1、專家論壇燒傷治療中合理應用抗生素的原則和策略1932年6月岀 生，博士學位，主任醫師，教授，埒士研究生導師。 從豐燒傷外科醫療、教學、科研工 作長達48年。現. 任中華醫學會創 傷外科學矣姐織 修復學組委員，歡 中國外科年鑒劭葛縄怨，男，主任埸委,中華蔓形燒傷外科雜志、中華外科 港療學雜志飯中函義忑襄化療雜志爭多個專 業雜志的常務編委、編委、特約編委。主編中英 文專著5部，參納專著20部，發表學術論文近百 篇。制定我國成批燒傷救治方案，撰頁應用擾 莒藥物防治燒傷外科感染的指導意見。榮獲國家科學技術進步一、二尋獎，國家甲級發明笑，國 家衛生部全杯獎，軍隊科學技術進步二等獎和臨 床治療二等獎等多種

2、獎獎勵，并榮記三等功。葛繩德1概述1.1重要性 感染是臨床醫學中的大問題。抗生素是感染性疾病和并發 癥防治的重點藥物和關饞手段，為人類健康和傷病救治做出了重大貢獻, 被譽為20世紀的重大發明之一。然而抗生素的臨床應用不可避免地會引 發耐藥，而濫用抗生素則加速了耐藥的發展，促使我們提早進入抗生素的 后時代，若不采取對策，不久將出現無藥可用的嚴峻局面。臨床醫學在感 染防治方面將面臨危機考驗。who調查危重死亡病例資料，發現三分之一用藥不合理，其中主要 是抗生素使用問題。20世紀90年代后期，國外已制定抗生素臨床合理應 用指導原則，有關動態引起了國內的重視。國家衛生部組織中華醫學會、 中華醫學會醫藥

3、管理委員會、中華醫院管理學會藥事管理委員會制定抗 菌藥物臨床應用指導原則，并要求各級醫院加強管理，照章執行。中華醫 學會外科學會由感染學組牽頭組織撰寫應用抗感染藥物防治外科感染的 指導意見,其中有關燒傷感染防治部分，即應用抗感染藥物防治燒傷感 染的指導意已在中國實驗外科雜志發表，可供參考。治莊妻禍曲苗糕士庫貞白君4：妻田潯曷爼隔匡療瑩付.袖箱圧耒臺術界占夂餉右倍走此柚病自和療傷韋科病 房。這兩個單位已經成為產生和傳播耐藥菌株的來源，構成醫院感染的策源地。為此，提請燒傷外科專業同道切 實注意和認真對待。1.2燒傷外科與感染燒傷是開放性損傷，特別是深度創面發生感染。感染擴散和病原菌入侵會威脅生命安

4、全, 應該重視感染的防治。相關措施分局部和全身用藥，二者都很重要，不可偏廢。全身性應用抗生素僅為諸多措施 之一，而且要強調合理用藥。過多依賴抗生素易造成濫用，促成病原菌耐藥和醫院感染。燒傷感染包括燒傷創面和吸入性損傷致呼吸道與肺部的感染，以及相關感染性并發癥和醫源性感染。嚴重燒 傷感染主要為耐藥病原菌形成的醫院感染廠交叉感染問題不容忽視，要防止耐藥病原尊感染燒傷患者，更要制止 燒傷患者身上的耐藥病原菌污染環境,傳播到醫院各部門。1.3創面對病原菌的易感性h度以上創面可發生感染，深ii度以上創面更容易發生。創面滲出、組織壞死、溫度 適宜等，為病原菌定植、增殖、入侵提供了條件。外界污染是感染的重要

5、原因，皮膚附件帶菌問題也不容忽視。清 創不能消除皮膚附件帶菌。感染創面為病原菌入侵的門戶，也是全身性感染的局部病灶。深度燒傷局部循環受阻，影響全身免疫功能，也影響全身用抗生素發揮防治作用。l4病原菌增殖、分布、入侵 組織中病原菌含量和感染關系密切。正常皮膚帶菌量為1 ofu；待細菌量增殖到 lcflp可能感染；103cfu a上表明已有癒染j09fu構成入侵威脅丁待到1o7cfu,會威淼生命安全。焦痂不細 菌計數可以作為組織含菌量的依據。臨床更應重視活組織病理檢查，以便證實病原菌向組織入侵。病原菌可引起創面表淺感染。病原菌在增殖中 向周圍和深部組織擴散，特別是在血管周圍形成套式分布，后者意味著

6、已具備血行傳播的條件，診斷意義較大。創 面細菌培養較為重要彳血培養需連續三次陽性,靜脈導管采血和導管尖端培養陽性結果一致意義更大。1.5感染防治原則抗菌治療缺乏規范方案，過多依賴抗生素，表明對抗生素具有雙刃作用認識不清。把抗生素 當作一般預防用藥，不顧及用藥指征,違反用藥原則，自然會造成負面影響。為此提出警示，應該接受教訓。提倡 臨床對感染的防治要講究用藥原則和策略 - ;.創面處理和手術治療對消除感染溫床、促使創面早愈具有積極作用，全身治療對穩定內環境、維護營養代謝、 增強免疫功能、防治感染性并發癥至關重要。二者相輔相成，不可偏廢與忽視。有關輔助和配套治療統稱綜合治 療，構成防治感染性并發癥

