1、目錄管理組現場評價資料5第一章、醫院功能任務5一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求。51. 1. 1. 1 （人事科）51. 1. 2. 1 （醫務部）81. 1. 3. 1 （醫務科）101. 1.4. 1 （人事科）12二、科學規范的內部管理機制131. 2.1.1（院辦）131. 2.2.1（醫務科）151. 2.3.1（醫務科）161. 2.4.1（醫務科）181. 2.5.1（藥劑科）191. 2.6.1（院辦）20三、承擔政府指令性任務211. 3.1.1（醫務科）211. 3.2.1（公衛科）231. 3. 3.1（公衛科）251. 3. 4.1

2、（信息科）26四、應急管理281.4. 1. 1（院辦）281.4. 2. 1（院辦）291.4. 3. 1（院辦）301.4. 3.2（院辦）311.4. 4. 1（院辦）321. 4. 4.2（后勤科）331. 4. 5. 1 （后勤科）34第二章醫院服務36五、基本醫療保障服務管理362. 5. 1. 1 （財務科）362. 5. 2. 1 （財務科）372. 5. 3. 1 （財務科）39六、保障患者合法權益402. 6. 1. 1 醫務科402. 6.2.1（醫務科）412. 6.3.1（醫務科）未開展422. 6. 4. 1 （醫務科）442. 6. 5. 1 （醫務科）46七、投

3、訴管理472. 7. 1. 1（服務部）472. 7.1.2（醫務科）482. 7.2.1（服務部）492. 7.3.1（服務部）512. 7.4.1（醫務科）52第六章醫院管理53一、依法執業536.1.1.1（院辦）536.1.2.1（醫務科）566.1.2.2（醫務科）576.1.3.1（醫務科）596.1.4.1（院辦）606.1.5.1（院辦）62二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制636.2.1.1（院辦）636.2. 1.2 （院辦）656.2.2.1（院辦）666.2.2.2（院辦）676.2.2.3（院辦）686.2.3.1（院辦）696.2.4.1（院辦）706.

4、2.4.2（院辦）72三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃736.3.1.1（院辦）736.32.1（院辦）746.3.3.1（總務科）766.3.3.2（總務科）77四、人力資源管理796.4.1.1（人事科）796.4.1.2（人事科）816.4.1.3（人事科）826.4.1.4（人事科）846.4.1.5（人事科）856.4.2.1（人事科）866.4.2.2（人事科）886.4.3.1（人事科）896.4.3.2（醫務科）906.4.3.3（人事科）916.4.4.1（醫務科）936.4.5.1（人事科）94五、信息與圖書管理956.5.1.1（信息科）956.

5、5.1.2（信息科）966.5.1.3（信息科）976.5.2.1（信息科）986.5.2.2（信息科）996.5.3.1（信息科）1016.5.4.1（信息科）1026.5.4.2（信息科）1036.5.5.1（信息科）1056.5.5.2（信息科）1056.5.6.1（信息科1066.5.7.1（信息科）107六、財務與價格管理1086.6.1.1（財務科）1086.6.1.2（財務科）1106.6.2.1（財務科）1116.6.3.1（財務科）1126.6.3.2（財務科）1136.6.4.1（審計科）1146.6.4.2（審計科）1156.6.4.3（審計科）1166. 6. 5. 1

6、 （藥劑科）1176.6.6.1（審計科）1186.6.7.1（財務科）1206.6.7.2（財務科）1206.6.8.1（財務科）122十、院務公開管理1236. 10. 1. 1 （黨辦）1236. 10. 1.2 （黨辦）1246.10.1.3（黨辦）1256.10.1.4（黨辦）1266.10.2.1（黨辦）1276.10.3.1（黨辦）128十一：醫院社會評價1306. 11. 1. 1 （服務部）1306. 11.2. 1 （服務部）1306. 11. 3. 1 （黨辦）131管理組現場評價資料第一章、醫院功能任務一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要

7、求。1.1.1.1 （人事科）評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1. 1 1. 1c醫院的功能、任務和 定位明確，保持適度 規模，符合衛生行政 部門規定二級醫院 設置標準。（人事科）1.醫院符合衛生行政部門規定設 置“二級綜合醫院基本標準”全 部要求，獲得批準等級至少止式 執業三年以上。1. 醫療機構執業許可證正、 副本。2. 省級衛生行政部門區域 醫療機構設置規劃。3. 醫療機構上一輪等級醫 院評審通過文件。4. 新屮請或原評審等級變 更的醫療機構需提交二級 醫院執業滿三年證明。5. 醫院發展規劃（功能任務 規模、定位）6. 臨床診療科目設置（臨床 一級科目設置不全需說

