1、事故調(diào)查手冊用于根本原因分析的事故樹方法笫五版2002年6月7日-前吞本手冊的目的是為主持人和事故調(diào)查小組提供現(xiàn)場的支持，本手冊含有如何快速 和準(zhǔn)確地用事故樹根本原因分析方法做事故調(diào)查的工具和詳細(xì)信息。事故樹已經(jīng)用作為全面管理體系的一部分，用于管理事故調(diào)查。正是由于這一原 因，木手冊沒有對具體的細(xì)節(jié)作敘述，例如：給事故下定義或誰應(yīng)負(fù)責(zé)組織調(diào)查。 這種信息將以文件形式描述在簡易的事故調(diào)查管理體系中。不是所有的事故都可以采用事故樹調(diào)查方法，應(yīng)考慮當(dāng)?shù)氐氖鹿收{(diào)查管理體系和 程序，然后確定什么情況下需要做事故調(diào)查。目錄1. 事故調(diào)查概況42. 事故樹步驟63. 什么時候發(fā)生的事故84. 數(shù)據(jù)收集95.

2、 組建事故調(diào)查小組126. 創(chuàng)建時間鏈147. 創(chuàng)建事故樹178. 事故樹的成功關(guān)鍵因素219. 人/行為原因分析2310. 起草防范措施2611撰寫事故報告2712.根本原因分類28附錄i：訪問安排32附錄ii:管理體系模型36附錄iii:質(zhì)量檢查清單401事故調(diào)查概況事故調(diào)查的目的是為了確定事故或未遂事件的根衣原因，以避免事故的重復(fù)發(fā) 生。事故的“根孝原因”是最基本的原因，是可以被識別的和我們可以控制的。我們將要給其它原因下的定義是：實質(zhì)因素的原因由于設(shè)備或裝置失效或改變、或?qū)嵸|(zhì)因素條件受到一些影響產(chǎn) 生沒有期望的結(jié)果，這些例了是：管道破裂/泄漏、泵振動、溫度指示器失靈、 爐管燒焦、油罐被

3、雷擊中、或電路短路。人的或行為的原因人的安全行為或不安全行為引發(fā)沒有期望的實質(zhì)因素條件或 狀況發(fā)生，這些例子是：沒有打開閥門、沒有做腐蝕檢查、沒有做足夠的清洗就 點燃爐子、錯誤地讀量表、使用錯誤的設(shè)計規(guī)范、或在執(zhí)行關(guān)斷程序吋跳躍某步 驟。這些可能或不可能是人的過失，原因是有時人可能使用了不正確的程序。系統(tǒng)的根本原因 在哪些方而系統(tǒng)的失效是人為的呢？管理體系已建立起了政 策、程序、控制、培訓(xùn)、人、文化和工作程序的一種混合，目的是為每一個人搭 建支持網(wǎng)絡(luò)。管理體系己正式形成工作程序，并應(yīng)用于我們的工作中。對于兩種 管理體系模型的描述參見附錄11。事故調(diào)查系統(tǒng)已在最近的兒十年越來越完美。在19世紀(jì)6

4、0年代，事故調(diào)查集屮 在糾正設(shè)備、或如管線或屯系統(tǒng)的實質(zhì)因素系統(tǒng)。在19世紀(jì)70年代，事故調(diào)查 已著重于更遠處的實質(zhì)因素和觀察人/行為原因。現(xiàn)在，完美的事故調(diào)查系統(tǒng)已 著重于人/行為原因，以確定管理體系中的根木原因。從這個意義上來說，管理 體系是支持人們工作的設(shè)備、程序、培訓(xùn)和文化的混合。如三種基本原因中的一個例子，分析泵的軸承損壞的事故原因在哪里：原因原因的種類措施軸承過熱實質(zhì)的更換軸承操作工沒有給軸承上油人/行為的更新程序后培訓(xùn)操作工沒有給軸承上油的要求系統(tǒng)上的根本原因修改程序，明確要給軸承上油在這個例子屮，如果我們認(rèn)為是由于實質(zhì)因索引起的，那么現(xiàn)在對于那臺具體的 泵我們就有解決其問題的辦

5、法。如果我們告訴操作工要給軸承上汕，從此這個問 題就不會發(fā)生，但是問題仍僅指那臺具體的泵和操作工。另一方而，如果我們從 管理體系上來解決這個問題，那么我們就可以解決設(shè)施內(nèi)的所有泵和所有操作工。你的事故調(diào)查系統(tǒng)的目的是找出實質(zhì)因素和人/行為原因，然后發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)上的根 本原因。2事故樹步驟起草事故調(diào)查程序有合適的程序和受過培訓(xùn)的人員，以確保及時報告事故和組織事故調(diào)查。事故發(fā)生事故通常是引發(fā)如下的事件，或可能適度地造成如下的 事件，如：死亡、受傷、火災(zāi)、爆炸、設(shè)備損失或損壞、 歇業(yè)、釋放、故意違規(guī)、法律責(zé)任、或媒體關(guān)注。收集資料在他們離開設(shè)施前會見目擊者和其它人員。檢查和記錄現(xiàn)場情況（做記錄、拍照片、

6、繪制草圖），以及取樣。注意事故發(fā)生時的工藝系統(tǒng)或作業(yè)的狀況。組建事故調(diào)查小組他們是在事故發(fā)生現(xiàn)場的雇員和承包商、現(xiàn)場監(jiān)督、冇 豐富事故調(diào)查的領(lǐng)導(dǎo)，以及機械、材料方而的專家等。繪制吋間鏈記錄事故發(fā)生前可能有關(guān)的任何事件的時間或提供證 據(jù)、大概的事故發(fā)生時間、事故被發(fā)現(xiàn)的時間、和雇員 及警報器的響應(yīng)和反應(yīng)，以及事故的結(jié)束。集體討論保護系統(tǒng)集體討論所有與事故有關(guān)的保護系統(tǒng)，如：辨識在吋間 鏈上冇關(guān)聯(lián)的碩件和程序保護系統(tǒng)，以及按計劃如何滿 意地完成任務(wù)的文件。該表將用于證實引起失效的任何 保護系統(tǒng)在事故樹中都作了陳述。確定事故的根木原因集體討論所有的可能導(dǎo)致事故的實質(zhì)因素。辨識每一個可能的實質(zhì)因素的人

