1、第一(dy)部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用管理 第三部分(b fen) 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)目錄目錄第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則第一頁(yè)，共55頁(yè)?？咕幬?yow)治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物(yow)預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者(hunzh)中應(yīng)用的基本原則 第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二頁(yè)，共55頁(yè)。抗菌藥物治療性應(yīng)用(yngyng)的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面： 1、有無(wú)(yu w)抗菌藥物應(yīng)用指 征； 2、選用的品種及給藥方案是否適

2、宜 。第三頁(yè)，共55頁(yè)?？咕幬?yow)治療性應(yīng)用的基本原則 一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌(zhnjn)感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物； 缺乏細(xì)菌感染的臨床 或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。第四頁(yè)，共55頁(yè)?？咕幬?yow)治療性應(yīng)用的基本原則 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌(xjn)藥物敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)）的結(jié)果而定。第五頁(yè)，共55頁(yè)?？咕幬?yo

3、w)治療性應(yīng)用的基本原則 三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療 對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往(j wn)抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推 測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。第六頁(yè)，共55頁(yè)?？咕幬?yow)治療性應(yīng)用的基本原則 四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)(tdin)選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)(tdin)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)(tdin)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌 藥物。第七頁(yè)，共55頁(yè)。抗菌藥物治療性應(yīng)用(yn

4、gyng)的基本原則 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重(ynzhng)程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等 第八頁(yè)，共55頁(yè)?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本(jbn)原則 在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則： （一）品種選擇 根據(jù)(gnj)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＿M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)(gnj)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物第九頁(yè)，共55頁(yè)?？咕幬?yow)治療性應(yīng)用的基本原則 （二）給

5、藥劑量 一般按各種抗菌藥物(yow)的治療劑量范圍給藥。第十頁(yè)，共55頁(yè)。抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本(jbn)原則 （三）給藥途徑 1、對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種(pnzhng)，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥第十一頁(yè)，共55頁(yè)?？咕幬?yow)治療性應(yīng)用的基本原則 （三）給藥途徑 2、僅在下列情況下可先予以注射給藥： 不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）； 患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病 變或腸道吸收功能障礙等）； 所選藥物有合適抗菌譜，但無(wú)口服劑型； 需在感染組織或體液中迅 速達(dá)到(d do)高藥物

6、濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）； 感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展 迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）； 患者對(duì)口服治療的依從性差。第十二頁(yè)，共55頁(yè)?？咕幬镏委熜詰?yīng)用(yngyng)的基本原則 （三）給藥途徑 3、接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療(zhlio)病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 4、抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。第十三頁(yè)，共55頁(yè)?？咕幬镏委?zhlio)性應(yīng)用的基本原則 5、抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況： 全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度(nngd)時(shí)加用局部給藥作為輔助治療； 眼部及耳部感染的局部用藥等； 某些皮膚

7、表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥 局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過(guò)敏反應(yīng)的抗菌藥物。 第十四頁(yè)，共55頁(yè)。抗菌藥物治療(zhlio)性應(yīng)用的基本原則 （四）給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶 病原菌，應(yīng)根據(jù)(gnj)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給 藥； 青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。 氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次 第十五頁(yè)，共55頁(yè)?？咕幬?yow)治療性應(yīng)用的基本原則 （五）療程 抗菌藥物療程因感染不

8、同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 7296 小時(shí)，有局部( jb)病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。 第十六頁(yè)，共55頁(yè)?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本(jbn)原則 （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。 1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫(miny)缺陷者的嚴(yán)重感染。 2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。 第十七頁(yè)，共55頁(yè)?？咕幬镏委熜詰?yīng)用(yngyng)的基本原則 （六）抗菌藥物(yow)的聯(lián)合應(yīng)用3.需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物

9、(yow)產(chǎn)生耐 藥性的感染，或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物(yow)聯(lián)合使用。 4.毒性較大的抗菌藥物(yow)，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。第十八頁(yè)，共55頁(yè)。抗菌藥物(yow)治療性應(yīng)用的基本原則 （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合用藥時(shí)宜選用(xunyng)具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。 聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情 況，如結(jié)核病的治療 此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。 第十九頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn)

