同濟醫院住院血糖優護項目圍手術期血糖規范管理成果申報華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院護理部住院血糖優質護理項目1234目錄CONTENTS同濟醫院簡介優護項目方案制定優護項目臨床實踐項目成效與反思01同濟醫院簡介

1900年由德國醫師埃里希·寶隆創建于上海，命名為同濟醫院，1955年遷至武漢，隸屬華中科技大學同濟醫學院，是一所集醫療、教學、科研、培訓等于一體的現代化綜合性國家委屬委管醫院。設62個臨床和醫技科室，有國家重點學科8個，國家臨床重點專科30個。同濟醫院介紹埃里希·寶隆

2012年12月，亞洲首個通過德國KTQ質量認證

2015年10月，順利通過德國KTQ復評同濟醫院介紹02優護項目方案制定組建團隊現狀調查制定方案人員培訓優護項目推進計劃組建團隊現狀調查制定方案全員培訓優護項目推進計劃醫務處護理部信息科醫院感染管理科組建團隊---多部門協作糖尿病患者糖尿病專科護士內分泌科專家糖尿病聯絡護士其他科室專家營養師心理學專家組建團隊---多學科協作2006年組建院內血糖管理團隊圍繞糖尿病患者，以糖尿病專科護士及糖尿病小組聯絡護士為主導規范院內血糖管理組建團隊---多學科協作《高血糖圍手術期血糖護理工作指引》一經發布，立即組織院內學習，分析調查現狀，擬訂推進方案，重點開展各項培訓。圍手術期血糖管理共識優護項目啟動核心團隊培訓組織學習組建優護核心群組建團隊---優護血糖管理護理團隊護理部汪暉主任護理部徐蓉副主任組長何細飛總護士長組建團隊---優護血糖管理護理團隊主任負責組織血糖優護項目團隊檢查和評估項目開展情況組織成果匯報、推廣組長負責重點專科優護項目開展的推進和聯絡工作組織評估、培訓和督查工作的開展定期監督各項工作開展的質量，持續改進組員負責本病區糖尿病優護項目的制定和落實參與糖尿病護理專業指導小組的活動，優護項目推進情況評估本病區優護項目糖尿病患者護理效果組建團隊現狀調查制定方案人員培訓優護項目推進計劃

住院費用增加

住院時間延長

影響傷口愈合

增加手術風險及死亡率

增加術后感染風險【1】AkhtarS，etal.Scientificprinciplesandclinicalimplicationsofperioperativeglucoseregulationandcontrol.AnesthAnalg.2010;110:478-497.【2】LipshutzAK,etal.Perioperativeglycemiccontrol:anevidence-basedreview.Anesthesiology.2009;110:408-421.【3】李強,等.非急診手術糖尿病患者圍手術期期的血糖管理.中國實用內科雜志.2016;30:782-784.【4】謝勇麗,等.持續皮下胰島素輸注與每日多次皮下胰島素注射在圍手術期2型糖尿病患者中的臨床觀察.江西醫藥.2016;51:112-114.【5】岑晴，等.速效、中效胰島素聯合方案與胰島素泵治療婦科疾病合并糖尿病圍手術期患者的臨床療效對比.臨床合理用藥.2015;8:67-68.12356現狀調查---高血糖對住院病人圍手術期危害大

導致代謝紊亂4其它：五官科、腫瘤科、感染科、ICU、康復科、中醫科、皮膚科其它內科：神經內科、呼吸內科、心血管內科、消化內科、腎病內科、風濕內科、血液內科現狀調查---

我院高血糖患者科室分布情況統計數據來源于：2016年同濟醫院會診數據表現狀調查---全院各科室糖尿病患者現狀調查統計數據來源于：2017年9月23日-28日同濟醫院糖尿病調查現狀調查---