7、/行為的原因。辨識每個實質(zhì)因素的系統(tǒng)原因。停止問為什么、什么吋候可以恢復(fù)“正常”狀態(tài)，或系統(tǒng)原因是可固定的或變化的審査保護系統(tǒng)清單用相反的事故樹方法來比較保護系統(tǒng)的清單，以確定陳 述在爭故樹屮的任何失去保護的原因。起草防范措施起草可以立即防止事故再次發(fā)生的初步防范措施，然后 針對每一個根本原因起草一個“可執(zhí)行”的防范措施， 關(guān)鍵在于系統(tǒng)是否可接受。調(diào)查文件包扌舌小組成員及事故概況、調(diào)查發(fā)現(xiàn)（根木原因）、背景 資料（工藝系統(tǒng)是如何操作的）、和防范措施。分派責(zé)任和跟蹤執(zhí)行情況將防范措施分派給“所有者”，然后確保防范措施己被執(zhí) 行，并用于那些已有的最好防止已知的最高級別的潛在 危險。影響雇員的溝通結(jié)

8、果與雇員分享事故信息以防止類似事故的發(fā)生，這些信息 至少應(yīng)包含事故概況、根木原因和防范措施。3什么時候發(fā)生的事故生命和健康的安全比事故調(diào)查來說是更重耍的，除非每一位受到傷害的人員都已 得到醫(yī)療處理和異常狀況得到了有效的控制，否則不耍開展事故的調(diào)查。除非他 們的生命安全是冇保障的，否則不要采取任何的事故調(diào)查行動。如果你是一位接受過培訓(xùn)的事故調(diào)查主持人，一旦事故現(xiàn)場被確認(rèn)為安全的，就 不應(yīng)等待指令：保護事故現(xiàn)場，用繩子或帶子圍起來避免人們進入，冇時事故現(xiàn)場由于人們撤 離經(jīng)過或需要打掃干凈而被嚴(yán)重破壞。盡可能快地會見目擊事故發(fā)生的人們，如果可能在他們講給其他人或沒冇在事 故現(xiàn)場的其他人知道前與他們聊

9、；如果可能在枚間他們?nèi)胨芭c他們聊。正是 因為這樣，所以首先要尋找事故現(xiàn)場的目擊者和人員，然后寫下他們觀察到的 陳述。拍卜事故現(xiàn)場地照片、畫出草圖、描述事故后現(xiàn)場像什么樣。收集和保存事故現(xiàn)場找到的零件、片和具它小東西，并記錄在那里找到的。特 別是要收集留在那里的可能被移動的、打掃干凈的或損壞的東西。如果現(xiàn)場太 大，以致要移動或需要拆開的某些東西，那就做好標(biāo)記以便晚些時候小組組建 后對那些東西進行調(diào)查。取必要的樣品，所有樣品建立檔案：描述取樣品人的姓名取樣品的日期和吋間樣品的準(zhǔn)確位置/來源。在樣品記錄本屮記錄所冇所取的樣品。如果希望起訴，一系列的訴訟程序可能需 要這樣樣品。就一系列的訴訟表格，聯(lián)

10、絡(luò)你的質(zhì)量控制人員。有關(guān)更詳細(xì)的資料收集參見下一章節(jié)。4資料收集收集所有與事故有關(guān)的證據(jù)資料，資料獲取得越快質(zhì)量也就越高。在人多數(shù)情況 屮要求在調(diào)查小組組建前完成這一工作，這是重耍的，因為當(dāng)?shù)氐氖鹿收{(diào)查程序 已詳細(xì)說明了誰將負(fù)責(zé)收集資料。有兩種基木類型的資料：人們的記憶和現(xiàn)場狀 況。一般性談話會談的冃的是獲得可用作準(zhǔn)備時間鏈和作為事故樹的資料，此刻在事故調(diào)查中你 感興趣的是確定發(fā)生了什么事故和收集的資料，稍后就是確定發(fā)生的時間順序和 原因。會談的質(zhì)量是事故調(diào)查是否成功的關(guān)鍵，下面是一些成功的會談指南：盡可能快地會見目擊事故發(fā)生現(xiàn)場的人，如果可能在他們講給其他人或沒有在事 故現(xiàn)場的其他人知道前與

11、他們聊；如果可能在他們離開現(xiàn)場前與他們聊。當(dāng)人們講給其他人知的時候，或當(dāng)他們?nèi)胨臅r候，他們將不知不覺地編輯他們 的記憶。意思是在他們的記憶轉(zhuǎn)變前與他們交談。選擇一種氣氛和諧的交談的環(huán)境，人工作或休息的環(huán)境有時是不錯的，路過事故 現(xiàn)場也可能是不錯的主意。使用一或兩位訪問者，兩是一個好的數(shù)字，因為一人會問問題，而另一人作記錄。 兩人以上會使得受訪者感覺不適，每次絕不要會見多過一人。一般來說，群組交 談總是表露出群組中一至兩人的觀點。在會談期間，發(fā)問前首先讓會見的人放松；然后說明目的是找出事故的真相，而 不是找誰之過。因此，應(yīng)集中在他們所見到的事故結(jié)果。問開放式問題，而不要對答案有誘導(dǎo)性的提問。例

12、如：問“然后，你看見了什么？ ” 代替“那是你什么時候看見泄漏的？ ”。當(dāng)你詢問問題后，應(yīng)傾聽整個回答。在 會談期間不要打斷他或她的完整回答。單憑經(jīng)驗的方法:如果會見者的說話吋間 超過會談時間的20%,那么他/她可能需要對答案有誘導(dǎo)性的提問。當(dāng)你提問后認(rèn)為你的推測0k時，依據(jù)推測的結(jié)果確保回答是真實可靠的。在你的問題中不要有暗示的責(zé)備,在你的問題中避免使用“你”字眼,因為它將 使得受訪者具防御性的感覺。為了便于轉(zhuǎn)換為時間鏈，請用時間鏈格式作記錄。分析要說明認(rèn)可的東西，例如：確保你的理解和書面記錄能準(zhǔn)確地反映被訪者的意圖。在會談期間和結(jié)束時應(yīng)使用“重述一遍”的方法。結(jié)束談話時應(yīng)感謝被訪者。（參見