10、的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 急性細(xì)菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，多由鼻病毒(bngd)、冠狀病毒(bngd)、流感病毒(bngd)、副流感病 毒、腺病毒(bngd)所致，有時(shí)也由腸道病毒(bngd)所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對(duì)癥 治療即可痊愈，少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒(bngd)感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細(xì)菌感 染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細(xì)胞增高等時(shí)才應(yīng)用。 第二十頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎 急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為 A 組溶血性鏈球菌，少數(shù)為 C 組或

11、 G 組溶血性鏈菌。 【治療原則】 1.針對(duì)溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。 2.必要時(shí)給藥前先留取咽拭子培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)（RADT）作為輔助病原診斷。 3.由于(yuy)溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（急性風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療 以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需 10 天。第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎 【病原(bngyun)治療】 1.青霉素為首選，可選用青霉素 G，也可肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素或口服青霉素 V，或口服阿莫 西林，療程均為 10 天。 2.青霉素過(guò)敏患者可口服四環(huán)素或?qū)θ苎枣?/p>

12、球菌敏感的氟喹諾酮類。大環(huán)內(nèi)酯的應(yīng)用應(yīng)參照當(dāng) 地藥敏情況。 3.其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程 10 天，但不能用于有青霉素過(guò)敏性休克史 的患者。第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 急性細(xì)菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗菌藥物，但如表現(xiàn)為急性起病的耳部疼痛、 聽(tīng)力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黃色滲液時(shí)，則需考慮急性細(xì)菌性中 耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡 他莫拉菌最為常見(jiàn)，三者約占病原菌的近 80%；少數(shù)為 A 組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球

13、菌等。 【治療原則】 1.抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等。 2.療程 710 天，以減少?gòu)?fù)發(fā)(f f)。 3.中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 【病原治療】 1.初治可口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶菌株多見(jiàn)時(shí)，也可口 服阿莫西林/克拉維酸。 2.其他可選藥物有第一代或第二代口服頭孢菌素。 3.用藥 3 天無(wú)效(wxio)的患者應(yīng)考慮為耐青霉素肺炎鏈球菌感染可能，可選用大劑量阿莫西林/克拉維 酸口服或頭孢曲松靜脈滴注。 4.青霉素過(guò)敏患者可慎用頭孢菌素類（有青霉素過(guò)敏

14、性休克史者除外）.。第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則 急性細(xì)菌性鼻竇炎 急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見(jiàn)。病原菌以肺炎鏈球 菌和流感嗜血桿菌最為常見(jiàn)，兩者約占病原菌的 50%以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原 菌的 10%和 20%；尚有少數(shù)為厭氧菌、金黃色葡萄球菌、A 組溶血性鏈球菌及革蘭陰性桿菌。【治療原則】 1.初始治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/克拉維酸，而后根據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。 2.局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。3.療程 1014 天，以減少?gòu)?fù)

15、發(fā)?！静≡委煛?抗菌藥物(yow)的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則急性氣管支氣管炎本病以病毒感染多見(jiàn)，多數(shù)病例為自限性?！局委熢瓌t】1.以對(duì)癥治療為主，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。2.少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗菌藥物治療。3.以下情況可予抗菌藥物治療：75 歲以上(yshng)的發(fā)熱患者；心力衰竭患者；胰島素依賴性糖尿病患 者；嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者?！静≡委煛?1.可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類。2.肺炎衣原體感染可用多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類

16、或氟喹諾酮類。第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則 慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重可由感染、空氣污染或其他因素引起。 【治療原則】 1.具備呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰 3 項(xiàng)癥狀，或 2 項(xiàng)癥狀而其中 1 項(xiàng)為膿性痰為抗菌治 療的指征。 2.最常見(jiàn)病原為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原體相對(duì)少見(jiàn)。 3.具備下列 2 條或 2 條以上標(biāo)準(zhǔn)，需考慮(kol)銅綠假單胞菌感染可能：最近住院史；經(jīng)常（每年 4次）或最近 3 個(gè)月使用抗菌藥物；病情嚴(yán)重（FEV130%預(yù)計(jì)值）；既往急性加重時(shí)曾分離出銅綠假 單胞菌；有結(jié)

