1、12主要內容n 慢性腎病(CKD)的定義和分期n CKD流行病學n 營養不良的普遍存在、原因以及對CKD預后的影響n CKD營養不良的防治措施（監測和治療）n 酮酸在CKD營養治療中的重要地位3CKD的定義和分期4慢性腎臟病定義和分期的依據n 慢性腎臟病的確定基于腎損傷的證據和腎小球濾過率，與病因無關n 確定慢性腎臟病的診斷后，應根據腎功能水平而不是病因，對患者的腎臟病進行分期2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南5慢性腎臟病的定義n 腎損害(腎臟結構或功能異常) 3個月，伴或不伴腎小球濾過率(GFR)下降，可表現為下列之一： 病理學檢查異常 腎損害指標（血、尿成分異常或影像學檢查異常

2、）n GFR60ml/min/1.73m2 3個月，有或無腎損害2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南6慢性腎臟病的分期分期描述GFR (ml/min/1.73m2)1腎損傷；GFR正常或增加902腎損傷伴GFR輕度下降60893GFR中度下降30594GFR重度下降15295腎衰竭15（或透析）2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南7CKD的流行病學8FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective全世界ESRD人群涉及全球230多個國家(63億人口)122個國家（58億人口）可為腎功能衰竭患者提供透析治療110多個國家（5億人口）

3、沒有透析患者資料記錄9中國CKD的現狀n 18,000,000 CKD患者n 80,000100,000 透析患者n 100,000 每年新增終末期腎病患者10Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 20001999-2000年：我國血液透析患者數量患者數3425046796010000200003000040000500001999年2000年11Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000患者數44453763010002000

4、30004000500060001999年2000年1999-2000年：我國腹膜透析患者數量12透析給患者帶來沉重的經濟負擔血液透析費用/人/年（元）常規 2 / w 3 / w41600 62400EPO(6000u/w) Domestic Imported9256 33280總費用50856-95680腹膜透析費用/人/年（元）CAPD69120EPO(6000u/w) Domestic Imported9256 33280總費用78376-102400Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 200013營養

5、不良的定義n 蛋白-能量營養不良(PEM)指由于蛋白攝入減少、飲食蛋白質量低下、疾病狀態下營養需求增加或營養丟失所致的體內蛋白和能量不足以致不能滿足代謝需要的狀態。Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii1914我國CKD患者普遍存在營養不良100802040600營養不良發生率(%)透析前血液透析腹膜透析60.1%86%23%73%2040Revista Da Associacao Media B

6、rasileirs ,2003 ,49 (1) 72-78Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572, 腹膜透析患者中重度營養不良發生率為8% 15多種原因導致CKD患者營養不良n 食物攝入嚴重不足n 高分解代謝：慢性炎癥狀態n 營養物質丟失：蛋白尿和透析n 失血：胃腸出血、抽血、透析n 尿毒癥內分泌紊亂：IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血癥及甲狀旁腺功能亢進2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南營養不良16蛋白質攝入能量攝入CKD進展過程中營養素的自發攝入量GFR：60 ml/minGFR：30 ml/min發生營養不良的風險Denis Fouque

7、 MD. 200717慢性炎癥導致CKD患者營養不良加速蛋白質分解抑制蛋白質合成提高患者基礎代謝水平促進脂肪細胞合成瘦素直接抑制下丘腦食欲抑制胃酸分泌抑制腸蠕動抑制中樞神經食欲慢性炎癥Peter Stenvinkel. Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated?Nephrol Dial Transplant (2002) 17 Suppl 8: 333818營養不良進一步損害殘余腎功能n 營養不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降n 腎素-血管緊張素系統、激肽、前列腺素、腎上腺素參與營養不良對腎功能的損害n 晚期營養

8、不良可出現低蛋白血癥，進而出現血容量及心輸出量下降n 腎功能下降或透析不充分又可加重營養不良19營養不良對CKD預后具有決定性的影響n 在成人，營養不良是預測合并癥和死亡率的最強烈指標之一n 營養不良的兒童患者雖然死亡較成人少見，卻是導致生長延緩的關鍵因素n 在CRF早期就會出現，是臨床預后差的標志n 終末期腎病中有9.6%死于嚴重營養不良2007年EBPG 營養指南 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南2007年 “CKD營養治療新視點”高峰論壇20J Am Diet Assoc. 2004; 104: 404-409. 腹膜透析 血液透析2.52.53.03.03.53.54.04