13、附錄i：為了獲得更多的資料所作的“訪問安排”。）實用資料實用資料收集的例子是：你可以撿起和帶走的零件、片和其它東西。有時，特別是你需要將某一部件送去作研究時，你可能需要分解一件設(shè)備。含冇情景和設(shè)備的照片、錄像、草圖或圖表，或那時正在做的事。事故發(fā)生后，簡耍地那時正在做的事或設(shè)備的狀況的記錄、圖表、筆記、交易/手提記錄、工作訂單、許可證、標(biāo)簽或打印輸出。實驗報告、斷掉部分的冶金學(xué)報告，對于這些東西，如果它們對事故調(diào)查是重要的你可能需要送它們?nèi)ィ愕陌踩〗M或工程部門可以幫助你。當(dāng)事故發(fā)生時，議事程序、在使用屮的或適用于實際情況的程序的復(fù)印件確保所有你收集的資料能完全被確認(rèn)和分類、及直到事故調(diào)查完

14、全結(jié)束前保存在 安全的地方是重要。5組建事故調(diào)查小組小組的規(guī)模對于一個事故調(diào)查小組沒有“一個規(guī)定的規(guī)模”，在小組中人數(shù)應(yīng)根據(jù)要找出事 故根本原因的人的技能而變化。例如：對于一個簡單事故，只要主持人具有工作環(huán)境的個人知識，那么主持人和 某一人參與事故調(diào)查可能就足夠了。另一方而，一個包含冇嚴(yán)重后果的很復(fù)雜的 事故可能需要6位齊領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c事故調(diào)杳。事故調(diào)杳小組的人數(shù)應(yīng)取決于事故 的具體情況而變化，每個小組的人數(shù)應(yīng)根據(jù)事故調(diào)查程序確定。決定小組成員為了找出事故發(fā)生的根本原因，關(guān)鍵的是小組成員中應(yīng)具備適當(dāng)?shù)募寄芎椭R的 配置。如下所列的角色可供參考，但應(yīng)記住某人可能夠擔(dān)任一人以上的角色： 一名受過培訓(xùn)

15、的主持人。在事故發(fā)生現(xiàn)場的雇員或承包商。小組成員屮有親身經(jīng)歷事故發(fā)生的人們參與 是重要的，當(dāng)他們參與事故調(diào)查時由于受到了輕微的恐懼使得其更無偏見。正 是由于他們參與事故調(diào)查小組，捉高了事故調(diào)查的可信度。親身經(jīng)丿力事故發(fā)生的監(jiān)督。如果事故涉及到技術(shù)方而的問題，那么就需要一名設(shè)計或工藝工程師的參與。如果需要，可考慮專家的參與。專家可作為正式的小組成員或如果只是一個簡 單的事故就只需要為小組提供咨詢即可。這些人是指：安全/環(huán)保專家材料專家設(shè)備檢查員機械維修旋轉(zhuǎn)設(shè)備專家供貨商代表消防專家應(yīng)急響應(yīng)專家。管理層可根據(jù)興趣參與事故調(diào)杳，因為他們關(guān)心的是耍找出事故發(fā)生的根木原因 和改善操作規(guī)程。可是，他們的出

16、現(xiàn)會抑制信息或想法的自由交流，甚至那不是 他們的意圖。因此，小組屮應(yīng)避免更高層的（第一線監(jiān)督以上）管理人員的參與。6創(chuàng)建時間鏈時間鏈?zhǔn)蔷庉嬍鹿拾l(fā)生的時間順序，其用意是某人看到時間鏈后能快速地掌握事 故發(fā)生的具體時間。一旦開始收集資料，事故調(diào)杳小組就有一種木能反應(yīng)，即立即去找事故原因。可 是，在這個階段真正需要做什么，具實在事故調(diào)查的收集資料期間是要組織所收 集的資料，以發(fā)現(xiàn)事故原因。使用時間鏈的優(yōu)點是非脅迫的，是幫助小組將注意 力集屮到事實上來，而非給這個階段下結(jié)論。事故調(diào)杳主持人中表露的最通常的問題是“我是否已真止地創(chuàng)建時間鏈？這個事 件是否如此簡單以致我們已知發(fā)生了什么？ ”不要跳過吋間鏈

17、！常常人們形成了 一種他們認(rèn)為已經(jīng)“知道”發(fā)生了什么的調(diào)查想法。這吋，他們的做法通常是錯 誤的，且對他們來說要保持沒有成見的態(tài)度變得更困難。至于時間鏈冇許多格式，這里是通常使用的兩種格式：t月 1 日 9:00?10:17103010:3710:3810:4111 357月17日卜面的記錄型時間鏈?zhǔn)歉奖阌嬎悖且环N最合適任何工種的格式。日期時間事件7月1 口最后一次的檢查/壓力測試7月17日09:00管線沒有泄漏9管線開始泄漏10:17承包商聞到并發(fā)現(xiàn)泄漏10:30通報發(fā)生了泄漏10:37為了修理泄漏，操作工拿來了工具10:38由于難聞的氣味造成操作工昏倒10:41營救操作工11:35修理好

18、泄漏無論你使用了那一種格式，當(dāng)你創(chuàng)建時間鏈時應(yīng)記住:時間鏈的起始點是作業(yè)處丁正常狀態(tài)，就是說追溯到事故實際發(fā)生前的幾天、 幾星期、幾個月或其至幾年前。在時間鏈上列出所有已知的事實，這些事實可以來自會談、記錄審杳、分析、 取樣等。在時間鏈上存在有相互矛盾的東西是正常的，因為人們以不同的方式回憶東 西，在時間鏈上登錄他們的回憶時應(yīng)盡可能精確。在這一方面上不要試圖分 析資料或使所收集的不同資料一致僅登錄資料。在時間鏈上如果它與事故的大小有關(guān)聯(lián)，就應(yīng)考慮事故發(fā)生時所作出的響應(yīng)。 創(chuàng)建時間鏈無需大多小組成員的參與。通常，小組長將依據(jù)所收集的資料的時間 的連續(xù)性來完成這項任務(wù)。鑒別所有相關(guān)聯(lián)的保護系統(tǒng)，并