8、明 理由）。2.衛牛.2.人員編制至少達到：（1）醫院病床與工作人員之比，1.評審周期內醫院年度職 工名冊（需注明衛生技術人1.調閱年實 際開放床日300床位以下的按1:1.30 1.40 :300-500 床位的按1:1.401.50； 500床位以上的 按 1:1.60 1.70。（2）每床至少配備0.88名衛生 技術人員。每床至少配備0.4名 護士，且實際從事臨床工作的在 編護理人員數不少于衛技人員總 數的50% o員分類名錄）。2. 醫療機構執業許可證床 位設置數。3. 工資（含績效部分）發放 證明。4. 護士崗位名錄及人員名 冊。5. 醫療機構執業許可證床 位設置數。數據和出院 病人

9、數。3.實際從事臨床護理工作的護士 數不少于衛生專業技術人員總數 的50%,病房護士與床位數之比 20.4:1。1. 護士崗位名錄及人員名 冊。2. 醫療機構執業許可證床 位設置數。3. 工資（含績效部分）發放 證明（財務報表人員費用）。1.調閱年實 際開放床口 數據和出院 病人數。4.重癥監護室護士與患者之比達 到2. 53:1,手術室護士與手術 臺之比23:1。1. 護士崗位名錄及人員名 冊。2. 醫療機構執業許可證床 位設置數。3. 工資（含績效部分）發放 證明（財務報表人員費用）。1.調閱年實 際開放床口 數據和出院 病人數。5.至少冇3名具冇高級職稱醫師。1. 評審周期內醫院年度職

10、工名冊（需注明衛生技術人 員分類名錄）。2. 臨床科醫師技術資格證。3. 臨床科醫師同薪酬支付 證明。6.各專業科室至少有1名具有主1.臨床科室設置名錄。2.臨治醫師以上職稱的醫師。床科醫師技術資格證。4.臨 床科主治醫師薪酬支付證 明。b符合'c',并1.衛生專業技術崗位事醫院崗位 總量的80%。1評審周期內醫院年度職 工名冊（需注明衛生技術人 員分類名錄）。2. 工程技術人員崗位名錄 及人員名冊。3. 工資（含績效部分）發放 證明（財務報表人員費用）。1.實地訪談2-3名科室內 工程技術人員。2.臨床科室主任均具有主治醫師 以上職稱,應從事相關專業工作6 年以上。1.臨床科

11、室設置名錄。2.科 主任聘任文件。3.臨床科主 任技術資格證。4.臨床科主 任薪酬支付證明。3.護士中具有大專及以上學歷者>20%。1護止崗位名錄及人員名 冊，重點查閱人員學歷結 構。4.平均住院日w10天。1.規定年度出院患者首頁 信息，計算平均住院時間和 住院時間中位值（干部病房 除外）。5.保持適宜的床位使用率w93%。1.規定年度111院患者首頁 信息，計算床位使用率。2. 規定年度內向衛生行政部 門提供的統計報表。6.開放床位明顯大于執業登記床 位吋，有增加床位的申請記錄。1. 衛生行政部門核準的登 記床位。2. 增加床位設置的申請與1.病房床位 設置與床單 元配備。批復文件，

12、并完成執業注冊 事項變更。a符合'b',并1.臨床科室主任具有副高及以上 職稱>50%。1臨床科室設置名錄。2.科 主任聘任文件。3.臨床科主 任技術資格證。4.臨床科主 任薪酬支付證明。2.護士中具有大專及以上學歷者 >30%。1.護士崗位名錄及人員名 冊，重點查閱人員學歷結 構1. 1.2. 1 （醫務部）評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1. 1. 2. 1主要承擔常見病、多 發病、部分疑難病的 診療工作。可提供24 小時急診診療服務。()c 1.有承擔本轄區常見病、多 發病、部分疑難疾病診療的設施 設備、技術梯隊與處置能力。1.2013

13、-2014年度門診病種 前20順位表2. 2013-2014年度住院病 種前20順位表3. 2013-2014年度手術病種 前20順位表4病人來源構成統計表5. 2013-2014年度急診診療 及手術統計表6. 急診科設備配置、技術開 展.人員梯隊表7. 重癥醫學科設備配置.技 術開展.人員梯隊表8. 2013-2014年度承擔各類 突發事件緊急醫療救治任 務情況一覽表及各次救治工作 總結9. 醫院醫療衛生救援隊名 錄10. 2013-2014年度醫院急 診、危重、搶救患者人數及 比例統計表11.重點專科/學科批文復 印件2.急診部門獨立設置，承擔本區 域急店軍癥的診療。1.2013-2014

