技成果鑒定證書、查新報告、檢測報告、 專利證書或其他技術權益證明等）以及企業有關資質證書（生產許可證、入網許可證等）;（5）若項目申報者有協作單位，請填協作單位概況，且必須在“項目申請書”后附 合作協議（合同）。申請單位概況單位名稱單位性質 1、企業2、科研院所3、高等學校9、其他企業登記 注冊類型 1、國有企業2、集體企業3、股份合作企業4、聯營企業5、有限公司6、股份有限公司7、私營企業8、港澳臺投資企業9、外商投資企業注冊時間組織機構代碼（口 口法人代表姓名身份證號碼電話前三大股東所占股權比例所在省級產業集聚區名稱地址聯系人

4、電話傳真郵編職工總數技術人員屮高級技術人員開戶銀行賬號銀行信用等級單位注冊（或開辦）資金萬元上年末總資產萬元上年度總收入萬元上年度凈利潤萬元上年度科技開發總收入萬元上年度科技開發凈利潤萬元上年度技術開發經費萬元上年度交稅總額萬元協作單位概況單位名稱單位性質 1、企業2、科研院所3、高等學校9、其他企業登記 注冊類型 1、國有企業2、集體企業3、股份合作企業4、聯營企業5、有限公司6、股份有限公司7、私營企業8、港澳臺投資企業9、外商投資企業地址聯系人電話傳真郵編職工總數技術人員中高級技術人員項目基本情況* 項目名稱*項目起始時間年月*計劃完成時間年月項目負責人職務學歷電話*技術領域 1、高新技

5、術2、市五大支柱產業3、現代農業4、社會發展5、其他成果鑒定號成果登記號*項目技術水平 1、國際首創2、國際領先3、國際先進4、國內首創5、國內領先6、國內先進7、一般水平*項目技術來源1、自主研究開發2、合作（委托）研究開發3、國內其他單位技術4、國外技術項目曾列入 何計劃 1、國家火炬計劃2、國家攻關計劃3、863計劃4、省科技計劃5、市科技計劃 其他：科技計劃名稱、項目編號：項目獲得 獎勵情況國家科技進步獎口 1、一等獎 2、二等獎 國家技術發明獎口 1、一等獎 2、二等獎省級科技進步獎口 1、一等獎 2、二等獎3、三等獎市級科技進步獎口 1、一等獎 2、二等獎3、三等獎項目獲專利情況已

6、獲專利 授權數項其中發明話專利數人項目現有 技術質量指標項目計劃完成吋 技術質量指標項目達產吋 經濟效益預計（萬元）年產量（噸、臺、套）就業人數年銷售收入年創匯年繳稅總額年凈利潤市場占有率國內：國外：主要參加人員姓名性別出生 年月學歷職稱 （職務）從事專業工作單位項目承擔單位概況（包括單位發展歷程、管理團隊、研究開發能力、生產及營銷能力、 資金管理能力和其他重大事件等。限1000字以內。）：項目概述（項目技術的創新點、權威部門的技術鑒定情況、產品主要用途.市場需求、 國內外同類產品狀況、產業化前景、建設規模及主要建設內容等。限600字以內。）：項目資金情況已完成投資額萬元其中銀行貸款萬元計劃新

7、增 投資額合計萬元固定資產投資萬元流動資產投資萬元計 劃 新 增 投 資 來 源單位自籌萬元銀行貸款萬元財政撥款萬元其他萬元申請科技成果轉化資金主要用途項目創新點：實施本項目已具備的條件（包括技術力量、管理水平、前期科研基礎.資金等情況）:國內外同類產品比較:產品國內外市場需求分析:項目三廢排放及治理措施:項目實施的計劃進度:申請單位意見:負責人：（簽字）（公章） 年 月曰 專家評審意見：負責人：（簽字）年 月 日市科技局意見:負責人：（公章）濟源市科技成果轉化計劃項目可行性研究報告項目名稱：項目領域：農業 工業 口社會發展申請單位：協作單位：編寫時間：年月日濟源市科學技術局制目 錄一、總論（一）申請項目概述（二）項目預期目標1 總體目標2. 階段目標3. 資金投入及使用計劃二、項目技術成果的先進性分析（-）簡述（二）項目創新點（三）知識產權狀況三、項目實施方案分析（一）項目的轉化內容與技術路線（二）項目組織實施方案（三）項目產品市場調查與競爭能力預測（四）投資預算與資金籌措（五）項目實施風險評價（六）項目實施計劃四、項冃預期效益分析（一）成果轉化目標分析（二）經濟效益分析1. 產品成本分