手術科室糖尿病患者占比統計數據來源于：2017年9月23-28日同濟醫院糖尿病調查手術科室血糖管理現狀器官移植后新發糖尿病的關注：國內對移植后新發糖尿病關注度不夠，未規范進行篩查、監測和治療，而血糖異常將增加移植物相關并發癥[1]。神經外科垂體瘤居科室疾病數量第3位，神經外科疾病高血糖發病機制復雜，國內外公認的是神經內分泌紊亂所致，其中肢端肥大癥約15.5%-56%合并糖尿病。處理不當可至酮癥酸中毒[2]。膽胰外科圍手術期患者良好的血糖控制可以幫助切口愈合，減少并發癥的發生，縮短住院時間，促進遠期預后[3]。[1]CotovioP,NevesM,RodriguesL,etal.New-onsetdiabetesaftertransplantation:assessmentofriskfactorsandclinicaloutcomes[J].TransplantProc,2013,45(3):1079-1083.DOI:10.1016/j.transproceed.2013.03.009[2]LeeEJ,AndersonLM,ThimmapaB,etal.Targetedexpressionoftoxicfenesdirectedbypituitaryhormonepromoters:apotentialatrategyforadenovirusmediatedgenetherapyofpituitarytumors[J].JClinEndocrinolMetab,1999,84(2.):786-794[3]SebranekJJ,etal.Glycaemiccontrolintheperioperativeperiod[J].BrJAnaesth,2013,111(1):i18-i34.護士圍手術期血糖監測調查2017年對同濟醫院15個手術科室的152名護士進行調查護士胰島素知識培訓調查2017年對同濟醫院手術科室105名護士進行胰島素培訓知識調查組建團隊現狀調查制定方案人員培訓優護項目推進計劃項目啟動醫生培訓醫生培訓全方位培訓核心團隊培訓全體護士培訓2017.9.5優護項目啟動，參與人員326余人2017.11進行外科醫生血糖優護項目培訓6場，參與人員103人2018.2-4月進行核心團隊培訓8場，參與人員87人2018.4-6月進行全體護士培訓，參與人員3000余人全員培訓計劃與實施內容時間地點負責人全院糖尿病血糖監測、胰島素注射現狀調查2018年1月漢口本部何細飛圍手術期血糖監測現狀調查2018年2月光谷院區會議室邊旭娜全院血糖監測質控分析2018年3月漢口本部何細飛胰島素知識競賽2018年3月內科18樓會議室何細飛胰島素注射工作坊2018年4月中法院區會議室陶靜全院胰島素注射質控分析2018年5月漢口本部高亞寧圍術期糖尿病飲食指導2018年6月漢口本部劉清華胰島素注射工作坊血糖監測工作坊優護項目個案指導2018年3月05日優護核心項目啟動器官移植啟動培訓移植后新發糖尿病血糖監測點探討神經外科啟動培訓肢端肥大癥患者血糖管理流程改善2018年3月11日2018年3月15日2018年3月18日膽胰外科啟動培訓核心團隊啟動培訓規范腸外營養圍術期血糖管理流程外科手術科室血糖優護流程改善核心團隊共開展單病種圍手術期血糖管理項目培訓共15場，參與人數達200人糖尿病護理培訓手冊線上推送糖尿病知識線下培訓舉辦糖尿病知識競賽糖尿病培訓線上線下聯動微信平臺推送糖尿病知識糖尿病培訓效果反饋胰島素注射糖尿病飲食血糖監測組建團隊現狀調查制定方案人員培訓優護項目推進計劃目標:器官移植術患者規范血糖監測、篩查和治療，降低高血糖并發癥制定方案1：器官移植科圍手術期血糖管理方案圍手術期血糖管理器官移植科圍手術期血糖管理目標:肢端肥大癥患者圍手術期血糖盡早盡快達標，可降低高血糖并發癥制定方案2：神經外科圍手術期血糖管理方案圍手術期血糖管理神經外科圍手術期血糖管理目標:減少腸外營養患者血糖波動幅度，可降低術后并發癥制定方案3：膽胰外科圍手術期血糖管理方案圍手術期血糖管理膽胰外科圍手術期血糖管理03優護項目臨床實踐01移植后新發糖尿病02肢端肥大癥合并高血糖患者

03膽胰外科圍術期血糖管理器官移植科

神經外科

膽胰外科優護項目臨床實踐糖尿病專科護士與專科優護項目進行一對一指導專科成立優護團隊，開展循證，達成共識優護團隊制定單病種優護項目的臨床路徑醫護合作，護士密切監測、及時反饋

修訂管理路徑，推廣至全科施行形成規范化血糖管理路徑，開展質量評價以護士為主導的優護項目臨床實踐以信息為聯動的優護項目臨床推動依托信息化平臺，內分泌科可以追蹤全院所有患者的血糖信息以及數據，以便及時動態追蹤反饋患者以預警為保障的優護項目臨床危象的預防特別關注低血糖以神經外科顱腦損傷患者血糖管理流程為例梳理各科血糖管理流程01移植后新發糖尿病02肢端肥大癥合并高血糖患者