14、年度急診診療 及手術統計表2. 2013-2014年度急診前20 位疾病順位表3.預防、保健、康復獨立設置。預防、保健、康復簡介及人 員配備4.根據病源，與三級綜合醫院距 離較遠或危重病人轉診困難的二 級醫院的重征醫學床位數可占醫 院總床位的2%。1. 重癥醫學科科室設置和 床位分布圖2. 重癥醫學科甚至管理規 定5.醫學影像可提供24小時急診診 療服務。1. 醫學影像和介入診療科 室設置管理規定。2. 放射科工作制度3.放射科排班表復印件 （正常工作日和節假日）4.介入室介入診療工作登 記表復印1信息系統中患者診療服 務信（夜間及節假日）2. 科室排班表。3. 醫學影像檢查與介入診 療醫囑開

15、具時間、實施時 間、報告時間。b）l.重癥醫學床位占醫院總床 位的3%。c4標全部要素2.且符合重癥評估標準的患者230%。1.重癥醫學科轉出、轉入標 準（評分）。3. icu收治病人總數，及其 中符合轉出、轉入標準病人 數。抽查10分重癥醫學科在 院病人病歷是否符合重癥 收治標準3醫學影像（含ct、超聲）可提 供24小時急診診療服務。醫學影像和介入診療科室 設置管理規定（含ct、超 聲）。al.重癥更學科床位占醫院總 床位的35%。2.且符合重癥評估b標準全部要素。標準的患者240%。1. 1.3. 1 （醫務科）評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1. 1. 3. 1c

16、臨床科室診療科目 設置、人員梯隊與診 療技術能力符合省 級衛生行政部門規 定的標準。（詳見附 件1）1.診療科目符合衛生行政部門規 定的二級醫院設置“基本標準” 并獲得執業許可登記。1.醫療機構執業許可證登 記的診療科信息系統檢索規定 年度內門急診號源 科室及相應診療科 h診療人次。（醫務科）2.、二級診療科目設置、人員 梯隊與診療技術能力符合省級衛 生行政部門規定的標準，至少保 持在上周期醫院評審時的層。（提 供評審前一年手術和住院的前十 大病種）1. 醫療機構執業許可證登 記的診療科目設置。2. 前一年住院、手術前20 位疾病順位。3. 專業技術人員職稱結構 與科室分布。4. 前一周期醫院

17、評審相關 文檔。1.隨機檢索至少3個 二級臨床診療科目 的病種的首頁信息。1） 一級科室：內科、外科、婦產 科、兒科、急診科、重癥醫學科、 感染性疾病科、中醫科、耳鼻喉 科、眼科、口腔科、皮膚科、麻 醉科、影像科、病理科、檢驗科、 藥劑科、輸血/室，有條件的建立 康復醫學科、臨床營養科/室。（2）二級科室或專業組：1）內科：呼吸內科、消化內科、 神經內科、心血管內科、腎內科、 內分泌科等專業科室（專業組） 中至少3個。2）外科：普通外科、神經外科、 骨科、泌尿外科、胸外科等專業 科室（專業組）中至少3個。3）婦產科：婦科、產科、計劃生 育等專業科室（專業組）。4）兒科：小兒內科、新生兒等專 業

18、科室（專業組）。5）中醫科：中醫綜合、針灸科、 推拿科等專業科室（專業組）。b符合'c',并1.有衛生行政部門批準的臨床重 點科室。（1）內科：二級專業科 室中至少1個。（2）外科：二級 專業科室中至少1個1.衛生部批文或批準證明2.所有科室設置齊全，無科室缺 失。如專業不齊全，應有衛生行 政部門支持性文件。1省級以上衛生行政部門 批文或批準證明。a符合'b',并有衛生行政部門批準的臨床重點 科室至少2個。1.衛生部批文或批準證明。1. 1.4. 1 （人事科）評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1. 1.4. 1c醫技科室服務能滿 足臨床科

19、室需要，項 目設置、人員梯隊與 技術能力符合省級 衛生行政部門規定 的二級醫院標準。（詳見附件2）（人事科）1.醫院醫技科室、人員編制、設 備設施、技術能力符合省級衛生 行政部門規定的二級醫院標準。1. 醫技科室設置名錄、人員 編制（含工資手冊）、萬元 以上設備臺賬。2. 人員崗位設置、職稱結構 和設備持證上崗資質證明。3. 醫技科室提供診療服務 項目名錄、診療人次。2.全院工程技術人員占衛牛技術 人員總數的比例不低于0. 5%o1. 評審周期內醫院年度職 工名冊（需注明衛生技術人 員分類名錄）。2. 工程技術人員崗位名錄 及人員名冊。b符合“c” ,并1.醫技科室主任均具有主治醫師 以上職稱