9、.0血清白蛋白(g/dl)死亡風險比率024681210營養不良的患者死亡風險顯著增加21CKD營養不良的防治措施n有效的營養監測是防治營養不良的基礎n合理的營養治療是防治營養不良的關鍵2007年EBPG 營養指南 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南2005年 中國慢性腎臟病蛋白營養治療共識22有效的營養監測是防治CKD營養不良的基礎23應及時且有規律地監測CKD患者的營養狀態n 從GFR60ml/min起CKD患者即易發生營養不良，故應從此開始對患者的營養狀態進行監測。n 對患者實施低蛋白飲食治療后，更應有規律地密切監測，治療初或存在營養不良時推薦每月監測1次，此后每23月監測1次

10、2005年 中國慢性腎臟病蛋白營養治療共識24應采用綜合、有效的方法評估患者的營養狀態n 沒有任何一種單一的方法能綜合反映蛋白質能量營養狀態n 多種方法相結合可使營養不良的判斷更具敏感性和特異性。2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南25理想的營養監測需綜合評估多種營養指標 (1)所有患者常規檢測的營養指標測量的最小頻率透析前或穩定的血白蛋白%每月通常的透析后體重(血液透析)%或通常的排液后體重(腹膜透析)%每月標準體重(NHANES )每4個月主觀綜合營養評估(SGA)每6個月飲食記錄每6個月氮表現率蛋白相當量(nPNA)HD病人每月，PD患者每34個月2002年 K/DOQI CKD

11、臨床實踐指南26理想的營養監測需綜合評估多種營養指標(2)進一步參照的營養指標測量的最小頻率透析前或穩定的血前白蛋白需要時皮褶厚度需要時臂中肌直徑、周徑和面積需要時雙能X線吸收測量法需要時臨床有用的營養指標(若低則提示需要進行更詳盡的蛋白質能量營養狀態的評估)測量的最小頻率透析前或穩定的肌酐/尿素氮/膽固醇需要時肌酐指數需要時2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南27主觀綜合性營養評估(SGA) 維持性腹膜透析共識 中華腎臟病雜志,2006;22:513-516. 28維持性腹膜透析共識 中華腎臟病雜志,2006;22:513-516. 主觀綜合性營養評估(SGA) 29飲食治療依從性的

12、監測n 在實施低蛋白飲食治療時，必須對患者治療依從性及營養狀況進行密切監測，以防營養不良的發生n 蛋白入量監測 氮表現率蛋白相當量(PNA)或蛋白分解代謝率(PCR)，在氮平衡情況下，其值應與蛋白入量相等。n 熱量攝入監測 根據病人3日飲食記錄，來計算病人實際攝入熱量2005 中國慢性腎臟病蛋白營養治療共識30PNA計算公式: PNA(g/24h)=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h)其中：UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+BUNBW60%或UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+DUN(g/24h)+BUNBW60%(透析病人)UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮濃

13、度(g/L)24小時尿量(L)DUN(透析液尿素氮量g)=透析液尿素氮濃度(g/L)24小時透析液總量(L)BUN(血尿素氮變化g/24h)=(BUNf-BUNi)間隔天數 BUNf=最后日BUN(g/L)；BUNi=開始日BUN(g/L)BW=體重(kg)(透析病人的體重，應在血液透析結束后或在腹透液排出后再測定)31PCR計算公式：PCR(g/d)=9.35GU+11其中:GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml)Uurea(mg/ml) 尿量(ml)BUN(mg/ml) 時間(min)注：GU 尿素生成率Curea 尿素清除率Uurea 尿尿素濃度BUN 血尿

14、素氮32合理的營養治療是防治CKD營養不良的關鍵低蛋白飲食+足夠的熱量33低蛋白飲食(LPD)是一個重要的CKD治療手段低蛋白飲食的主要目的：n 減少患者體內無法經腎排出的代謝廢物聚集n 保持患者有一個良好的營養狀態34n降低患者死亡率或延遲透析n降低蛋白尿(減少蛋白尿是CKD治療的一個重要目標)n減輕腎單位負荷n 改善胰島素抵抗n 降低氧化應激n 降低血清甲狀旁腺激素水平n 改善脂質代謝n 與ACEI有協同的降蛋白尿作用Denis Fouque. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kid

15、ney disease. 2007 3( 7)：383-392LPD的腎臟保護益處35高蛋白/氨基酸誘導腎臟高濾過氨基酸支鏈氨基酸低蛋白飲食酮酸c AMP胰高血糖素211 + 2 增加腎臟血流 高濾過Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418高蛋白36蛋白尿是CKD預后的獨立預測指標Iseki et al. Kidney Int 2003ESRD的累積發生率（%）1614121086420+2+3+蛋白尿37LPD延緩腎病進展，降低死亡ANDREW S. LEVEY.et.al.Dietary Protein Restriction and th