03膽胰外科圍術期血糖管理器官移植科

神經外科

膽胰外科優護項目臨床實踐4pm毛細血管的午后血糖監測AGM01040203OGTT糖化血紅蛋白HbA1C空腹血糖FPG篩查工具的應用中國器官移植術后糖尿病診療指南(2016版)移植后新發糖尿病NODAT（newonsetdiabetesaftertransplantation）移植術前無糖尿病的患者在器官移植術后出現持續性高血糖，并達到WHO關于糖尿病的診斷標準，是器官移植術后常見并發癥。口服葡萄糖耐量實驗4pm毛細血管血糖AGM糖皮質激素應用導致高血糖效應在給藥后7-8h達高峰，移植術后患者服用糖皮質激素時間為7am，根據指南，結合服藥時間，監測3pm、4pm及次日5am手指血糖進行數據采集。東區隨機選取了移植術后第4-18天患者，共36人，其中肝移植術后7人，腎移植術后29人，年齡20-61歲，男27人，女9人，完整收集了數據。

西區選取移植術后3個月后遠期病人，共10人，其中肝移植術后2人，腎移植術后8人，年齡41-65歲，男9人，女1人。數據采集中國器官移植術后糖尿病診療指南(2016版)Pvalue=0.01**手指血糖檢測時間配對檢驗結果（paired-samplesTtest）Result1：病人下午3時的血糖高于下午4時的血糖，兩者具有相關性，在本研究中，檢測病人下午3時的手指血糖更為合適（Pvalue=0.01）數據分析檢查次日5AM手指血糖的指示指標Result3：結合科室工作特點，病人3PM手指血糖大于13.5mmol/L時，應復測次日5AM手指血糖。與術后手指血糖（3PM）相關指標的線性回歸分析Result2：性別、使用免疫抑制劑與術后手指血糖（3PM）有相關性。Result1Result2器官移植術后3日至6周，加測下午3時的血糖。Result3結合科室工作特點，患者3PM手指血糖大于13.5mmol/L時，應復測次日5AM手指血糖。項目成效移植術后患者使用免疫抑制劑的患者應連續3天監測空腹血糖。01移植后新發糖尿病02肢端肥大癥合并高血糖患者

03膽胰外科圍術期血糖管理器官移植科

神經外科

膽胰外科優護項目臨床實踐是由功能性垂體瘤過度分泌生長激素及腺瘤的占位效應所導致的一系列臨床表現癥候群。由于起病隱匿，患者平均在患病9年后出現癥狀時方被診斷，而此時患者常常出現比較嚴重的糖代謝異常、高血壓等并發癥。中華醫學會內分泌學分會、中華醫學會神經外科學分會，中國垂體腺瘤協作組.中國肢端肥大癥診治指南（2013版）.中華醫學雜志，2013,93:2016-2111肢端肥大癥1臨床資料將我科2017年1月至2018年6月收至入院，且行垂體生長激素腺瘤手術切除的34例患者按住院時間分組：2017年的25例患者為對照組，患者使用胰島素作為降糖主要方式；2018年1月至6月的9例符合優化血糖管理的患者為試驗組；比較患者入院隨機、次晨空腹+早餐后2h、術前3天早餐前后、手術當天空腹、手術后1-5天+出院當天晨空腹和餐后2h血糖，共12天圍手術期血糖。資料收集血糖數值采集來源：除次晨空腹為靜脈血外，其余為手指血糖值。數據分析血糖對照組（n=25）實驗組(n=9)t值P值入院隨機血糖23.32±7.0023.62±4.860.5850.175次晨空腹血糖16.24±4.4816.33±3.530.5490.587術前D3空腹血糖14.65±5.4511.03±3.681.8350.193術前D2空腹血糖12.14±4.709.97±2.111.3310.067術前D1空腹血糖12.01±3.859.46±1.411.4580.036術日空腹血糖11.73±3.479.00±1.571.4310.031術后D1空腹血糖10.61±4.259.07±1.661.0520.370術后D2空腹血糖10.11±3.108.18±1.841.7590.088術后D3空腹血糖9.89±3.167.72±1.411.9760.057術后D4空腹血糖10.15±4.047.08±1.062.2320.033術后D5空腹血糖8.74±3.276.34±1.062.1440.040出院當天空腹血糖7.08±1.756.11±1.431.4890.146數據分析結果*表示P<0.05數據分析：肢端肥大癥患者術前空腹一天、術日、術后第4天、術后第5天空腹血糖的控制水平，試驗組比對照組取得的效果是有統計學意義的。所以，手術前1天血糖控制好有利于把握手術時機、手術當日控制血糖可降低手術風險，術后血糖控制可減少并發癥，降低病死率。成效肢端肥大癥患者在圍手術期及早采用胰島素泵+二甲雙胍進行降糖治療，可以有效降低術前一天、術日、術后第4天、術后第5天空腹血糖。肢端肥大癥患者在圍手術期應嚴密監測血糖，盡量安排第一臺手術，術中Q2-4小時監測一次，術后繼續胰島素泵進行降糖治療。12項目成效成效01移植后新發糖尿病02肢端肥大癥合并高血糖患者