20、。1. 醫技科室設置名錄。2. 醫技科室科主任聘任文 件。3. 醫技科主任技術資格證。4. 醫技科室科主任薪酬支 付證明。2.醫技科室、實驗室項h完全達 到集中設置、統一管理、資源共 享。1 實驗室設置名錄、實驗項 目開展與管理規定。2.實驗項目名錄、計費與報 告單出具科室。1.實驗項n 開展與報告 出具科室。3.實驗室管理組織結構、管 理制度、質量控制、經濟核 算。a符合'b',并1.本縣、市的質控中心或重點專 科。1.省級以上批復文件或證 明。2.醫技科室主任具有副高職稱30%o1. 醫技科室設置名錄。2. 醫技科室科主任聘任文 件。3. 醫技科主任技術資格證。4. 醫技科

21、室科主任薪酬支 付證明。二、科學規范的內部管理機制1. 2. 1. 1 （院辦）評審標準評審要點資料査閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1. 2. 1. 1【c】堅持公立醫院公益 性，把維護人民群眾 健康權益放在第一 位。（院辦）1.醫院文化建設和服務宗旨、院 訓、發展規劃體現堅持公立更院 公益性，把維護人民群眾健康權 益放在第一位。1. 醫院發展規劃與年度計 劃中文化建設制度安排、實 施方案與落實（包括宗旨、 院訓、核心價值觀等）。2. 堅持醫療服務公益性和 “以病人為中心”服務理念 的制度安排與落實。2.有保障基本陜療服務的相關制 度與規范。1. 有系統、規范、符合本院 實際的醫院工作制度

22、與人 員崗位職責。2. 有系統、規范、符合本院 實際的醫院診療規范與技 術操作規程。3. 有符合醫改要求，保障基 本醫療服務有效供給、保障 患者安全、優化服務流程、 便民惠民和合理控制診療 費用的制度安排和具體措 施。1.隨機訪談至少3名醫院 工作人員對相關制度規范 的了解程度。3.參加并完成各級衛生行政部門 指定的社會公益項目，有評審前 三年完成項目數量、參加的醫務 人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層 醫療衛生事業項目。（2）完成邊遠地區醫療服務援助 項目。1. 承擔政府公益性任務來 源文件和證明。2. 規定時限內完成各級衛 生行政部門指定的社會公 益項目名稱、數量、

23、投入（人、財、物及保障措施） 及效果文檔。3. 重點以下項目管理與執 行文檔：（1）各類扶貧、防 病、促進基層醫療衛生事業 項目。（2）完成邊遠地區醫 療服務援助項目。（3）開展 或舉辦多種形式社會（3）開展或舉辦多種形式社會公 益性活動（如義診、健康咨詢、 募捐等）。（4）其他項目。公益性活動（如義診、健康 咨詢、募捐等）。b符合'c',并1.有深化改革，堅持“以病人為中 心”，優化質量、優化服務、降低 成本、控制費用的措施。1.c標準的所有要素2.規定 期限內門診人均/次費用和 住院人均費用。2.評審前三年所參與或開展的各 類社會公益活動受到政府、媒體、 社會好評或獲得嘉獎

24、。1.規定期限內開展公益活 動受到政府、媒體、社會好 評或獲得嘉獎的證明資料。a符合'b',并1.深化公立醫院改革取得成效。1. 公立醫院改革各項措施 及工作要求得到有效落實。2. 改革成效獲得國家醫改 領導機構各組成部門和社 會共同的廣泛認可。2.社會調查滿意度高。1. 規定吋限內規范的第三 方社會滿意度調查結果報 告。2. 規定時限內由國家或地 方政府主導的行業滿意度 排名或規范的第三方社會 滿意度調查排名中的位次。1. 2. 2. 1 （醫務科）評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1. 2. 2. 1c按照衛生行政部門1.冇保證所冇住院醫師接受規范規定

25、，落實住院醫師 規范化培訓工作。化培訓的制度。（醫務科）2.嚴格執行住院醫師規范化培訓 計劃，定期評估總結。b符合'c',并定期征求參加培訓的住院醫師對 住院醫師規范化培訓效果實施評 價并收集其工作的意見和建議。1.有多種形式的征求意見 和實施教學質量評價措施。a符合'b',并根據定期總結和征求意見，持續 改進住院醫師規范化培訓的管 理。1.有根據反饋意見采取的 教學和培訓質量改進的措 施。1. 2. 3. 1 （醫務科）評審標準評審要點資料查閱調査訪談實地訪視個案追蹤抽査考核1. 2. 3. 10將推進規范診療、臨 床路徑管理和單病 種質量控制作為推 動醫療質