16、e Progression of Chronic Renal Disease. J Am Soc Nephrol，1999，10: 24262439016481220242840363244隨訪時間（月）ESRD或死亡的累積患者數6301291518RR=0.63P=0.056常規蛋白飲食LPD38LPD能成有效降低蛋白尿Gansevoort et al, NDT 1992 蛋白質攝入基礎值 1 g/kg/d蛋白質攝入變化（%）0 0 -20 -20 -60 -40 -40 -60 蛋白尿變化 （%）39低蛋白飲食不會造成營養不良Aparicio et al., J Am Soc Nephro

17、l, 199945051015202530354045血清白蛋白(g/L)0510152025303540BMI (kg/m2)研究開始研究結束研究結束研究開始SVLPD：每公斤體重每天提供0.3g蛋白、35kcal能量和57mg無機磷、補充開同SVLPD中血清白蛋白和體重指數整體上保持穩定40LPD時代償性代謝適應可以維持機體的蛋白儲備Bernhard et al, J Am Soc Nephrol 2001 3個月內蛋白攝入從1.1減少到0.7 g/kg/day基線LPD亮氨酸氧化速率(mol/kg.min)0.500.400.300.200.10隨著飲食蛋白攝入的減少，亮氨酸氧化也減少

18、41保證患者營養狀態的蛋白攝入量n最小攝入量0.46 g/kg/d (FAO/WHO, RDA)混合性蛋白： +30% = 0.59 g/kg/d安全性： +30% = 0.77 g/kg/dn氮平衡 (Kopple)n亮氨酸代謝速率 (Maroni, Fouque) n代謝分析 (Aparicio)0.6-0.7 g/kg/j42各指南推薦的CKD患者的蛋白攝入量n 2007EBPG 營養指南 n維持性血液透析患者：至少1.1g/kg/d；nPNA不低于1.0g/kg/dn 2002 K/DOQI CKD臨床實踐指南n非透析患者(GFR20 ml/min)：蛋白攝入：0.60.75g/(kg

19、.d)n維持性血液透析（MHD）患者：1.2g/(kg.d)n慢性腹膜透析透析（CPD）患者：1.21.3g/(kg.d)43CKD患者的蛋白攝入n 非透析患者：0.60.8g/kg/dn 維持性血液透析(MHD)患者：1.2g/kg/dn 慢性腹膜透析透析(CPD)患者：1.21.3g/kg/d基本一致 2005年中國慢性腎臟病蛋白營養治療共識 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南 2007年EBPG 營養指南44實施低蛋白飲食的障礙n 患者對飲食治療的益處所知有限n 腎臟病學家對于限蛋白飲食的有效性不肯定n 營養學家缺乏，對CKD患者的飲食治療和衛生治療不當或不充分DOPPS，He

20、cking et al. 2004 迫切需要組建包括腎臟營養學家在內的、遵從有關CKD患者治療的特定指南的隊伍，45保證充分的能量攝入非常重要 n 能量攝入減少是CKD患者能量代謝障礙的主要原因n CKD患者的能量消耗與健康人相似n 給與35 kcal/kg/d的能量攝入，對于維持正氮平衡、提高血清白蛋白濃度及人體測量參數、減少UNA(即增加蛋白質的利用度)來說是必需的2007年EBPG 營養指南2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南46能量攝入與年齡、性別、體力活動量有關n 2002年 K/DOQI CKD臨床實踐指南 年齡60歲：30-35 kcal/(kg.d)n 2007年EBP

21、G 營養指南 維持性血液透析患者：3040kcal/kg/d 隨性別、年齡和體力活動量調整47小 結n 多種原因導致CKD患者普遍存在營養不良n 營養不良對CKD預后產生決定性的影響n 有效的營養監測以及合理的營養治療是防治CKD營養不良的重要手段n 低蛋白飲食以及保證足夠的熱量是CKD營養治療的基礎n LPD的應用是有效且安全的48酮酸在CKD營養治療中的重要地位n CKD透析前患者n CKD透析患者49n 施行LPD、尤其極低蛋白飲食(VLPD)治療時，為防止營養不良，建議給病人同時補充復方-酮酸制劑或必需氨基酸制劑n 復方-酮酸制劑在延緩腎損害進展上療效優于必需氨基酸制劑專家共識：復方-