17、構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張）；使用糖皮質(zhì)激素者。 4.注意結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w流行病學(xué)分布及抗菌藥物的耐藥情況。 5.對(duì)療效不佳的患者可參考痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。 6.輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則 第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則 支氣管擴(kuò)張(kuzhng)合并感染 支氣管擴(kuò)張(kuzhng)合并急性細(xì)菌感染時(shí)，最常見(jiàn)病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎 鏈球菌和金黃色葡萄球菌，少見(jiàn)星形諾卡菌、曲霉、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌及分枝桿菌等。 【治療原則】 1.呼吸道引流

18、通暢。 2.應(yīng)進(jìn)行痰病原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。 3.銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素參見(jiàn)慢性阻塞性肺疾病急性加重章節(jié)。 4.盡量選用支氣管滲透性良好并且能強(qiáng)效減少細(xì)菌負(fù)荷的抗菌藥物。第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 第三十頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 社區(qū)獲得性肺炎 【治療原則】 1.依據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診(mnzhn)或住院治療，以及是否需要入住 ICU，并盡早給予初始經(jīng)驗(yàn)性抗 感染治療。 2.注意結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w分布及抗菌藥物耐藥情況，選用抗菌藥物。 3.住院患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)

19、重者 應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。 4.輕癥且胃腸道功能正常患者可選用生物利用度良好的口服藥物；重癥患者選用靜脈給藥，待 臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥。第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 。第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則 。第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則醫(yī)院獲得性肺炎早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（入院2 天5 天發(fā)生）病原體多為敏感菌，預(yù)后較好。晚發(fā)醫(yī)院獲得 性肺炎（入院5 天發(fā)生）致病菌以多重耐藥菌為主，病死率較高?！局委熢瓌t】 1.應(yīng)重視病原檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染

20、色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。 2.盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。首先采用針對(duì)常見(jiàn)病原菌的經(jīng)驗(yàn)治療。明確病原后，根據(jù)(gnj)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。3.療程根據(jù)(gnj)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。初始宜采用注射劑，病情顯著 好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服藥。第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則 【經(jīng)驗(yàn)治療】 1.早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎可能的病原體主要為肺炎鏈球菌、流感(li n)嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌以及大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌。 推薦選用頭孢曲松，或左氧氟沙星

21、、環(huán)丙沙星、莫西沙星等氟喹諾酮類藥物，或氨芐西林/舒巴坦、 阿莫西林/克拉維酸等-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南。 2.晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌除早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎病原菌外，更多為多重耐藥的肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵糖細(xì)菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）， 嗜肺軍團(tuán)菌。宜選用抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭 孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等），必要時(shí)聯(lián)合抗假單胞菌喹諾酮類或抗假單胞菌氨基糖苷 類。如懷疑 MRSA，宜加用糖肽類或利奈唑胺。如懷疑嗜肺軍團(tuán)菌，宜加用大環(huán)內(nèi)酯類和/或氟喹諾 酮類，多西環(huán)素。第三十五

22、頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）急性單純性上、下尿路感染病原菌 80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以 大腸埃希菌多見(jiàn)（30%50%），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院 獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。【治療原則】 1.給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)按常見(jiàn)病原菌給藥；獲知病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果酌情調(diào)整。 2.急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，首選口服用藥，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌藥物，療程通常為 35 天。 3

23、.急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等明顯全身癥狀的患者應(yīng)注射給藥，熱退后可改為口服給藥，療程一般(ybn)2 周。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng)，并應(yīng)特別關(guān)注預(yù)防措施。4.對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)存在尿路結(jié)石、尿路解剖畸形 或功能異常等復(fù)雜因素者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。5.尿管相關(guān)尿路感染，宜盡早拔除或更換導(dǎo)尿管。6.絕經(jīng)后婦女反復(fù)尿路感染，應(yīng)注意是否與婦科疾患相關(guān)，酌情請(qǐng)婦科協(xié)助治療。第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則 疾疾 病病可能的病原菌可能的病原菌宜選藥物宜選藥物可選藥物可選藥物備注備注膀胱炎大腸埃希菌SMZ/TMP 或呋喃妥因或