26、量持續改 進的重點項目。1根據臨床路徑管理指導原則 （試行），遵循循證醫學原則， 結合本院實際篩選病種，制定本 院臨床路徑實施方案。1.符合本院實際、操作性良 好的臨床路徑管理與單病 種質量控制工作計劃與執 行文件。1.訪談至少10名醫護人 員臨床路徑和單病種質量 控制的規定、意義。1.實地訪視 至少5個科 室臨床路徑 管理與單病 種質量控制 執行情況。（醫務科）2.根據本細則的單病種質量指 標，結合本院實際，制定實施方 案。3.醫院有診療指南、操作規范以 及相關質量管理方案。1.臨床路徑管理和單病種 質量控制的診療指南、操作 規范以及質量管理方案。b符合'c',并有專門部門和

27、人員對診療規范、 臨床路徑和單病種管理的執行情 況定期檢查分析，及時反饋，改 進。1. c標準所有要素2. 專職部門對診療規范、臨 床路徑和單病種質量定期 監督檢查分析、反饋、整改 的記錄，以及整改措施的跟 蹤督導評價。專職部門管理人員訪談， 匚作職責與工作措施。專職部門的 檢查記錄與 意見反饋。a符合'b',并1.開展臨床路徑試點專業和病種 數、符合進入臨床路徑患者入組 率、入組后完成率符合要求。開展臨床路徑科室 數、病種數、病例數、 入組率和完成率等 統計資料，符合衛生 部要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺 炎、剖宮產、圍手術期預防感染 六個病種等實行病種規范管理， 有完

28、整的管理資料。單病種質暈控制信息登記、 上報與分析評估報告3.有信息化支持臨床路徑管理、 單病種管理。信息化支持臨床路徑管理、 單病種質量控制的方案。臨床路徑管 理與單病種 質量控制信 息登記、上報 及管理的信 息系統。1. 2. 4. 1 （醫務科）評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1. 2. 4. 1c提高工作效率，優化 庚療服務流程，縮短 患者診療等候時間 和住院天數。（醫務科）1.對醫療服務流程中存在的問題 有系統調研。1. 醫療服務流稈，特別是在 縮短門診等候吋間、檢查預 約時間和影響縮短平均住 院日瓶頸問題的系統調研 方案與報告。2. 縮短患者診療等候時間 和

29、平均住院日整改措施落 實及跟蹤督導、效果評價3. 建立多部門協作機制，有 效開展工作的記錄。出院患者首頁信息， 評價規定期限內縮 短患者診療等候時 間和平均住院日的 效果。2.對影響醫院平均住院日的瓶頸 問題有系統調研。3.有根據調研結果采取縮短患者 診療等候時間和住院天數的措 施。b符合'c',并1.醫院從系統管理、流程再造等 方面通過多部門協作，落實整改 措施。整改措施實施效果 的系統追蹤。2 縮短患者住院等候時間。縮短門診等候時間的管理 規定與措施。1.實地訪視 門急診掛號、 收費、取藥、 就診、檢查、獲取報告的 等候時間。3.門診等候時間縮短，無排長隊 現象。4.醫技普

30、通檢查當天完成，檢驗 當天出具報告，特殊檢查縮短預 約時間。his、 pacs 與 lis 的 更囑開具、登記、檢 查、報告時間。a 符合'c',并評審前三年平均住院天數、患者 住院等候時間呈逐年降低趨勢。出院患者首頁信息， 評價3年內患者平均 住院fi變化趨勢。1. 2. 5. 1 （藥劑科）評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽査考核1. 2. 5. 1c按照國家基木藥物 臨床應用指南和國家基本藥物處 方集及醫療機構藥 品使用管理有關規 定，規范醫師處方行 為，確保基本藥物的 優先合理使用。（藥劑科）1.有貫徹落實國家基木藥物臨 床應用指南和國家基本藥物 處方集

31、，優先使用國家基本藥 物的相關規定及監督體系。1有優先使用國家基本藥 物的制度、規定或在庚院基 本藥物使用管理制度屮包 含優先使用基本藥物等有 關規定。2. 符合醫院實際并有良好 操作性的醫院基本藥物目 錄3. 完善基本藥物制度實施 內部監督體系，規范基本藥 物采購監督，建立醫院基木1訪談至少5名不同層級 和專業的醫師對國家基本 藥物制度知曉程度。藥物處方集并有效開展處 方點評。2.有專門人員定期對醫師處方是 否優先合理使用基木藥物進行督 查、分析及反饋。1.有專門人員和主管部門 定期對醫師處方優先合理 使用基本藥物進行督查的 記錄及分析、反饋報告。1.隨機調取規定時 間段處方信息，評價 優先

