1、衛辦醫政發201" 58號文件附件i型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑（2011年版）一、i型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑標準住院流 程（一）適用對象。第一診斷為i型新月體腎炎（icd-10: n01.7） /goodpa sture綜合征（icd-10： m31. 0） /抗腎小球基底膜病（icd- 10: m31. 0）。行血漿置換治療（icd-9-cm-3: 99. 07 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-腎臟病學分冊（中華醫學會腎 臟病學分會編著）、臨床技術操作規范-腎臟病學分冊（中 華醫學會腎臟病學分會編著）。1. 臨床上表現為急進性腎炎綜合征，即在腎炎綜合征 （血尿、

2、蛋白尿、水腫、高血壓）基礎上，短期內出現少尿、無尿，腎功能急劇下降。2. 可以合并肺出血（goodpasture綜合征）。3病理：免疫熒光表現為igg及c3沿腎小球毛細血管 禪呈線樣沉積。光鏡表現為50%以上的腎小球有大新月體形成。4 血清中抗gbm抗體陽性。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-腎臟病學分冊（中華醫學會腎臟病學分會編著）、臨床技術操作規范-腎臟病學分冊（中 華醫學會腎臟病學分會編著）。1. 血漿置換：可采用單膜或雙重濾過血漿置換，如采用 單膜血漿置換，通常每日或隔日置換1-2個血漿容量，一 般連續治療3-6次，或至血清抗gbm抗體轉陰。2糖皮質激素沖擊治療：甲潑尼龍7 -

3、15mg/kg/次（0.5 -l.og/次），每日或隔日一次靜滴（30 - 60分鐘內完成）， 每3次為一療程；根據病情治療1-2個療程。3. 維持性免疫抑制治療：潑尼松lmg/kg/d,約4 - 6周逐漸減量。同時口服或靜脈應用環磷酰胺等免疫抑制劑治療。4 腎臟替代治療:嚴重腎功能受損者可給予腎臟替代治療。5 對癥治療:給予營養支持，維持水、電解質及酸堿平衡等。（四）標準住院日為14 - 21天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10: n01.7i型新月體腎炎疾 病編碼或icd-10： m31. ogoodpasture綜合征疾病編碼或 icd-10: m31.0抗腎小球基

4、底膜病疾病編碼；行血漿置換治療(icd-9-cm-3: 99. 07 )。2. 患者同時合并肺出血(goodpasture綜合征)。3. 抗gbm抗體陽性。(六) 血漿置換治療。1. 可以選用單膜血漿置換(pe )或雙重濾過血漿置換(dfpp )。2單膜血漿置換量：根據計算的患者血漿量，每次置換 1 - 2倍體積的血漿容量。血漿量計算公式：血漿量(l)=體重x (1-hct) x 0. 0653.置換液：新鮮冰凍血漿首選；不能獲得時可以選擇5% 白蛋白溶液、生理鹽水等。4抗凝劑：普通肝素或低分子肝素。5. 療程：每日或隔日一次，通常3-6次，或至血中抗 gbm抗體轉陰。6. 監測指標：治療期間

5、監測抗gbm抗體滴度、血小板計 數、凝血指標。如果置換液使用非血漿制品，或使用雙重濾 過血漿置換方法，需監測臨床出血表現及血纖維蛋白原、白 蛋白水平。7. 血漿置換必須同時配合糖皮質激素與免疫抑制劑治 療。(七) 住院后1-7天(工作日)。1. 必需的檢查項目：(1) 血常規(嗜酸細胞+網織紅細胞計數)、尿常規、糞常規；(2) 腎功能、電解質及酸堿平衡；(3) 動脈血氣分析；(4) 胸片及肺部ct;(5) 抗gbm抗體、anca、ana譜、免疫球蛋白、補體、 crp、 aso、 rf、 esr;(6) 肝功能、血糖、血型、感染性疾病篩查(乙肝、 丙肝、hiv、梅毒等)、凝血功能(pt、aptt