03膽胰外科圍術期血糖管理器官移植科

神經外科

膽胰外科優護項目臨床實踐選定主題對于接受腸外營養液治療的患者常因應激因素的存在和持續外源性糖源的輸入，導致血糖控制不佳，且高血糖和血糖事件的發生率均較高。探討如何對接受腸外營養的患者進行有效的血糖控制，以改善患者的臨床結局。國內專家國外專家盡管血糖控制對改善臨床結局有好處,血糖控制仍是不足。醫生經常延遲或未能對接受營養支持的病人開始胰島素治療。數據收集與方法對照組選擇2018年1月-3月胰腺術后腸外營養支持治療的10例患者，采用Q6h測血糖，血糖高時，采用普通胰島素皮下注射。干預組選擇2018年4月-6月胰腺術后腸外營養支持治療的10位患者，采用胰島素靜脈泵調控。計算連續一周的最大血糖波動幅度（LAGE）（LAGE=全天血糖最高值-最低值）1.1.開始腸外營養支持治療，同時配置胰島素泵（0.9%NS50ml+普通胰島素50U）用微量泵持續靜脈注射，泵速見下表。

2.開始輸注腸外營養液前測定血糖，若血糖值＜6.1mmol/L，則輸注至500ml

測定血糖。

3.若血糖連續3次＞14mmol/L，胰島素泵調為7U/h,報告醫生，30min復查。4.輸注完畢2小時測定血糖。實施方案——胰島素泵調控血糖

胰島素泵注速率項目結果分析LAGE平均值干預組9.2±1.3對照組12.8±3.7t-2.852P0.011數據結果說明采用胰島素泵的血糖LAGE值低于未采用胰島素泵的血糖LAGE值腸外營養病人及早采用胰島素治療，可減少血糖波動

腸外營養患者在術后及早結合胰島素靜脈泵治療，可以改善術后患者血糖波動幅度。項目成效04項目成效與反思項目成效規范路徑

個性訂制文化根植護士執業價值提升病人獲益項目成效一：形成了圍手術期血糖管理規范路徑個性訂制結合器官移植外科術后患者血糖波動和常用免疫抑制劑治療的特點，個體化制定器官移植外科血糖監測方案。器官移植科結合肢端肥大癥患者圍手術期常常并發嚴重高血糖的特點，個體化制定肢端肥大癥患者圍手術期血糖管理方案，使患者血糖盡早盡快達標。神經外科結合術后行腸外營養治療的患者制定血糖管理方案膽胰外科項目成效二：手術科室個體化血糖管理方案項目成效三：患者獲益p=0.02觀察組n=108對照組n=108p=0.03佩戴胰島素泵的患者，術后縮短拆線時間及住院時間腸外營養病人及早采用胰島素治療，可減少血糖波動干預組對照組

腸外營養病人的血糖波幅胰島素泵患者的術后拆線時間以及住院時間p=0.011項目成效四：總結經驗，形成有形成果自2017年開展優護項目以來：發表優護項目文章2篇撰寫優護項目手術科室文章3篇雜志社已經收稿2篇澳大利亞ADA年會壁報2篇中華護理學會糖尿病護理學術交流2篇項目成效五：發表科研論文SCI收錄論文

1篇2015-2018年學術論文

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