32、合理使用基本 藥物情況。b符合'c',并1.國家基本藥品目錄列入醫院用 藥目錄，有相應的采購、庫存量。1. 醫院基本用藥目錄。2. 目錄內基本藥物采購量、 庫存量報表。1.從藥庫系 統中查詢國 家基本藥物 的使用品種 數和庫存量1.規定時間內陜院 出庫藥物總品規、數 量、金額和基本藥物 目錄內品規、數量、 金額。2.主管職能部門定期對優先使用 國家基本藥物情況進行總結分 析、調整反饋，滿足基本醫療服 務需要。a 符合'c',并對亨有基本庚療服務對象使用國 家基本藥物（門診、住院）的比 例符合省衛生行政部門的規定。1. 2. 61 （醫務部）評審標準評審要點資料査

33、閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽査考核1. 2. 6. 1c從嚴控制公立醫院 特需服務規模。1.有控制公立醫院特需服務規模 措施與動態管理機制。1. 醫院特需服務的管理規 定。2. 特需服務部門設置、項目1.特需服務 部門的資源 配置狀況。開展及資源配置狀況。（院辦）2.特需服務規模占全院服務規模 w5%。1. 規定時間內總門診出診 單元數和特需門診出診單 兀數。2. 規定時間內專家總門診 塑和特需專家門診塑。3. 規定時問內醫院開放床 位數和特需病房開放床位 數。b符合'c',并1.特需門診量不超過專家門診量 w3%。2.住院特需床位數呈占開放床位 數 w3%。a符合'b

34、',并1特需門診總量占總門診量為 w1%。2.住院特需床位數量占開放床位 數 w1%。三、承擔政府指令性任務1. 3. 1. 1 （醫務科）評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1. 3. 1. 1c將對口支援基層醫 療機構（以下簡稱基 層醫院）工作納入院 長目標責任制與醫 院年度工作計劃，有 實施方案，專人負 責。（醫務科）1.支援基層醫院工作納入院長目 標責任制管理，有計劃和具體實 施方案。1. 政府指令性任務來源文 件或證明（年度冃標考核責 任書）。2. 對口支援任務計劃與執 行文件（包括協議書、屮長 期規劃、年度計劃、實施方 案及工作記錄）。3納入醫院或院長、

35、人員目 標責任制管理規定、計劃的 相關執行文件。2 有專門部門和人員負責基層醫 院支援協調工作。1 協調機制及機制內部門 職責、工作制度、執行記錄。2.有支援、受援方z間的溝 通會簡。1.電話訪談受援單位有關 人員，了解支援工作開展 情況。3.針對受援醫院的需求，制訂重 點扶持計劃并組織實施，選擇2 3個重點，實施系統的技術指導、 人才培養及管理幫扶。1. 重點扶持專業的篩選及 支援方案的確定。2. 支援重點專業設備清單 和新技術開展清單。1 對口支援派出人 員有效工作開展時 間。4.參與支援基層醫院服務納入各 級人員晉升考評內容。1.執行對口支援任務人員 晉升考評的相關管理規定 內容及實際操

36、作。b符合'c',并1.職能部門加強對口支援工作監 督管理。1. c標準的所有要素。2. 主管部門的監督管理的 制度、職責及實際落實。2.定期對受援情況進行實地檢查 總結，提高幫扶效果。a符合'b',并通過三年對口幫扶，受援基層醫 院重點科室能力建設取得顯著成 效。1.受援醫院晉級證明，受援 醫院重點專科進入地市級 以上重點專科證明。1. 3. 21 （公衛科）評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1. 3. 2. 1【c】根據屮華人民共和 國傳染病防治法和突發公共衛生事 件應急條例等相關 法律法規承擔傳染 病的發現、救治、報 告、預防等任務。

37、1有專門部門依據法律法規和規 章、規范負責傳染病管理工作。1.傳染病管理部門設置、規 章制度、工作規范、崗位職 責。（公衛科）2.有指定人員負責傳染病疫情監 控、報告以及傳染病預防工作。1 人員崗位設置、職責及工 作記錄。1.訪談有關指定人員（制 度規定、職責、報告（病 種、時間、方向、途徑）、 處置、預檢分診）。1.信息管理 系統對傳染 病監測報告 及干預的支 持。3.對發現的法定傳染病患者、病 原攜帶者、疑似患者的密切接觸 者采取必要的治療和控制措施。1.對發現的法定傳染病患 者、病原攜帶者、疑似患者 的密切接觸者采取必要的 治療和控制措施的管理規 定、診療指南、工作記錄和病歷資料。4.對