6、、fib);(7) 腹部超聲(雙腎、肝、膽、脾、胰)，心電圖；(8) 腎臟穿刺活檢。2. 根據患者病情可選擇的檢查項目：(1) 超聲心動圖；(2) 痰含鐵血黃素。(八) 治療方案與藥物選擇。1根據病情，積極糾正水、電解質、酸堿紊亂，必要時 腎臟替代治療。2腎穿刺術前停用抗凝藥物，術后酌情使用止血藥。3必要時抗感染治療。4. 加強支持治療。(九) 手術日為入院第2-7個工作日之內(如需腎活 檢)。1. 麻醉方式：局麻。2. 術前準備：術前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化 瘀作用的中藥），復查凝血功能正常。3術中用藥：麻醉常規用藥。4. 輸血：視病情而定。5. 病理：行免疫熒光、光鏡及電鏡檢查。（

7、十）出院標準。1. 肺出血停止，胸片顯示肺出血基本吸收；無低氧血癥。2. 腎功能穩定。3. 沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 有嚴重腎外合并癥或嚴重急性腎損傷并發癥，需要在 住院期間處理。2. 新出現其他系統合并癥，需要住院治療。3. 出現治療相關的并發癥，需要住院期間處理。i型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑表單適用對象:第一診斷為i型新月體腎炎（tcd- 10： n01.7） /goodpasture綜合征（tcd- 10： m31.0） /抗腎小球基底膜病（icd- 10： m31.0）行血漿置換治療（icd-9-cm-3： 99. 07）患者姓名：性別：

8、年齡： 門診號： 住院號：住院tl期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日標準住院日：14 - 21天時間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級醫師查房及時處理各種臨床危重情況（如嚴重水、 電解質、酸堿失衡等）初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療 方案向患方交待病悄中心靜脈置管上級醫師查房口完成必要的相關科室會診確定是否需耍腎活檢簽署各種必要的知情同意書、自費用品協 議書、輸血同意書、臨時中心靜脈置管同 意書、腎臟替代同意書等（根據情況）觀察病情變化，及時與患方溝通對癥支持治療重 點 醫 囑期疾喔腎臟扮護理常規 一級護理優質蛋白飲食記出入液量臨時醫囑：甲潑尼龍0.5

9、- l.og靜脈點滴開具中心靜脈置管術醫囑急杏腎功能和電解質，動脈血氣分析、胸 片及肺部ct急查抗gbm抗體血常規（嗜酸和網織細胞計數）、尿常規、 糞常規肝功能、血糖、血型、凝血功能（pt、aptt、 fib）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、hiv、 梅毒等）免疫指標：anca、ana譜、免疫球蛋白、 補體、crp、aso、rf、esr心電圖、腹部超聲檢查（雙腎、肝、膽、 脾、胰）長期醫囑：腎臟病護理常規 一級護理患者既往基礎用藥記出入液量藥物治療臨時醫囑：甲潑尼龍0.5-l.og靜脈點滴開具血漿置換醫囑（根據情況）開具腎臟替代醫囑（根據情況）監測腎功能、電解質監測抗gbm抗體滴度、血小板計數、

10、凝 血指標其他特殊醫囑必要時杳超聲心動圖、痰含鐵血黃素主要 護理 工作入院宣教介紹病房壞境、設施和設備入院護理評估宣教預防感染無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名時間住院第3-7天住院第8-14天住院第15-21天 （出院日）主要診療工作繼續強化血漿置換治療繼續激索沖擊治療肺出血、肺部感染治療必要時腎臟穿刺必要時使用其他藥物等必要吋繼續腎臟替代治 療，每次治療前后評估是 否可停止腎外合并癥、并發癥的治療繼續強化血漿置換治療， 監測抗gbm抗體濃度監測腎功能、電解質、 血氣、凝血指標上級醫師查房，評估一 般情況、肺出血、腎功 能變化，以及對治療的 反應評估血漿置換與免疫抑

11、制 劑治療的副作用并處理必要時繼續腎臟替代治療肺出血停止、胸片顯示 肺出血基木吸收；無低 氧血癥血漿置換連續治療3-6 次，或至血清抗gbm抗 體轉陰繼續維持性激索及環磷 酰胺治療評估腎功能，決定繼續 或停止腎臟替代治療如果腎功能不能恢復， 與病人共同制定長期腎 臟替代治療方式沒冇需要住院處理的并 發癥和/或合并癥病情平穩后出院重 點 醫 囑長期醫囑：腎臟病護理常規 級護理患者既往基礎用藥記出入液量藥物治療臨時醫囑：甲潑尼龍0.5-1.0g靜脈 點滴監測電解質、腎功能監測抗gbm抗體滴度、血 小板計數、凝血指標其他特殊醫囑長期醫囑：腎臟病護理常規 一 /二級護理患者既往基礎用藥記出入液量潑尼松