19、將其體現(xiàn)到時間鏈上。要在創(chuàng)建事故樹前，創(chuàng)建一份可能與事故發(fā)生有關(guān)聯(lián)的所有保護系統(tǒng)的清單。保 護系統(tǒng)被定義為任何降低事故發(fā)生或減輕事故后果的管理體系或碩件系統(tǒng)。這樣將幫助我們確保不會找不到造成事故發(fā)生的原因。保護系統(tǒng)的例了包括:硬件系統(tǒng)和程序關(guān)斷/報警操作程序惰性系統(tǒng)工作技能培訓(xùn)噴淋系統(tǒng)預(yù)防性維修滅火系統(tǒng)安全工作實踐（許可證）危險探究系統(tǒng)變更管理應(yīng)急隔斷閥個人防護設(shè)備若是冇關(guān)聯(lián)的，應(yīng)在時間鏈上將體現(xiàn)保護系統(tǒng)的狀況（例如：激活關(guān)斷、關(guān)閉惰 性系統(tǒng)、非操作性液位報警等）。7創(chuàng)建事故樹這里是事故樹的示意圖:在確定了第一級原因后，將事故樹屮某一分支每次移到該分支的末端。通常首先找到一個或多個實質(zhì)因素，隨

20、后找到一個或多個人/行為原因， 再隨后找到專一的系統(tǒng)級根本原因。只要每增加一個盒了，就應(yīng)問“這是事件的直接原因或上述盒了中的間接 原因。有三種分支可以結(jié)束的方法：找到了根本原因找到了正常的狀態(tài)找到了這起事故中非因素的潛在原因，并將其標(biāo)出，但將其留在事故樹中且作清楚的補充說明。創(chuàng)建事故樹的步驟：識別事故樹頂部的主要事件：一起事故就是一起具有或可能已具有負(fù)面影響的事件。有吋一起事故是由幾個不 同的事件組成，而每一個都可能發(fā)生一起事故。一個例子是一起漏油事件，該事 件遇到明火，就冇可能燒傷某人。首先應(yīng)是因為漏油的緣故，而不應(yīng)說為什么會 遇到明火，或事實上某人會站在他們被燒傷的位置上，因此后面兩起事件

21、應(yīng)取決 于第一起事件。那么被討論的事件在時間上應(yīng)是最新的事件，或少朋e意想到的 結(jié)果奪取了頂盒，這樣它們就能被探究。由于每一個因上述的原因之一奪取了連 續(xù)的盒子。在上面的這個例子中，主要事件可能是未造成事故的燃燒。如果這樣，我們可以 調(diào)查如何避免燒傷人及泄漏和明火源的原因。如何避免泄漏和明火源將可以通過 事故樹的分析找到答案。識別兩或三種直接導(dǎo)致主要事件的實質(zhì)因素或人/行為方面的原因，盒了的第一 排通常是實質(zhì)因索，而它們是如何被連到隨后不同的其余事故樹分枝的邏輯。然 而，它們設(shè)定了在主要分枝上將要探究的趨勢。它們應(yīng)是非常簡單和基木的，是 直接與事件有關(guān)的，及僅包含某一結(jié)果的。在上面的例子中，它

22、們應(yīng)是：1）從 某物上漏油，2）油被點燃，和3）就在附近的某人立即感覺到。-其次，在某時從一分枝到其末端，釆用頭腦風(fēng)暴的方式辨識出所冇的初始行為或 狀況卞可能造成的實質(zhì)因素。包含任何保護系統(tǒng)，例如：出錯、報警等依此類推, 最終導(dǎo)致火敗。這里的“為什么”來自事故樹，要回答這個問題是“這件事為什么會或如何發(fā)生？ ” 在這個階段不要約束你自己一一如果答案不知道的話，放下每一件你可以考慮的 事情。實質(zhì)因素是最容易識別和糾正的，所以此時通常就中止事故調(diào)查。當(dāng)這起事件發(fā) 生時，根本原因未被發(fā)現(xiàn)祠祓0/上；由于實質(zhì)因素的重復(fù)出現(xiàn)，從而導(dǎo)致事件的 再次發(fā)生。應(yīng)用已知的事實，采用頭腦風(fēng)暴的方法系統(tǒng)地排除實質(zhì)因索

23、。如果你認(rèn)為在這個 具體的案例屮潛在的原因是沒有根據(jù)的，就打上“x”。如果你認(rèn)為它有根據(jù)的， 但其處于一個正常狀態(tài)，就在原因下面用“正常狀態(tài)”字眼結(jié)束分枝。“正常狀態(tài)”是設(shè)備或工藝有計劃地運轉(zhuǎn)和無需修正的狀態(tài)。例如：在某一建筑 物內(nèi)起火，僅在該建筑物內(nèi)存在氧氣的前捉下才會發(fā)生火災(zāi)。但是，由于人們居 住在建筑物內(nèi)，所以在那里存在有氧氣。因此盡管氧氣是導(dǎo)致火災(zāi)的原因，但它 屬正常狀態(tài)。只冇在系統(tǒng)中排除口j能的實施因索，那么就口j以核實有關(guān)該原因是真還是假的假 設(shè)。可以使用如下的方法來排除那些原因：你或其他目擊者實際觀察的結(jié)果（操作工在放液閥處看見起火，檢查發(fā)現(xiàn)隔 斷閥保持著關(guān)閉狀態(tài)）實驗，如：就某