38、本單位內被傳染病病原體污 染的場所、物品以及醫療廢物實 施消毒和無害化處置。1. 被傳染病病原體污染的 場所、物品以及醫療廢物實 施的消毒和無害化處置的 工作規范和記錄。2. 醫療廢物分類管理目錄、 醫療廢物收集、轉運、儲存 的管理規定和實際操作。1.感染性疾 病科：感染性 疾病科門診 設置-人流與 物流的去向- 清潔區與污 染區的劃分- 預檢分診-、- 疑似患者處 理流向-接診 人員防護措 施-特定對象 處理（如艾滋 病）。5.有傳染病預檢、分診制度，對傳 染病患者、疑似傳染病患者應當 引導至相對隔離的分診點進行初 診。1.預檢分診處設置、工作制 度、流程和工作記錄。1.預檢分診處工作人員。

39、1.門急診預 檢分診處。1.發熱病人的預檢 分診。6.有對特定傳染病的特定人群實 行醫療救助的相關制度和保障措 施。1.醫院對特定傳染病的特 定人群實行醫療救助的制 度規定、保障措施、工作記 錄和病歷資料。1.對特定傳染病例 實施個案追蹤。7.依照規定為特定對象（如結核 病、艾滋病等）提供更療救助服 務。b符合'c',并1.門診、住院診療信息登記完整，1.c標準所有要素傳染病報告、診療和消毒隔離、 醫療廢物處理規范。2.職能部門對傳染病管理定期監 督檢查、總結分析（有記錄文件）。a符合'b',并持續改進傳染病管理，無傳染病 漏報，無管理原因導致傳染病播 散。1.

40、 主管部門對傳染病管理 監督檢查工作記錄、意見反 饋、跟蹤督導與效果評價。2. 預防傳染病漏報和控制 管理原因導致傳染病播散 的管理制度規定內容、工作 措施和記錄。1. 3. 3. 1 （公衛科）評審標準評審要點資料査閱調査訪談實地訪視個案追蹤抽査考核1. 3. 3. 1c廿展健康教育與健 康促進、健康咨詢等 多種形式的公益性 社會活動。（公衛科）1.有針對本地區人群健康狀況特 點開展健康教育與健康促進以及 健康咨詢等公益性活動。1. 工作制度中關于開展健 康教育與健康促進、健康咨 詢等公益性活動的相關規 定。2. 開展健康教育與健康促 進、健康咨詢等公益性活動（三種以上形式）的工作記 錄和證

41、明資料。3. 醫院有關于禁煙的制度、 宣教和監督檢查。1健康教育主管部門工作 人員1名。2.臨床醫護人員、門診患 者各3名。（訪談提綱：1.針對群體健康狀況特點 開展的健康教育內容；2. 健康促進的措施；3.健康 咨詢的方式；4.吸煙的危 害）1門急診、住 院處各5個 科室（訪視主 要內容：健康 教育宣傳欄、 宣傳資料、工 作記錄、禁煙 標識、有無吸 煙現象、有無 控煙員）。4.與社區管理機構有開展 健康教育的良好合作。2.有接受各級行政部門指令或醫 院自發組織的社會公益活動。1.醫院接受各級行政部門 指令或自行組織的社會公 益活動的相關記錄和證明 資料。（包括活動項目名稱、 數量、時間、人員

42、、社會效 果等）3.醫院有開展禁止吸煙宣教和督 查，全院各處設有醒目統一的禁 煙標志。同c1第三條同c1b符合'c',并開展社區健康教育與健康促進， 對開展健康教育、健康促進、健 康咨詢等公益性活動有定期效果 評價，持續改進。1.至少每半年1次對開展 健康教育、健康促進、 健康咨詢等公益性活動 的效果評價的制度規定 和資料（包括：政府相 關部門獎勵、媒體報道、 滿意度調查等）。2.工作改進方案及建 議。a符合'b',并醫院達到無煙醫院標準。1.相關主管部門頒發的無 煙醫院達標證明。1. 3. 41 （信息科）評審標準評審要點資料査閱調査訪談實地訪視個案追蹤抽査考