12、lmg/kg 口服環磷酰胺口服，或靜脈 使用臨時醫囑：監測電解質、腎功能監測抗gbm抗體滴度、 血小板計數、凝血指標其他特殊醫囑長期醫囑：腎臟病護理常規二/三級護理患者既往基礎用藥記出入液量藥物治療臨時醫囑：監測血常規、電解質、腎功能、抗gbm抗體滴度其他特殊醫囑出院醫囑蠶琢觀察患者病情變化心理打生活護理預防感染觀察患者病情變化心理與生活護理預防感染觀察患者病情變化心理與生活護理出院指導無冇，原因：12.無，冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名腹膜透析并發腹膜炎臨床路徑（2011年版）一、腹膜透析并發腹膜炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹膜透析并發腹膜炎（

13、icd-10: t82. 7）。（二）診斷依據。根據血液凈化標準操作規程、腹膜透析標準操作規 程（中華醫學會腎臟病學分會編著）»1. 透出液渾濁伴或不伴腹痛；2. 透出液常規wbc>100/nil;中性粒細胞>50%;3透出液病原微生物培養陽性。上述三條中符合兩條可確診。（三）治療方案的選擇。根據血液凈化標準操作規程、腹膜透析標準操作規 程（中華醫學會腎臟病學分會編著）。1早期診斷一旦出現腹透液混濁，無論有無腹痛，應懷 疑腹膜炎。及時留取第一袋渾濁透出液送檢，包括細胞計數 和分類、革蘭染色和病原學培養+藥敏。2. 旦考慮為腹膜透析相關性腹膜炎，留取標本后即應 開始經驗性抗

14、感染治療。如腹水渾濁明顯或疼痛劇烈，可使 用數袋1. 5%葡萄糖濃度腹透液沖洗腹腔。3. 初始治療可經驗用藥，一旦明確病原菌應根據藥物敏 感試驗結果選用抗菌素。應聯合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌素，如第一代頭胞菌素或第三代 頭胞菌素等抗生素加入腹腔。若對頭胞類抗菌素過敏，建議 用氨基糖戒類或萬古霉素加入腹腔。盡量選用對殘余腎功能影響小的藥物。一般病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡 萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3周。4腹水感染時，為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液 中加入適量肝素。5腹膜炎時，超濾功能下降，可更改腹透液葡萄糖濃度，縮短存腹時間，夜間干腹等措施保證超濾量，避

15、免容量負荷。6旦診斷為真菌性腹膜炎，則應拔除導管，使用抗真菌藥物。7結核性腹膜炎一般采取四聯療法，局部和全身用藥相 結合，無效者拔除導管并繼續抗結核治療。（四）標準住院日為3-7天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10： t82.7腹膜透析并發腹 膜炎疾病編碼。2當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：(1) 血常規、尿常規、糞常規；(2) 肝腎功能、電解質、酸堿平衡、血糖、crp、esr 及 ipth;(3) 透出液常規、病原微生物涂片、培養及藥物敏感 試驗

16、；(4) 腹部超聲、胸片、心電圖。2. 根據患者情況可選擇的檢查項目：(1) 血培養、ca125、凝血功能及纖溶指標；(2) 超聲心動圖等。(七) 治療方案與藥物選擇。1糾正原發病因和可逆因素，預防再次感染。2根據病情，積極糾正水、電解質、酸堿紊亂。3. 必要時血液透析治療。(八) 出院標準。1腹膜炎癥狀緩解，腹透液常規白細胞100/yl,多核 細胞50%。2. 沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。(九) 變異及原因分析。1新出現其他系統合并癥，需要住院治療。2. 出現治療相關的并發癥，需要住院處理。二、腹膜透析腹膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹膜透析并發腹膜炎（icd-10： t82

17、.7），患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期： 年月日 岀院日期：年月日 標準住院li： 3 - 7天時間住院第1天住院第25天住院第6-7天 （出院日）主要診療工作詢問病史及體格檢查 口完成病歷書寫完善入院檢杳及時處理各種臨床危 重情況（如嚴重水、電 解質、酸堿失衡，高血 壓等）上級醫師查房，根據初步的檢查 結杲制訂下一步診療方案觀察病情變化，及時與患方溝通根據情況調幣基礎用藥簽署各種必要的知情同意書、口 費用品協議書完成出院記錄、出院證明 書、出院病歷等向患者交代出院后的注 意事項重點醫囑長期醫囑：腎臟病護理常規 一級護理低鹽飲食記出入量監測血壓既往基礎用藥抗菌藥物臨時醫囑：血常