7、的重要組成部分，值得重視。2抗菌藥物的應用原則2.1存在的問題擴大狹隘的臨床經驗，照搬設計不適當的實驗結果，形成程式化治療，是燒傷外科領域防止感 染的大問題。按照燒傷病程階段，設置抗生素療程，長期聯合使用二線廣譜抗生素，形成盲目治療和無指征用藥， 致使耐藥問題日益加重，醫院感染難以控制。且毒副作用增多，增加臟器負擔和損害，并發癥增多，增加醫療費用。2.2防治兼顧和有指征用藥 抗生素的作用定位于抗菌治療用藥，即不是預防感染用藥，而是防治感染擴散和入 * » r - * * «« 侵的用藥。在進行主動治療和確定性治療。有關概念十分重要，是理解合理用藥的基礎以及掌握防治

8、原則的根 本。2.3合理用藥 指的是科學用藥治療，即按照微生物學診斷的科學用藥和根據流行病學資料的經驗用藥。微生 物學檢測是關継，要重視送檢標本。通過微生物學檢測，明確病原菌，以藥敏試驗和產酶測定結果作為臨床上防治 和選藥的根據。主張有針對性地應用窄譜抗生素和必要時應用廣譜抗生素，允許必要的聯合用藥。主張有計劃地輪番用藥, 反對長期單一用藥。二線抗生素應該控制使用，三線藥物更要嚴格管理和控制。重視毒副作用，腎毒性抗生素不 得合用。同類型的抗生素不得合用。原則上嚴格禁止全身性抗生素外用。3燒傷感染的防治3.1早期感染中小面積燒傷可早期及時清創者無抗菌防治的指征。深度燒傷存在感染溫床，原則上應該采

9、用 外用抗菌治療。特殊部位和污染嚴重的創面，以及免疫功能低下，特別是延遲復蘇的大面積深度燒傷等情況，列入 .1“ksfl 4u.i » i有徃氾圉，理隅例介。3.2休克期和回收期感染 休克期不平穩，多屬早期處理不及時，包括延遲復蘇和清創滯后。機體內環境和免疫功能紊亂、腸道黏膜屏障受損者具備感染發生、擴散和入侵的條件，有局部外用抗菌藥物和 全身應用抗生素的指征。一旦發展成為回收期暴發性難治性全身性感染，死亡率較高。即便當時活存也難免在 感染的第二次打擊下發生多器官功能障礙綜合征，預后嚴重。3.3外科干預換藥和手術會造成局部損傷，促使感染擴散和病菌入侵。對感染創面的手術和操作干預，有必要

10、 全身使用抗-生素。圍術期應用抗生素，原則上在術前麻醉誘導時給藥。大面積燒傷切削痂手術消孝鋪巾時間較 長，宜在術前15min給藥；術中出血或滲液較多或手術時間超過3h者，可于術中追加用藥。術后可以再用12個 劑量，最多延續2天。單純取皮手術可以不用抗生素。肉芽創面游離植皮手術，視肉芽組織是否實行刮術決定是否全身使用抗生 素。為防止鏈球菌感染遭致植皮失敗，可以使用青專素。3.4局部和全身感染 一般深度燒傷焦痂下細菌計數達到膿毒癥水平需要4天，污染嚴重者例外。回收期防治 可以和早期囲術期用藥結合.屬于防治性用藥，臨床悄況曳好者不宜久甩，應該短期突擊使甩，及時僵藥。全身性感染的局部病灶，需行急癥手術

11、干預，抗生素治療至關重要,相應的綜合治療不可忽視。3.5感染性并發癥3.5.1呼吸系統嚴重燒傷早期易致肺急性損傷和吸入性損傷，以及呼吸道和肺部并發癥。重視癥狀體征;x線 胸片為重要治療依據。支氣管鏡檢具有診療價值,鏡下吸痰和氣道灌洗液檢測有診斷價值。應該重視吸痰、拍背、 鼓勵咳嗽。嚴格氣管切開后的護理工作。3.5.2泌尿系統留置導尿易致尿路感染。會陰部感染會有較大影響，應該重點處理，加強護理。3 5.3化膿性血栓性靜脈炎 靜脈插管，特別是經創面插管易致感染。原則上要求間隔3天拔管，更換位置。大 面積深度燒傷，其創面范圍較廣，表淺靜脈破壞較多，經常換管難以做到。關鍍在于置管時嚴格無菌操作。懷疑有