24、些部件進行冶金學(xué)實驗、在實驗室內(nèi)對油樣做實驗、做大量 流休實驗等。專家意見（根據(jù)所記錄的吸入壓力，因此泵專家認(rèn)為是由氣穴現(xiàn)彖發(fā)生造成 的）。傳統(tǒng)看法（主要的操作工知道每次注入系統(tǒng)的啟動、系統(tǒng)壓力的增加）。通常有兒個連續(xù)的實質(zhì)因素，就是說盡可能多地獲取詳實情況。例如：由于管線 破裂造成漏油，而管線是由于采用了錯誤的冶金學(xué)方法和振動造成破裂。管線受 振動是因為附在振動的故障泵上引起的。識別每個實質(zhì)因素中的人/行為的可能原因，人/行為原因是指某人做或不做某些事情。例如：某一軸承由于沒冇加潤滑油而變干。再看一看保護系統(tǒng)的失效，它們可能是適用于預(yù)防事故的程序或指令，因一些原 因而未遵守，記住這不是吹毛求

25、疵訓(xùn)練，程序不被遵守的情況并不意味著就會遭 到責(zé)備，僅冇一種事件是需要做事故樹的。當(dāng)你排除可能的實質(zhì)因索時不應(yīng)以同樣的方法排除可能的人/行為原因，因為再 次訪問某些人比通過工藝來對某些人進行推測是更容易的通過人/行為或?qū)嵸|(zhì)因素可以識別可能的管理體系屮的原因，典型的管理體系原 因可能包含不存在的或錯誤的或易誤解的程序、缺乏培訓(xùn)、缺乏資源或承諾、缺 乏預(yù)防性維修等。在事故調(diào)查屮，我們需要尋找設(shè)備碩件和工藝對支持或容忍用同一方法完成工作 的天生的人性變化。在事故樹中個別最常見的錯謀是在影響管理體系級根木原因 前停下來了，學(xué)會識別管理體系后這就會顯得更容易。停止問“為什么”，當(dāng)你：達到一個正常狀態(tài)（正

26、常狀態(tài)是一個真正原因，但是一個可接受的和不需要修正的）,或發(fā)現(xiàn)你應(yīng)控制修正的系統(tǒng)級根本原因。對于系統(tǒng)級原因當(dāng)你停止問為什么吋，就有一些看法包含在其屮。例如：“承包 商沒有接受培訓(xùn)”是一個系統(tǒng)級原因。可是，你會問“為什么我們會雇傭未經(jīng)訓(xùn) 練的承包商？ ”通常最好的是在第一級的系統(tǒng)級原因停下來，因此我們不成為太 籠統(tǒng)而使得我們錯過關(guān)鍵的細(xì)節(jié)問題。然而，它是一個事故調(diào)杳小組的決定，且 冇吋這事重要到變?yōu)榱硪粋€級別。發(fā)現(xiàn)無限超越第一級系統(tǒng)級根本原因的風(fēng)險是 事故調(diào)查小組從事故調(diào)查轉(zhuǎn)向解決問題。讓（這個事件屮）訓(xùn)練的專家進i步?jīng)Q 定具體培訓(xùn)系統(tǒng)缺口和合適的修正是更好的方法。將根本原因放到事故樹的橢圓型屮

27、，這樣就容易從基本的實質(zhì)因素和人/行為原因中區(qū)分它們。事故樹以許多不同的形式出現(xiàn)。事故樹可以是單一或多重的事件，關(guān)鍵取決于事 故的復(fù)雜性。矢量圖繪制軟件是一個卓越的創(chuàng)建事故樹圖表的工具。如果兩個或 多個事件是必需的，關(guān)于連續(xù)事件嘗試類分分枝的底部'分枝b連接到第3頁。” 這里是兩個例子：*_±8事故樹的成功關(guān)鍵因素記住沒有明顯的事；同時，在兒乎每起事故調(diào)查中都有一些人會說“但是， 明顯是發(fā)生了什么！”然后，這就會誤導(dǎo)他們遵循這種方法，以致他們冇時會對 他們找到東西感到驚訝。事故調(diào)查的成功關(guān)鍵因索就是總是越過實質(zhì)因索和人/行為原因去尋找系統(tǒng)原 因。因為我們知道人們不是完美得我們

28、具有適合以幫助引發(fā)事故的有缺陷人的 支持系統(tǒng)，例如：培訓(xùn)、工作許可制度、程序、議事程序、設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)維護、 觀察、審核、認(rèn)可等等。這種方法的目的是改進那些支持系統(tǒng)。如杲調(diào)杳小組受嵋，返回上一步并做檢杳，以確保所使用的邏輯是完全止確的。 在每個盒子中的原因是否直接關(guān)系到上述直接的原因或事件？在你的事故調(diào)查期間請隨吋聯(lián)絡(luò)你的當(dāng)?shù)匕踩珜I(yè)人員尋求幫助。9.人/行為原因分析通常事故調(diào)查小組與人/行為原因作斗爭，特別是與“不遵守程序”和知道何時操練是合適的。這個模板計劃作為創(chuàng)建必須陳述這些事件的事故樹指南。不遵守程序所要明1 里的證纜 這員經(jīng)訓(xùn)或和/或程序可操fe性差選雷守1wr沒現(xiàn)程序通常 >

29、 我們發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)告知人 們他們需要做什么，而不是 他們?yōu)槭裁葱枰锰囟ǚ椒?去做它。所以他們不明白不 謹(jǐn)守程序所面臨的鳳險°廠沒經(jīng) 公司授權(quán)冒 、險行爭不知道程序在 哪里培訓(xùn)（催）*怨靳療因的爭圍=90% （這些數(shù)宇代裁了來b墓臟關(guān)查的棗糕）集中(9%開小差拮神不擁不皿正確的方法花 去更多時間和/或努力這個間思可且通過改遊分類.禱識 檢查酒單、王作安全分橋、安全性討 論的建議來解決.沒受過培訓(xùn)正常狀態(tài)這也是一個履干下的結(jié)論.運為有訶 我劭必須告忍營理層.他峭沒有正確 發(fā)送有關(guān)我怕在王作條件不的安全和 優(yōu)先里點及戦伙追的信崑,沒有做過審核雖制執(zhí)行和/或和/或不完善/通用壬于程序使用的要求