18、規、尿常規、糞常 規透出液常規、生化、細 菌涂片及培養+藥敏肝腎功能、電解質、血 糖、血脂、crp、esr b超、胸片、心電圖超聲心動圖長期醫囑：患者既往基礎用藥酌情使用降壓、利尿藥抗菌藥物對癥支持治療（維持內環境穩 定、保護腎功能、改善貧血、降 低血脂等）臨時醫囑：腹透液常規監測電解質其他特殊醫囑出院醫囑：預約門診出院醫囑出院帶藥隨訪化驗單主要 護理 工作入院宣教介紹病房環境、設施和 設備入院護理評估預防腹膜透析并發腹膜炎的 健康宣教指導患者辦理出院手續無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名iii一急性腎盂腎炎臨床路徑（2011年版）一、急性腎盂腎炎臨床路徑標

19、準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性腎盂腎炎（icd-10: n10.x02）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-腎臟病學分冊（中華醫學會腎 臟病學分會編著）、臨床技術操作規范-腎臟病學分冊（中 華醫學會腎臟病學分會編著）。1急性起病，病程較短。2. 常有全身感染的癥狀如寒戰、發熱、頭痛、惡心、嘔 吐、食欲下降等。3. 泌尿系統癥狀：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下 腹痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區壓痛和叩痛。4. 血白細胞計數升高和血沉增快，離心尿白細胞 5/hp,清潔中段尿細菌定量培養陽性。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-腎臟病學分冊（中華醫學會腎 臟病學分會編著）、臨床技術操

20、作規范-腎臟病學分冊（中 華醫學會腎臟病學分會編著）。1選用對致病菌敏感的藥物，必要時聯合用藥，足夠療程，預防或治療敗血癥。2. 對癥及支持治療。3. 糾正易患因素。（四）標準住院日為7 - 14天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10: n10. x02急性腎盂腎炎疾病 編碼。2當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1 必需的檢查項目:（1）血常規、尿常規、糞常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、crp、esr、血培養等；（3）尿紅細胞位相、白細胞分類、尿白細胞管

21、型、清潔中段尿培養（包括細菌和真菌）+藥敏、尿找抗酸桿菌;（4）超聲波檢查（雙腎形態大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺）o2. 根據患者情況可選擇的檢查項目:（1 ）血、尿滲透壓，尿n-乙酰- p氨基葡萄糖昔酶（nag ）、尿13 2微球蛋白、24小時尿蛋白定量、尿找支原體和衣原體、尿結核桿菌培養.尿液高滲培養、血g （1?3-|3-d-葡聚糖）試驗、gm （半乳甘露聚糖）試驗；（2）胸片、心電圖、殘余尿b超、腹部b超、婦科b 超、腹部x線平片、靜脈腎盂造影、膀胱輸尿管反流造影， 必要時ct檢查等。（七）選擇用藥。宜靜脈給藥，選用對致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小

22、的抗菌藥,嚴重感染時聯合用藥。療程一般為14天。血培養陽性者療程可適當延長。（八）出院標準。1臨床癥狀改善，非復雜性尿感者尿培養轉陰。2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1新出現其他系統合并癥，需要住院治療。2.出現治療相關的并發癥。二、急性腎盂腎炎臨床路徑表單適用對象:第一診斷為急性腎盂腎炎(tcd-10： n10. x02)患者姓名： 件別： 年齡： 門診號： 住院號：住院i-iso： 年月日出院日期： 年月1-1標準住院日：7 - 14夭期 日主要診療工作 口 口 口一cf、矣u71宇勇重點醫囑/ay -«p ® i!?ilfllcr5&g

23、t;張21:病緞既射并療1:時肝清 刖臟廠整據據治刖要、查 駆腎一調根根應椎必能復 長口口 臨口 口教 宣 0資: 因 原 有 無匚2. 因 原 有 無 l2.:因 原 有 無 l2.醫師 簽名時間住院第8-13天住院第14天（出院日）主要診療工作完成必要的其他專科會診評估一般情況、急性腎盂腎炎并發癥或 合并癥、治療副作用等上級醫師查房，判斷療效明確出院時間完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等 向患者交代出院后的注意事項重點醫囑長期醫囑：根據病情調整長期用藥臨時醫囑：復查入院吋陽性檢查項f1和清潔中段尿 培養、血培養（第二次仍陽性者復杳）、 24小時尿蛋白定最等專科重要檢杳項日出院醫囑：出院帶