24、磷頭孢氨芐或頭孢拉定 （非孕婦）腐生葡萄球菌霉素氨丁三醇或阿莫西 腸球菌屬林/克拉維酸 膀胱炎大腸埃希菌呋喃妥因1或頭孢克肟磷霉素氨丁三醇或阿莫 （孕婦）腐生葡萄球菌 西林/克拉維酸 腸球菌屬 急性腎盂腎炎大腸埃希菌等腸氨芐西林或阿莫西林或哌拉西林/他唑巴坦或氨 桿菌科細(xì)菌第一、二、三代頭孢菌素芐西林/舒巴坦或阿莫西 腐生葡萄球菌 林/克拉維酸或氟喹諾酮 腸球菌屬 類2或碳青霉烯類 反復(fù)發(fā)作尿路感染大腸埃希菌等腸 桿菌科細(xì)菌哌拉西林/他唑巴坦或氨 芐西林/舒巴坦或阿莫西呋喃妥因或磷霉素或氟 喹諾酮類2或碳青霉烯類碳青霉烯類用于 重癥或伴血流感 腐生葡萄球菌林/克拉維酸 染者 腸球菌屬 膀胱炎和

25、腎盂腎炎的經(jīng)驗(yàn)(jngyn)治療注：1呋喃妥因禁用于足月孕婦(ynf)（孕 38 周以上）。 2大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率達(dá) 50%以上。第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則 細(xì)菌性前列腺炎 急性前列腺炎患者的致病原大多為大腸埃希菌或其它腸桿菌科細(xì)菌，少數(shù)可為淋病奈瑟菌或沙 眼衣原體；慢性前列腺炎患者的病原菌除大腸埃希菌或其它腸桿菌科細(xì)菌外，亦可為腸球菌屬、葡 萄球菌屬等。 【治療原則】 1.慢性前列腺炎患者的致病原檢查(jinch)可取前列腺液做細(xì)菌培養(yǎng)，但不宜對(duì)急性前列腺炎患者進(jìn)行前列腺按摩取前列腺液，以防感染擴(kuò)散，可取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)或血液培養(yǎng)作為參考

26、。 2.應(yīng)選用能覆蓋可能的致病原并能滲透至前列腺內(nèi)的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。獲知致病原后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。 3.在前列腺組織和前列腺液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物有氟喹諾酮類、SMZ/TMP、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到一定藥物濃 度，故上述藥物在急性期時(shí)也可選用。4.細(xì)菌性前列腺炎治療較困難，療程較長(zhǎng)，急性者需 4 周，慢性者需 13 個(gè)月，一般為 46周。第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 。第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則 腹腔感染 本組

27、疾病包括急性細(xì)菌性腹膜炎、腹腔臟器感染以及腹腔膿腫。通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌(qijn) 屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。 【治療原則】 1.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送病原學(xué)檢查。 2.一旦確診應(yīng)盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，應(yīng)選用能覆蓋革蘭陰性腸桿菌和脆弱擬桿菌等厭 氧菌的藥物。獲病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果后應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)和檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。 3.初始治療時(shí)需靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌內(nèi)注射。 4.應(yīng)重視感染病灶的引流，有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)采集感染部位標(biāo)本送 病原學(xué)檢查。 5.急性胰腺炎早期為化學(xué)性炎癥，但常易繼發(fā)細(xì)菌感染。第四十頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌

28、性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 骨、關(guān)節(jié)感染 骨、關(guān)節(jié)感染包括骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎最常見(jiàn)的病原菌為金黃色葡萄球菌，如 1 歲以 上小兒亦可由 A 組溶血性鏈球菌引起，老年患者可由革蘭陰性桿菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎 患者竇道流出液中分離出的微生物不一定能準(zhǔn)確反映感染的病原體。 【治療原則】 1.在留取血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液進(jìn)行病原學(xué)檢查后開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)(jngyn)治療。經(jīng)驗(yàn)(jngyn)治療應(yīng)選用針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。獲病原檢查結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。 2.應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物

29、濃度高且不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性感染患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，并需較長(zhǎng)療程。用藥期間應(yīng)注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)。 3.不宜局部應(yīng)用抗菌藥物。4.急性化膿性骨髓炎療程 46 周，急性關(guān)節(jié)炎療程 24 周；可采用注射和口服給藥的序貫療法。 5.外科處理去除死骨或異物以及膿性關(guān)節(jié)腔液引流極為重要。第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則 皮膚及軟組織感染 毛囊炎、癤、癰通常為金黃色葡萄球菌感染。膿皰病幾乎都由溶血性鏈球菌和/或金黃色葡萄球 菌所致。手術(shù)切口感染以金黃色葡萄球菌為主，腹腔、盆腔手術(shù)