30、沒得到充分溝通段審核程序廠盲梔在磁盤子申的所有療區(qū)代投ta/訓(xùn)練:是或不是?事故根本原因調(diào)查程序是為了找出導(dǎo)致人錯誤的系統(tǒng)原因，這個問題常常在與管 理層討論屮和在我們的事故調(diào)查課程屮提及到，這個程序關(guān)注的是由于我們過多 地討論系統(tǒng)原因是否會忽視人在經(jīng)營活動中的責(zé)任和何吋證明是正確的訓(xùn)練。這 篇由馬克帕拉戴斯撰寫的系統(tǒng)改進文章屮很好地敘述了訓(xùn)練的問題。“在美國煤炭協(xié)會問與答會議上，我談及有些人反對使用訓(xùn)練作為一種糾正措施 的形式。事實上，我建議從采取糾止措施起應(yīng)用訓(xùn)練，但我僅建議當(dāng)有必要時應(yīng) 用之（編者注解:f&pst在如下所敘述的文章中提倡訓(xùn)練,但不支持在事故 調(diào)查程序屮使用訓(xùn)練作為一

31、種糾正措施的形式。使用訓(xùn)練的決定應(yīng)取決 于事故調(diào)查的事實,但它應(yīng)完全從事故調(diào)查程序中分離出來）。“一般而言，我明白訓(xùn)練被濫用于設(shè)法改變“壞行為”，那是由公司的（或者直 接的或者間接的）獎勵機制造成的。這些糾正措施未能改變壞行為，而相反它們 促成人們不信任事故調(diào)查、不信任管理和隱瞞未來的事故（如果它們可以被隱瞞 的話）。因此，這是一個簡易的作為訓(xùn)練合適或不合適的答案。訓(xùn)練不合適當(dāng)一種行為太普遍和被管理層/監(jiān)督接受后，訓(xùn)練不應(yīng)再用之。為什么？因為當(dāng) 人們因同樣的行為（或該行為沒有得到廣泛普及）獲得嘉獎后，懲罰哪些隨便制 造主要事故的責(zé)任人并不能改變其行為。當(dāng)人不能控制危險時，禁用訓(xùn)練。例如: 懲罰

32、在結(jié)冰的人行道上滑倒的人是沒有意義的。訓(xùn)練合適何時使用訓(xùn)練呢？僅當(dāng)所有這些四種是正確時：1. 這種行為不是普遍的（通常遵守規(guī)則）。2. 規(guī)則被工人們完全理解。3. 規(guī)則或行為是一貫地、肯定地被加強。4. 規(guī)則是在工人遵守的能力范圍內(nèi)。另一個就訓(xùn)練需要說明的是故意的/不能容忍的違反法律。例如：在完成危險工作時使用非法藥物。”這篇文章摘口根木原因網(wǎng)絡(luò)時事通訊，系統(tǒng)改進版權(quán)2001屬于美國tn諾克斯維 爾公司，允許再版，訂閱信息請呼叫865-539-2139。10起草防范措施當(dāng)事故調(diào)查小組就根本原因達成共識后，下一步就是立即確定一份防止事件再次 發(fā)生的防范措施（例如：填充壺穴）。然后，小組至少對消除

33、每種根木原因取得 一致意見的防范措施。防范措施應(yīng)是：細(xì)節(jié)和精確。用“改進維護程序”來代替，表示為“變更程序wpr-99-99 要求每季度對齒輪作檢查。”管理層可以做的一些事情，如程序變更或安裝一些設(shè)備。“更加小心”，不是 管理層可以使其發(fā)生或可以估量的。相對于降低風(fēng)險來說是可行的和費用合理的。當(dāng)例行的工作任務(wù)如歧管裝置導(dǎo)致了事故，可以證明認(rèn)為是上離合的保護標(biāo)準(zhǔn)問 題。例如：當(dāng)工人沒有執(zhí)行例行的被認(rèn)為是“憑記憶”的工作任務(wù)，在那吋為了 避免問題發(fā)生在作業(yè)現(xiàn)場考慮增加一份檢查清單或局部的標(biāo)志。當(dāng)檢查清單失效 時，在關(guān)鍵工作任務(wù)中考慮使用同等的審核、觀察和/或完整程序的手段。1撰寫事故報告有時對于主

34、持人來說代替小組起草報告是一件較容易的事。為了共享經(jīng)驗學(xué)習(xí)，將僅一或兩頁的由事故調(diào)查小組所做的概述事故發(fā)生過程、 事故原因和防范措施的調(diào)杳報告摘要公布丁眾。其他的報告文件通常由調(diào)杳小組 已經(jīng)準(zhǔn)備成文檔，例如：調(diào)查小組成員名單和他們的經(jīng)驗。事故樹。時間鏈。如果需要，詳細(xì)描述事故的發(fā)生過程。使用任何調(diào)查小組創(chuàng)建的幫助iihm. 解發(fā)生了什么的文件。資料收集清單。相關(guān)文件、記錄照片等的復(fù)印件。談話人員的名單。當(dāng)調(diào)杳小組對他們的報告感到滿意后，按當(dāng)?shù)氐膱蟾嫠Ｇ筇峤弧Ｔ谑鹿收{(diào)杳小組 解散前，這項工作總是如此的。然而，冇時主持的管理層可能認(rèn)為他或她注意到 了有些調(diào)查小組遺漏的東西，而需要請求再考慮。12.

35、根本原因分類根本原因分析資料的最有價值之一是發(fā)現(xiàn)事故或可操作性問題的重復(fù)原因或常見 原因，如果從單獨的角度來看這些可以被看作一次不考慮反常的原因，保存資料 可以幫助人們看到事故的發(fā)展趨勢。事故和它們的根本原因可以分類為許多種情 形，例如：按設(shè)備類型、工藝安全管理要索、安全生產(chǎn)管理慣例、或財產(chǎn)損失。下來所做的十四種常規(guī)分類可作為根本原因的資料庫指南，以及對于你的主持人 開展工作時可供選擇使用之：風(fēng)險評估程序和安全作業(yè)慣例設(shè)計啟用前安全檢杳檢查/質(zhì)量控制預(yù)防性維修/重復(fù)故障人的因素變更管理事故和未遂事件調(diào)杳培訓(xùn)審核/統(tǒng)計承包商安全溝通應(yīng)急響應(yīng)。卜來是每種類別的解釋和每種的一些例子。根本原因分類解釋