43、核1. 3. 4. 1c根據中華人民共和 國統計法與衛生行 政部門規定，完成醫 院基本運行狀況、醫 療技術、診療信息和 臨床用藥監測信息 等相關數據報送工 作，數據真實可靠。（公衛科）1.有向衛生行政部門報送的數據 與其他信息的制度與流程，按規 定完成醫院基本運行狀況、醫療 技術、診療信息和臨床用藥等相 關信息報送工作。1.工作制度與規范中有關 落實相關工作監測信息/數 據（包括醫院基本運行狀 況、醫療技術、診療信息和 臨床用藥等）管理及按要求 向衛生行政部門上報的規 定（包括報送前審核程序、 信息報告問責制等）。1.信息系統查閱完 成上報的相關信息/ 數據。2.有保證信息真實、可靠、完整 的

44、具體核查措施。b符合'c',并落實信息報送前的審核程序，實 行信息報告問責制。a符合'b',并1.當地衛生行政或統計部門提供 信息顯示，近=年內：1.三年內當地衛生行政或 統計部門關于醫院上報信 息反饋意見，證實未發生統 計數據上報信息錯誤、未出 現瞞報或報送虛假數據現 象。（1）未發生統計數據上報信息錯 誤。（2）未岀現瞞報或報送虛假數據 現象。四、應急管理1.4. 1. 1 （院辦）評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1. 4 1. 1c遵守國家法律、法 規，嚴格執行各級政 府制定的應急預案， 承擔突發公共事件 的醫療救援和突發 公共衛生

45、事件防控 工作。1.各級各類人員了解國家有關法 律、法規和各級政府制定的應急 預案的內容。1.本單位依據法律法規及 政府要求制定的突發公共 事件醫療救援和突發公共 衛生事件防控工作預案及 執行文件，包括醫院應對突 發事件時的功能.任務；預 案的啟動與終止；履職客觀 憑證。1相關主管領導1名；相 關職能部門領導2名；不 同崗位員工至少5名。1.應急預案 規定資源儲 備。1.規定時間內應急 預案實施/演練實 例。1.模擬預設突發 事件情景，考核 應急響應程序。2.醫院明確在應對突發事件中應 發揮的功能和承擔的任務。3.根據衛生行政部門指令承擔突 發公共事件的醫療救援。4.根據衛生行政部門指令承擔突

46、 發公共衛生事件防控工作。5 有完備的應急響應機制。b符合'c',并1.有主管職能部門負責應急管理 工作，相關人員熟悉應急預案以 及醫院的執行流程。2.有參與突發事件更療救援和突 發公共衛生事件防控工作的完整 資料。【a】符合“ b ”，并1.評審前三年中對參與的每件重 要庾療救援（三個以上）或突發 公共衛生事件防控工作均有總結1.規定時間內醫院對參與 的每例醫療救援或防控工 作進行總結分析的記錄或 憑證。分析。2.對存在缺陷與問題冇持續改進 措施，有成效（用案例說明）。1.4. 2. 1 （院辦）評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1. 4. 2. 1【c

47、】建立健全醫院 應急管理組織 和應急指揮系 統，負責醫院應 急管理工作。1.有醫院應急工作領 導小組，負責醫院應 急管理。1. 工作制度與規范屮有關醫院應急管 理組織架構與應急指揮系統部門/人 員組成、職責分工的規定。2. 醫院應急管理工作主管職能部門工 作計劃與執行文件。1.院長、主管職 能部門負責人 及醫院應急指 揮領導小組與 指揮系統其他 不同層級成員3 右。2.有醫院應急指揮系 統，院長是醫院應急 管理的第一責任人。3.主管職能部門負責 日常應急管理工作。4.有各部門、各科室 負責人在應急工作中 的具體職責與任務。5醫院總值班有應急 管理的明確職責和流 程。1.工作制度與規范中有關醫院

48、總值班 應急管理職責與工作流程的規定。6.有應急隊伍，人員 構成合理，職責明確。l醫院應急隊伍組成人員名單，包括 年齡.技術職務.專業、在隊伍中崗 位.與任職等。2.工作制i度規范中有關應急隊伍人 員接受應急培訓.考核的規定及執行 文件。7.相關人員知曉本部 門、本崗位的履職要 求。【b】符合'c',并1.有院內、外和院內 各部門、各科室間的 協調機制，有明確的 協調部門和協調人。1.11 理工4 部、i 以及f乍制度與規范屮有關建立應急管 乍有效協調機制（包括醫院與外 皖內各部門/各科室間協調機制， 明確的協調部門和人員的規定。咯布信息報告和信息 相關制度。1 工作制度與規范屮有關應急管理工 作信息報告與發布的規定（包括信息 報告、發布的主體、內容.程序和紀 律等）。3 應急隊伍組成垂直 和水平關系明晰，