30、后切口感染大腸埃希菌等革蘭陰性 桿菌亦常見(jiàn)。創(chuàng)傷創(chuàng)面感染的最常見(jiàn)病原菌為金黃色葡萄球菌；燒傷創(chuàng)面感染的病原菌較為復(fù)雜， 金黃色葡萄球菌是常見(jiàn)病原菌之一，早期更多見(jiàn)，此外還有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，后者以 醫(yī)院感染多見(jiàn)。淋巴管炎及急性蜂窩織炎主要由 A 組溶血性鏈球菌引起。褥瘡感染常為需氧菌與厭 氧菌的混合感染。 【治療原則】 1.輕癥皮膚、軟組織感染一般不需要全身應(yīng)用抗菌藥物，只需局部用藥。局部用藥以消毒防腐劑（如碘伏）為主，少數(shù)情況下亦可用某些主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物。 2.中、重癥或復(fù)雜性皮膚及軟組織感染需全身應(yīng)用抗菌藥物。3.抗菌藥物治療前應(yīng)爭(zhēng)取將感染部位標(biāo)本送病原學(xué)檢查，全身感染征

31、象顯著的患者應(yīng)同時(shí)做血 培養(yǎng)。慢性皮膚及軟組織感染尚應(yīng)送膿液作抗酸涂片及分枝桿菌培養(yǎng)，必要時(shí)做病理檢查。4.獲病原檢查結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏試驗(yàn)(shyn)結(jié)果調(diào)整用藥。5.注重綜合治療及基礎(chǔ)疾病治療，有膿腫形成時(shí)須及時(shí)切開(kāi)引流。第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則。第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則。第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則 口腔感染 【治療原則】 1.以局部治療為主，如清除牙石、菌斑，沖洗局部，炎癥(ynzhng)產(chǎn)物引流（開(kāi)髓、牙周袋引流、切開(kāi) 等）等，并注意口腔衛(wèi)

32、生，抗菌治療為輔助治療。 2.局部嚴(yán)重紅腫熱痛，伴有發(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者可短期口服抗菌 藥物 37 天。 3.必要時(shí)可局部使用抗菌藥物。第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則口腔感染口腔感染宜選藥物宜選藥物可選藥物可選藥物備注備注牙周炎，冠周炎阿莫西林或阿莫西林/ 克拉維酸，甲硝唑青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類有青霉素過(guò)敏史者慎用-內(nèi) 酰胺類急性根尖周?chē)淄洗蟓h(huán)內(nèi)酯類，克林霉素 干槽癥 局部處理急性牙周膿腫阿莫西林或阿莫西林/ 克拉維酸，甲硝唑頭霉素類，克林霉素 口腔(kuqing)感染的經(jīng)驗(yàn)治療。第四十八頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染(gnrn

33、)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 頜面部感染 頜面部感染大多是需氧菌和厭氧菌的混合感染。主要的病原菌有葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸桿 菌科細(xì)菌，或消化鏈球菌、普雷沃菌、梭桿菌等厭氧菌；偶有銅綠假單胞菌等。顏面部癤、癰的病 原菌主要是金黃色葡萄球菌。應(yīng)注意鑒別頜面部分枝桿菌、放線菌、螺旋體等特異性感染。 【治療原則】 1.盡早進(jìn)行血液和膿液的病原微生物檢查和藥敏試驗(yàn)。 2.根據(jù)感染的來(lái)源和臨床表現(xiàn)等推斷可能的病原菌，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。 3.獲知(huzh)病原菌檢查結(jié)果后，結(jié)合治療反應(yīng)調(diào)整用藥。 4.及時(shí)進(jìn)行膿液引流，感染控制后給予局部處理。第四十九頁(yè)，共55頁(yè)。 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則細(xì)菌性結(jié)膜炎 常見(jiàn)病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、Kochweeks 桿菌、淋病奈瑟菌及 Morax-Axenfeld 雙桿菌等。應(yīng)盡早局部應(yīng)用能覆蓋常見(jiàn)病原菌的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。【治療原則