24、藥主要 護理 工作觀察患者病情變化心理與生活護理指導患者辦理出院手續無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名急性藥物過敏性間質性腎炎臨床路徑（2011年版）一、急性藥物過敏性間質性腎炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性間質性腎炎（icd-10: n14）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-腎臟病學分冊（中華醫學會腎 臟病學分會編著）、臨床技術操作規范-腎臟病學分冊（中 華醫學會腎臟病學分會編著）。1. 近期用藥史。2. 藥物過敏表現。3. 尿沉渣白細胞及尿嗜酸性白細胞升高。4腎小管和/或腎小球功能損害。一般認為有上述表現中前兩條，再加上后兩條中任何一 條，即

25、可臨床診斷本病。但非典型病例（尤其是由非輜體抗 炎藥致病者）常無第二條，必要時借助腎活檢病理檢查確診。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-腎臟病學分冊（中華醫學會腎 臟病學分會編著）、臨床技術操作規范-腎臟病學分冊（中 華醫學會腎臟病學分會編著）。1去除病因，停用一切可疑致病藥物。2糖皮質激素及免疫抑制劑的使用：停藥后腎功能無恢 復者，或腎活檢提示腎間質彌漫炎癥細胞浸潤或有肉芽腫形 成時，可以使用潑尼松治療，劑量0. 5-lmg/kg/d, 2-4周 后逐漸減量，總療程一般為1-4月；對大劑量激素沖擊療法, 目前無統一意見，可根據患者臨床及病理表現進行個體化選 擇處理；若激素使用兩周效果不

26、明顯，可考慮加用細胞毒藥 物如環磷酰胺，注意用藥后的毒副作用。3對癥支持療法，治療合并癥。對已經出現急性腎衰竭 者，則應進行血液凈化治療。（四）標準住院日為7 - 14天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10： n14急性間質性腎炎疾 病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需 要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、糞常規，血嗜酸性粒細胞計數;（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功 能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、hiv、梅毒）；（3）24小時尿蛋白定量、

27、尿沉渣檢查、腎小管損傷指 標檢測；(4) 腹部b超、胸片、心電圖。2. 根據患者病情可選擇的檢查項目：(1 )血免疫學檢查：抗核抗體、抗dsdna抗體、抗心 磷脂抗體、抗sm抗體、ena多肽抗體譜，補體c3、c4,免 疫球蛋白(包括ige)、rf、crp、esr、aso、直接和間接抗 人球蛋白試驗；(2) 眼科檢查，了解有無眼色素膜炎等；(3) 如有條件，行尿蛋白成分分析，尿酸化功能檢查, 血尿滲透壓檢查，尿氨基酸檢查。3如患者無禁忌，必要時行腎活檢病理檢查，明確病理 類型，以指導治療，估計預后。(七) 腎穿刺前準備。1根據病情，積極糾正水、電解質、酸堿紊亂。2. 控制血壓。3. 加強對癥支持

28、治療。(八) 腎穿刺病理檢查。1. 麻醉方式：局麻。2術前準備：停用一切抗凝藥物后，復查凝血功能正常; 血紅蛋白80g/l以上，血小板80 x 109/l;血壓控制在 140/90mmhg 以下。3. 術中用藥：麻醉常規用藥。4. 取材方式：經皮腎活檢。5. 輸血：視病情而定。6. 組織病理：光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。(九) 藥物選擇。1腎穿刺術后根據情況選擇性使用止血藥。2根據腎活檢病理診斷，確定治療方案：(1) 腎間質彌漫炎癥細胞浸潤時，使用糖皮質激素治 療；(2) 腎間質有肉芽腫形成時，在糖皮質激素治療的基 礎上，宜加用細胞毒藥物；(3) 保護腎功能、對癥支持治療。(十)出院標準。1.