22、酮酸制劑能更有效防治營養不良2005年中國慢性腎臟病蛋白營養治療共識50LPD+復方-酮酸提供全面腎臟保護n減少蛋白尿排泄，延緩CKD進展n減輕氮質血癥，改善代謝性酸中毒n補充機體所缺氨基酸，改善蛋白質代謝n減輕胰島素抵抗，改善糖代謝n增加脂酶活性，改善脂代謝n降低血磷，增加血鈣，減輕繼發性甲亢2005中國慢性腎臟病蛋白營養治療專家共識51透析前CKD患者的酮酸治療n非糖尿病CKD患者n糖尿病腎病CKD患者52專家共識：透析前非糖尿病CKD患者的酮酸療法CKD分期每日蛋白攝入開同的補充1蛋白攝入0.8-1.0g/kg體重/d不需要2蛋白攝入RDA：0.8g/kg體重/d不需要3蛋白限制0.6/

23、0.7g/kg體重/d1片/5kg體重/d（可選：根據飲食蛋白的生物效價）4蛋白限制（1）最多0.6g/kg體重/d（2）0.3-0.4g/kg體重/d（1）1片/5kg體重/d（可選：根據飲食蛋白的生物效價）（2）1片/5kg體重/d5蛋白限制（1）0.6g/kg體重/d（2）0.3-0.4g/kg體重/d（1）1片/5kg體重/d（可選：根據飲食蛋白的生物效價）（2）1片/5kg體重/d2006年國際專家顧問委員會共識53專家共識：透析前糖尿病腎病患者的酮酸療法CKD分期每日蛋白攝入開同的補充1蛋白攝入0.8-1.0g/kg體重/d不需要2蛋白攝入RDA：0.8g/kg體重/d不需要3蛋白

24、攝入RDA：0.8g/kg體重/d蛋白限制0.6/0.7g/kg體重/d不需要1片/5kg體重/d（可選：根據飲食蛋白的生物效價）4蛋白限制（1）最多0.6g/kg體重/d（2）0.3-0.4g/kg體重/d（1）1片/5kg體重/d（可選：根據飲食蛋白的生物效價）（2）1片/5kg體重/d5蛋白限制（1）0.6g/kg體重/d（2）0.3-0.4g/kg體重/d（1）1片/5kg體重/d（可選：根據飲食蛋白的生物效價）（2）1片/5kg體重/d2006年國際專家顧問委員會共識54患者數 8 1527 32 4163 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病飲食/藥物VLPD/K

25、A VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO時間(月) 15.6 3 23.0 44.4 29.6 36LPD+酮酸能有效降低蛋白尿012345678Barsotti et al.(1987)Aparicio et al.(1988)Combe et al.(1993)Barsotti et al.(1998)Aparicio et al.(2000)Teplan et al.(2003)蛋白尿(g/24h)治療開始治療結束LPD=低蛋白飲食VLPD=極低蛋白飲食p0.01p0.01p0.01p0.01p0.01p 60歲，30-35 kcal/kg

26、/dn 酮酸（開同）的推薦劑量：1片/5-8kg/dn 酮酸/氨基酸可用于合并低蛋白血癥和高磷血癥的患者（透析不充分的患者除外）2006年國際專家顧問委員會共識57專家共識：持續非臥床腹膜透析(CAPD)的酮酸療法n 初步結果顯示，補充酮酸/氨基酸的輕度限蛋白飲食能延緩CAPD患者殘余腎功能的喪失。n CAPD患者建議的蛋白攝入和氨基酸的補充： 飲食蛋白攝入：1.0g/kg體重/d 飲食能量攝入：30-35 kcal/kg體重/d 開同：1片/5kg/d（0.1g/kg/d）2006年國際專家顧問委員會共識58Coresh et al., Am J Kidney Dis, 1995, 6, 1

27、379-13850246810121416180 12345開始透析后隨訪時間(年)死亡人數觀察值預期值LPD+酮酸明顯提高透析患者的生存率59時間(月)殘余腎小球濾過率RCcr(L/week/1.73m2)N=30p 0.01010203040506070809003691215182124低蛋白飲食+開同標準飲食Dietary Management of Chronic Kidney Disease Patients:Protein-Restricted Diets Supplemented with Keto/Amino Acids.American Journal of Nephrology,2006,26(suppl 1)1-28LPD+酮酸有效保護CAPD患者腎功能60專家共識：補充酮酸/氨基酸的LPD治療的合并治療n 控制血糖：HbA1C7%或5%n 控制血壓：130/80mmHgn 控制血脂：LDL-C40-45mg/dl，TG200mg/dln 阿司匹林2006年國際專家顧問委員會共識61開同全面補充每日所需的氨基酸和鈣成人需要量開同補充量酮酸/氨基酸mg/kg bw/dmg/60 kg bw/