36、根本原因?qū)嵗L(fēng)險管理是否正確地認(rèn)識到風(fēng)險的存在？ 是否正確地使用風(fēng)險管理程序？ 在使用預(yù)先危險性分析(piia)程 序時是否存在冇不足之處？風(fēng)險等級沒有使用或要求程序和安全作業(yè)慣例車間有否貝體的和/或一般的適當(dāng) 程序？它們是否得到了正確使 用？安全工作慣例，如：熱工作業(yè)、 上鎖/掛牌和進入有限空間，是否 被遵守？缺上鎖/掛牌程序程序不合適程序的使用沒有強調(diào)/維持設(shè)計有否做設(shè)計審杳？遵守了法規(guī)和 標(biāo)準(zhǔn)否？ t程上是否考慮了人/行 為方面的因素？設(shè)計屮是否具體 表現(xiàn)了本質(zhì)安全的原則？沒有設(shè)計審查要求設(shè)計屮沒有考慮人的因索啟用前安全檢查建立和執(zhí)行了啟用前安全檢查(pssr)程序否？ pssr是否合

37、適？啟動前沒有做pssr,管理上也沒強調(diào)檢査/質(zhì)量控制有否要求和組織適當(dāng)?shù)臋z査？是 否使用了止確的材料？它們是否 正確地被安裝？冇否檢查時間表 和得到了執(zhí)行？安裝了錯誤的材料一一無非破壞檢杳程序預(yù)防性維修/重復(fù)故障推薦的不是預(yù)定的就是故障前維護是否被執(zhí)行？沒有預(yù)防性維修程序人的因素這包括人的因素不因為英它系統(tǒng) 的失效而引起的思想混亂、疲勞、 濫用藥物和各種原因，如：培訓(xùn)不 夠或工作安排。由丁人的因素研究不包含 在設(shè)計工藝中，所以警報 系統(tǒng)不能區(qū)分優(yōu)先次序（這也可歸入到設(shè)計或培 訓(xùn)中）變更管理有否適用的變更管理體系？變更管理體系失效否？是否被遵守？沒有變更管理程序變更管理沒使用一一通常認(rèn)為沒必要

38、事故和未遂事件調(diào)査根據(jù)先前的事故或未遂事件有否 制定預(yù)防這起事故的措施？由丁 沒做事故調(diào)查，先而的事故是否對 這起事故的調(diào)查有幫助？沒有未遂報告和爭故調(diào)查報告培訓(xùn)無論如何培訓(xùn)不夠是否對這起事故調(diào)查有幫助？雇員未參加培訓(xùn)會議和缺確保所有培訓(xùn)要強制參與的機制審核/統(tǒng)計為了預(yù)防這起事故的發(fā)生，審核或 統(tǒng)計是否表明因關(guān)鍵機制不健全 而未達到預(yù)期目的？員工對執(zhí)行安全審核不夠和缺管理層的參與承包商安全有否確保所有雇用的承包商滿足公司體系的標(biāo)準(zhǔn)程序？公司沒有審核承包商的安全記錄溝通指令傳達淸楚否？建議有否傳達 到和被證實傳達到？交接記錄是 否被用作為一種溝通手段？什么 機制可確保止確的溝通渠道？下班前要求寫

39、交接班記錄指令難于看懂和缺確保可以看懂的程序應(yīng)急響應(yīng)缺確保當(dāng)?shù)叵啦块T培訓(xùn)碳?xì)浠衔锘馂?zāi)的技術(shù)的機制無論如何應(yīng)急響應(yīng)是否對這起事 故的規(guī)模有好處？更好的應(yīng)急響 應(yīng)是否可以減少或盡快終止這起 事故？附錄i:訪問安排第一步 選擇一個合適的會談地方一選擇會談的地方時最好是尋找舒適和不受干 擾的地方，以避免受訪者受到脅迫，當(dāng)兒位受訪者同時受到被訪者質(zhì)疑時 應(yīng)避免出現(xiàn)“聯(lián)合施加壓力”的現(xiàn)象。關(guān)上辦公室門以隔斷噪音和創(chuàng)造不 受干擾的氣氛可能是很有好處的，或者一起走出廠外或事故現(xiàn)場以外。第二步 讓人自由自在一被邀請的人可能不知道為什么事故調(diào)查小組成員耍求做 事故調(diào)查，成員希望發(fā)現(xiàn)什么，或就調(diào)查結(jié)果做出什么處

40、理的理由。如果 事故調(diào)杳小組成員是一群實權(quán)派的話（如：公司高層），被訪者可能會意 識到如果冋答“錯”的話他們將面臨失去工作。為了盡量減少被訪者焦慮 的情緒，以幫助他們輕松地講出事故的真實情況，及幫助調(diào)查人員獲取所 需的資料。輕松的握手、微笑和簡單的介紹可以使人變得自rti自在，有關(guān) 天氣的聊天、最近有關(guān)運動的成績、或交通也可以幫助打破沉默，同樣穿 著得體和使用被訪者熟悉的慣用語。第三步說明來意一一位被訪者最想知道的“被訪者的人為什么是我”。通過說明 來意，解釋為什么選擇你作為被訪者和調(diào)查需要什么資料，這樣可以使得 被訪者自由自在，并能幫助他們輕松地回答調(diào)查人員的問題。確保他們所 描述的事故特征

41、對事故調(diào)查有幫助性。第四步 發(fā)現(xiàn)他/她在做什么一作為會談開始的一種好的方法是讓被訪者首先對他 們的工作做一簡要的陳述，他們的組織機構(gòu)是如何的和他們的主要職責(zé)是 什么。應(yīng)用現(xiàn)有的p&id圖、圖表，程序等也可能對事故調(diào)查是有幫助的。 被訪者能展示給調(diào)查人員的正是他們想告訴調(diào)查人員的。第五步 問和聽一編制事故報告前，會談是一個良好的開端，然后直接按事故調(diào)查所 需的資料討論具體的議題。當(dāng)掌握了具體問題的答案后，仔細(xì)地為問題措辭。 將問題措辭化的做法可能會對被訪者的答案存在偏見，不過問題可以引導(dǎo)他 們冋答他們所想的也是調(diào)查人員所要的。或者更壞，當(dāng)答案讓他們或他們的 組織更摸不著頭腦時，他們可能推