29、臨床病情改善。2. 沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。(十一)變異及原因分析。1治療反應不佳或腎功能惡化，需要住院觀察處理。2出現治療相關的并發癥如感染、血糖升高或腎穿刺并 發癥，需要住院處理。3. 雖然診斷為急性藥物過敏性間質性腎炎，但出現持續 少尿、腎功能持續惡化，需要替代治療的患者，以及伴有嚴 重感染、心力衰竭等嚴重并發癥的患者，退出本路徑。二、急性藥物過敏性間質性腎炎臨床路徑表單適用対象：第一診斷為急性藥物過敏性間質性腎炎(icd-10： n14)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院li期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標準住院日：7-14天主要診療工作制 出 劇 /制

30、懵站擊書 級下察 摒 成署議 上訂觀根完絡協 重點醫囑計 rr 、曠 、欠k>圖 8 制質削e#電 規 游片解欒說心駿二u、 詢e r : 一憫 首皿 煜片 妙翊畑5雌齣 剜s施張涉胸 珮加鋼儡盟訓血珮嚅小陪184zb域 明掃 低ie監既 時iftlhii2cq 長口 口 臨口 口 口尿時持、 凝 質色 藥利要紳能 抗 解眼 用、需功-ffl析 杳電：z7 基降病治擴 前分 能能醫 往用掙保 術成壓功功殊 甌既使索支、 甌刺白透化腎特 刖者情牛癥壓 刖穿蛋滲酸測他 瓏患酌抗對血 灘腎尿尿尿監其 長口 口 臨口 口主要護理工作無 l2.無 l2.醫師 簽名時間住院第6-10天住院第11-1

31、3天住院第14天（出院日）主要診療工作完成腎穿刺術和病理診斷上級醫師杳房，結合病理診 斷和臨床表現，提岀具體的 治療方案及時處理腎穿刺術并發癥觀察病悄變化，及時與患方 溝通完成必要的其他專科會診 評估一般情況、腎功能， 并發癥、治療毒副作用等明確出院時間完成岀院記錄、出院證明 書、岀院病歷等向患者交代出院后的注 意事項重 點 醫長期醫囑：根據病理診斷及臨床表現給 予相應的治療處理腎穿刺術的并發癥繼續對癥支持治療臨時醫囑：開具腎穿刺術醫囑（完善檢 查后）必要時復杏血常規、凝血功 能、電解質、腎功能，肝功能其他特殊頁囑長期醫囑：根據病理改變及病悄給 予相應的治療繼續對癥支持治療臨時醫囑：復杳入院時

32、結果明顯異 常的檢杳項目和血壓、 腎功能重要的專科檢杳項目出院醫囑：預約門診岀院醫囑岀院帶藥隨訪化驗單主要 護理 工作觀察患者病悄變化腎穿刺術后護理心理與生活護理特殊治療宣教避免感染指導患者辦理出院手續無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名終末期腎臟病常規血液透析治療臨床路徑（2011年版）一、終末期腎臟病常規血液透析治療臨床路徑標準住院 流程（一）適用對象。第一診斷為終末期腎病（icd-10： n18. 0）。行常規血液透析治療（icd-9-cm-3: 39.95 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-腎臟病學分冊（中華醫學會腎 臟病學分會編著）、臨

33、床技術操作規范-腎臟病學分冊（中 華醫學會腎臟病學分會編著）。1終末期腎病或慢性腎臟病5期。2. 實驗室檢查：腎小球濾過率或egfr小于15nil/ （min 1.73m2）或殘余腎功能每周kt/v小于2. 0。3. 已有血液透析通路：自體動靜脈內痿、移植人造血管, 或者半永久性深靜脈置管。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-腎臟病學分冊（中華醫學會腎 臟病學分會編著）、臨床技術操作規范-腎臟病學分冊（中 華醫學會腎臟病學分會編著）、血液凈化標準操作規程（中 華醫學會腎臟病學分會編著）。行常規血液透析治療（icd-9-cm-3: 39.95 ）。（四）標準住院日為7 - 10天。（五）進入

34、路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10： n18. 0終末期腎病疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2-7天。1必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、糞常規；（2）肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質、酸堿平衡、血 糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、 hiv、梅毒等）、鐵代謝、ipth;（3）胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動圖。2.根據患者病情，必要時行動靜脈內痿或人造血管的血 管彩超檢查。（七）開始血液透析日為入院第3-5天（視病情決定）。1一般首次