12、 感染應及時拔管，導管尖端取樣送細菌培養和藥敏試驗。必要時切除靜脈,送微生物學和病理學檢查。f4合理選用抗生素4.1經驗用藥入廃早期 再次提示，燒傷早期及時清創，特別是中小面積創面，沒有必要使用抗生素。但為防治鏈球菌 感染，可以考慮使用青尊素。深度創面可以外用抗菌藥物，也可針對感染進行抗生素治療。嚴重大面積燒傷，特別是清創不及時和污染嚴重者，可以全身應用哌拉西林、氨基糖昔類抗生素。嚴重特大面積深度燒傷，可以在回收期 使用廣譜抗生素。特別是延遲復蘇并呈現嚴重休克者，具有全身應用抗生素防治創面感染擴散和全身入侵的指 征。燒傷休克再灌注損傷、腸道黏膜受損導致細菌和毒素移位，有可能引起內源性感染，也應

13、使用抗生素加以防 治。經基層醫療單位初步救治和轉院，特別是危重患者，應該及時全身使用抗生素防治感染。4.1.2防治膿毒癥基于臨床診斷，在已行抗生素治療的基礎上，參照創面培養結果或本院和本病室的流行病學 資料,選用抗生素。缺乏可靠選藥依據時，可提升用藥檔次，采用二、三線抗生素，即采用降階梯療法。并爭取在獲 得可靠微生物學診斷、藥敏、產酶依據時，及時調整用藥，改廣譜抗生素為針對性強、敏感、有效的窄譜抗生素。 4.2科學用藥和經驗用藥結合4.2.1圍術期針對革蘭陰性桿菌，特別是銅綠假單胞菌、陰溝腸桿茵、鮑曼不動桿菌，可以選用阿米開星或奈替 米星、頭抱哌爾、環丙沙星。特殊情況下可以考慮使用頭抱他定、頭

14、也毗岳、亞胺培南等。4. 2.2呼吸系統 針對腸桿菌科，特別是艾希大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等，可選用氨基糖昔類或 第二、三代頭砲菌素。對產esbls的病原菌，可采用b內酰胺類和0內酰胺酶抑制劑復方。針對產esbls和 ampc的病原菌，可采用碳青霉烯類或第四代頭抱菌素。臨床上，應該權衡利弊，酌情選用。4.2.3泌尿系統可以根據尿微生物學檢測結果,結合全身病情選用適當的抗生素。4.2.4化膿性血管性靜脈炎 根據血培養，先選用廣譜抗生素，必要時采用降階梯療法。根據導管尖端培養結 果，改用敏感的針對性窄譜抗生素。4.3選用抗生素的策略原則4.3.1科學用藥 根據患者標本微生物學檢測結果

15、，即培養病原菌、藥敏和產酶選用抗生素。4.3.2經驗用藥來不及進行微生物學檢測或尚未獲得檢測報告時，可根據本院和本病室的流行病學調查結果 選用抗生素。4.3.3針對產酶病原菌用藥 產esbls病原菌可使用青霉素類和酶抑制劑復方，如哌拉西林和他哇巴坦復方, 或頭砲菌素和酶抑制劑復方，如頭抱哌酮和舒巴坦復方等;產ampc病原菌可采用第四代頭砲菌素、頭砲毗肪或 碳青琴烯類，如亞胺培南、美洛培南、帕尼培南。4.3.4策略性換藥針對第三代頭抱菌素耐藥，即主要針對頭砲他定耐藥，最適合使用頭胞毗厲，應該講究換藥 策略也可使用碳青霉烯類、頭霉素類抗生素。4.3.5降階梯療法 若全身性抗生素治療不能奏效，病情發

16、展惡化，應該提升抗生素檔次，立即啟用二、三線抗生 素，以確保治療有效。在病原菌不明確的情況下，應該選用抗菌譜廣、抗菌力強、高穩定、低誘導、毒副作用輕并對 銅綠假單胞菌有效的抗生素。主要應選用碳青霉烯類或第四代頭抱菌素。有關策略療法，適用于外院轉入燒傷并發嚴重感染者，但不適用于大面積燒傷早期及時入院時的初始防治。 4.3.6針對特殊病原菌嗜麥芽窄食單胞菌：由過多使用碳青霉烯類抗生素誘發。產酶可以水解頭砲苗素和 碳青霉烯類。可選用特美汀（即替卡西林和棒酸復方），左旋氧氟沙星,smz-tmp,強力霉素。腸球菌：屎腸球菌 比糞腸球苗耐藥更為嚴重。可選用糖肽類的萬古霉素或壁霉素，控制使用惡哇烷酮類的利奈哇胺。真菌：長期 外用廣譜抗菌藥物特別是廣譜抗生素，容易誘發二重感染。微生物學檢測中應重視真菌檢測。尿檢測陽性結果 早于血液檢測，值得注意。可口服腸道不吸收的制霉菌素進行預防。臟器真菌感染或血行播散性霉菌病宜采用氟 康哇、伊曲康哇，或采用二性霉素b。4.3.7針對免疫功能低下人群用藥嚴重燒傷屬于免疫功能