42、托或避免回答問題（例如：“公司政策要 求所有雇員接受這些方面的危險辨識培訓(xùn)，為什么你的組織沒有執(zhí)行為工人 提供培訓(xùn)的政策？ ”）。注意問題的措辭會在無需責(zé)備下得到合適的資料。避 免僅是冋答“是”或“不是”的問題，詢問開放式“對答案有誘導(dǎo)性的提問” 來代替，例如我理解你保存了所有雇員的培訓(xùn)記錄”。引導(dǎo)被訪者按預(yù)定 的設(shè)想來回答問題的關(guān)鍵是不要提供“新”信息，更好的問題是“你用什么 系統(tǒng)來保存培訓(xùn)記錄？ ”避免問含糊不清的、哲理性的、或假設(shè)性的問題。 對所提出的問題的最有效獲取具體詳細(xì)的答案的方法是問具體詳細(xì)的問題。 含糊的問題將會得到含糊的答案。第六步 分析他/她說些什么一按照被訪問的記錄編制和

43、維護報告的一種方法是表明 與他們所說什么有關(guān)和有興趣。將注意力集中在被訪者身上，以至下一個問 題就不知道問什么。表明關(guān)注的一種方法是“放大聲音”地做筆記，這樣將 減少許多無聲休i上符和幫助減少緊張狀態(tài)，以及為被訪者提供了闡明他們回 答的機會。當(dāng)提問過程中有一個合理的中斷時，用回到被訪者所耍回答的話 作為所要概述的信息。這將幫助確保所收集的資料是正確的和明口了被訪者 的冋答。第七步下暫時結(jié)論一通常最好是沒有保密的政策。作為事故調(diào)查主持人可能有利的 是盡快找到事故的確實證據(jù)或觀察資料，特別是這些與安全事務(wù)有關(guān)的確實 證據(jù)。那些參與會談?wù)呖赡軐κ鹿收{(diào)查是如何開展和作岀什么確實證據(jù)感到 好奇，老實地講

44、有關(guān)確實證據(jù)和觀察資料將為主持人提供了額外的澄清信息 的機會。在有關(guān)事故調(diào)查的確實證據(jù)的有啟迪作用的信息前，用事故調(diào)查成 員所決定的政策來檢查有關(guān)直接為主持人作出推薦和建議。第八步 結(jié)束訪問并感謝被訪者一每次準(zhǔn)時和自信地結(jié)束訪問是重要的，保證在沒有 得到被訪者認(rèn)可前從不超過規(guī)定的時間，不要忘記為被訪者所花的時間和所作的合作表示感謝。作為禮貌，可以要求讓被訪者知道他們可以通過什么方 法來幫助調(diào)查人員和他們可以提供重要的信息。如果調(diào)查人員消耗時間或想自己可能需要的其它問題的話，如果他們在其它時間里有可能的話，應(yīng)詢問 被訪者。然而，為稍后時間里要確定接著訪問的時間。總z,調(diào)查人員都可以要求詢問（1）

45、如果也有任何一位可能夠提供有關(guān)所討論議題的重要信息 者和如果也有任何事情調(diào)查人員要詢問他們的但沒有詢問的。附錄ii:管理體系模式有效管理系統(tǒng)的關(guān)鍵原理文件在減少事故發(fā)生上工藝安全管理（psm）成功的關(guān)鍵理由z是通過改善管理體 系來達到，工藝管理體系的例了有：作業(yè)程序、熱工許可、事故調(diào)杳、變更管理 和承包商安全。理解管理體系如何運作是無事故作業(yè)的重要部分，在本案例屮“管理”這個詞不 是指人們負(fù)責(zé)之事，皆理體系意思是我們使用于我們工作中的止式方法。上圖所 描述的圖表代表了管理體系，該系統(tǒng)具有如下要求的要素：程序:有關(guān)需要做的什么任務(wù)和如何做的書面的說明卩，這包括下面所描述的其 它要索的書面說明書。

46、職責(zé):涯（指工作時的角色，而非每個人的名字）將完成具體的工作任務(wù)，誰具 有所有權(quán)。培訓(xùn):準(zhǔn)備在職責(zé)上需要明確到每一個人名，優(yōu)質(zhì)的系統(tǒng)也將強調(diào)訓(xùn)練者的資格。文件:文件發(fā)放跟蹤一報告、表格、清單、郵件等。授權(quán):提供檢杳點的工作程序的批準(zhǔn)步驟、程序偏離、放棄/分歧、總結(jié)報告批準(zhǔn)、 或任何署名。保護:提供作為協(xié)調(diào)一致的應(yīng)用和執(zhí)行、兀余的校驗和權(quán)衡，例如：培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)者 和其他的后備關(guān)鍵角色者。另一個例子是有兩名技術(shù)人員在一臺外來的設(shè)備上工 作，而非僅僅一件事。審核:定期檢查以確保系統(tǒng)連續(xù)按計劃和優(yōu)質(zhì)地工作，這是一個關(guān)鍵的通常稱為 高瞻遠矚的要素，這是一個準(zhǔn)許工作的條件表格。管理層承諾：冥實，這里所講的管理

47、層支持協(xié)調(diào)一致地使用管理體系對長期成功 執(zhí)行是不可少的。從形式上講，有效的管理體系將減少人們做他們的工作過程中的可變性和幫助確 保重要工作任務(wù)沒有被遺漏。實際上，我們使體系簡單和有效成為可能，并不包 括其實不需要的工作任務(wù)。討厭的體系會慫恿人們智取或縮短之。如果你有一個 工作效率低的程序，就應(yīng)用以上所描述的每個要素去分析，這樣可能給你一個需 要改進的想法。dcom模型dcom模型為了有效性、持續(xù)不變的管理體系績效考慮了需要提供什么樣的管理：指示標(biāo)準(zhǔn)、期望值、角色資格程序的培訓(xùn)、理解機會卓越地完成工作的時間、工具和資源動機一監(jiān)測體系有效性的度量、審核反饋程序。基本的dcom問題指示：雇員有否足夠的期望什么的指示嗎？體系滿足osha的要求嗎？體系是否