35、透析時間不超過2-3小時，以后根據病情 逐漸延長每次透析時間，直至達到設定的要求（每周2次透 析者5. 0-5.5小時/次，每周3次透析者4. 0-4. 5小時/次; 每周總治療時間不低于10小時）。2.選擇合適的透析器，一般首次透析選用膜面積較小的透析器。3首次透析時血流速度宜適當減慢，可設定為150 -200ml/min,以后可以根據病情進行個體化調整。（八）出院標準。1內痿、人造血管或半永久深靜脈置管透析過程中使用 順利，無需繼續住院診治的手術并發癥/合并癥。2指導患者學會血液透析開始后的內痿、人造血管或半永久深靜脈置管的護理和保養。3 指導患者改變飲食為優質蛋白高蛋白飲食（每日蛋白攝入

36、量：1. 2g/kg/d ）o4確定透析方案，出院后進行維持性血液透析。（九）變異及原因分析。1. 發生緊急血管通路并發癥，需要進行相關的診斷和治療。2. 發生血液透析急性并發癥，需要進行相關的診斷和治療。3伴有其他合并癥時，需要進行相關的診斷和治療。二、終末期腎臟病常規血液透析治療臨床路徑表單適用対象：第一診斷為終末期腎臟病(tcd-10： n18.0)行常規血液透析治療(icd-9-cm-3： 39. 95)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院h期：年月日出院h期：年月h標準住院日：7-10天主要診療工作重點醫囑b/氐w-k.功th電造 戶里貢.土 2 匕匕血iw tr>- a

37、n r± 1 丿 販刪姉帥規冊販盼旳凝詠爪瞬 蜒腎二低患內 昵血肝型代胸內 長口 口 臨口 口: 因 原 有 無 l2.: 因 原w, 無匚2.護士 簽名醫師 簽名時間住院第6 - 9天住院第7-10天 （出院日）主要診療工作開始血液透析上級醫師查房，確定患者維持性血液透 析方案完成病歷書寫上級庚師查房，進行血管通路評估，確定 有無并發癥；評估透析情況，確定有無急 性并發癥，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交待出院后的注意事項向患者交待維持性血液透析治療方案重點醫囑長期醫囑：腎臟病護理常規二級護理低鹽、優質高蛋口、低磷、低嚟吟飲食內痿或人造血管側血管保護臨時醫囑

38、：其他特殊醫囑出院醫囑：出院帶藥門診隨診主要 護理 工作觀察患者病情變化針對血液透析開始后的內痿、人造血管 或深靜脈置管的保養和護理進行進一步 的宣教針對血液透析的急性并發癥進行宣教指導患者辦理出院手續械s無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名慢性腎臟病貧血臨床路徑（2011年版）一、慢性腎臟病貧血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性腎臟病貧血（icd-10: n18 t d63. 8* ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-腎臟病學分冊（中華醫學會腎 臟病學分會編著）、臨床技術操作規范-腎臟病學分冊（中 華醫學會腎臟病學分會編著）和慢性腎臟病診治指南 （2

39、006年美國k/doqi工作組）。1有慢性腎臟病史。2.實驗室檢查：成人男性血紅蛋白小于130g/l,女性小 于 120g/lo3排除失血性、營養不良性、溶血性、再生障礙性貧血 及其他非腎性貧血。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-腎臟病學分冊（中華醫學會腎 臟病學分會編著）、臨床技術操作規范-腎臟病學分冊（中 華醫學會腎臟病學分會編著）。1增加鐵貯備：可選用口服或靜脈鐵劑增加鐵貯備，血 液透析患者優先選擇靜脈使用鐵劑，非透析患者或腹膜透析 患者，可以靜脈或口服使用鐵劑。靜脈鐵劑補充劑量根據患者轉鐵蛋白飽和度（tsat）和血清鐵蛋白水平，若患者 tsatc20%和/或血清鐵蛋白100ng/ml,需靜脈補鐵100 - 125mg/周，若患者tsat20%,血清鐵蛋白100ng/mh則每 周一次靜脈補鐵25 - 125mg。2使用促紅細胞生成素：根據治療初期患者的實際情 況，一般采用100 - 150u/kg/周的劑量，每周1 - 3次皮下或 靜脈注射。（四）標準住院日為7 - 10天。（五）進入路徑標準。1 第一診斷必須符合icd-10: n18 t d63. 8*慢性腎臟病 貧血疾病編碼。2.當患者同時具有