1、如何學(xué)習(xí)護理核心制度一、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前 1 天手術(shù)室護士必須對擇期手術(shù)患者進行訪視。 閱讀病歷， 了解患者一 般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等 ） ，收集患者臨 床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗結(jié)果 ; 有無特殊感 染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等 ） 。二、了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導(dǎo)及護理。三、做好術(shù)前宣教工作：1. 向患者講解有關(guān)的注意事項，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉 飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。2. 介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。3. 介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。四、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護士

2、態(tài)度要熱情，主動自我介 紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。 注意保護患者隱私， 根據(jù)情況進行必要的告知， 認真執(zhí)行保護性醫(yī)療 制度。五、訪視內(nèi)容要認真記錄于手術(shù)護理記錄單中醫(yī)療事故處理條例第十條規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制門診 病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單 （檢驗報告 ） 、醫(yī)學(xué)影像檢查 資料、特殊檢查同意書， 手術(shù)同意書、 手術(shù)及麻醉記錄單、 病理資料、 護理記錄以及 _ 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。1. 為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供依 據(jù)2. 維護護患雙方合法權(quán)益。3. 為護士觀察病人病情和實施護理措施做出提示， 從而使護士觀 察

3、病人更有針對性，并為病人實施護理措施更有側(cè)重點。4. 規(guī)范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質(zhì)量。5. 為護理科研累積了寶貴的資料，促進護理學(xué)科的發(fā)展。6. 完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。1. 護理記錄的書寫應(yīng)遵守和執(zhí)行 病歷書寫基本規(guī)范 （ 試行 ） 中 病歷書寫的共同原則。2. 護理記錄單分為： 危重患者護理記錄單、 一般患者護理 記錄單，手術(shù)病人還有手術(shù)護理記錄單，其中危重患者護理 記錄單、一般患者護理記錄單是病歷書寫基本規(guī)范 （ 試行） 中規(guī)定的每位患者住院期間護理過程的客觀記錄 ;特別護理記錄單 是我院根據(jù)實際情況制定的護理記錄單，每位患者可根據(jù)需要選用。護理記錄

4、單是根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范 （ 試行） 中對護理記 錄的原則要求制定的。 為了保持護理記錄的完整性和連續(xù)性， 將一般 患者護理記錄和危重患者護理記錄統(tǒng)一書寫在護理記錄單。各科 室可根據(jù)本專科疾病特點補充設(shè)置相關(guān)內(nèi)容， 體現(xiàn)專科護理特點， 記 錄的內(nèi)容應(yīng)客觀、準確、及時和完整。 特別護理記錄單可根據(jù)醫(yī) 囑選用。書寫要求按原規(guī)定。3. 護理記錄單書寫應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水。4. 護理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 通用的外文縮寫或無正 式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。護理文書書 寫應(yīng)做到措辭簡明、扼要，表達準確，語句通暢，標點符號正確。文 字工整，字跡清晰，容易辨認。書寫過程中

5、出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用同色筆在錯字字體上劃雙橫線，不得采用刮、粘、涂的報告方法掩蓋或去除 原來的字跡。保持版面整潔，不要沾染污漬。護理文書書寫采用中華 人民 _ 法定計量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明單位的，記錄 時只填數(shù)量，不必重復(fù)寫單位名稱。5. 護理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄單紙張規(guī)格一致， 頁碼用阿拉伯 數(shù)字表示。6. 護理記錄單書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。記錄內(nèi) 容應(yīng)為主訴、客觀資料、手術(shù)患者資料。主訴：指促使患者就診的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時間，患者或 家屬的主訴可包括：不適，感覺，看法。告。(1)(2)客觀資料：護士觀察到的體征及實驗室的檢查結(jié)果或輔助檢查報患者生命體征等

6、患者病情變化(3) 所給予的治療(4) 護理措施及護理效果。(5) 受壓皮膚情況 ( 不是周身皮膚情況 )(6) 異常檢驗結(jié)果，輔助檢查結(jié)果。手術(shù)患者資料：手術(shù)時間，名稱，麻醉方式，使用器材，手術(shù)中 情況，病人返回病房時間，狀況，麻醉清醒時間，手術(shù)傷口情況，引 流液情況等。7. 因搶救急危患者， 未能及時書寫護理記錄的， 有關(guān)護理人員必 須在搶救結(jié)束 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 (要求在當班記錄完8. 護理記錄書寫必須是當班護士或責(zé)任護士、 責(zé)任組長、護士長， 書寫結(jié)束后清楚地簽全名， 實習(xí)、進修護士書寫后由帶教老師審閱并 簽名。9. 護士長、責(zé)任組長有審查修改下級護理人員書寫的護理記錄

7、的 責(zé)任。修改時應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上，并保持原記錄清楚，可辨。 上級對下級可修改一般護理記錄及危重護理記錄的文字資料， 不能修改數(shù)據(jù); 并注明修改日期，修改人員簽全名，應(yīng)簽在修改處的右側(cè) 修改必須在 72 小時內(nèi)完成10. 護士長、責(zé)任組長的查房內(nèi)容，均要在記錄單上記錄，體現(xiàn) 三級護理查房制度的落實。11. 護理記錄單不能丟失，隱匿，偽造或銷毀。12. 護理記錄書寫時間要記錄年、月、日，時間應(yīng)具體到分鐘， 并區(qū)分不同患者不同時間。13. 危重患者護理記錄范圍：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病 人住院期間護理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住 院號或病案號、 ID 號、床號、頁碼、記

8、錄日期和時間，出入液量、 病情，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。適用 于：病重、病危、搶救、一級護理患者、住 ICU、CCU重癥患者、除 局部麻醉以外的手術(shù)后三日患者和需嚴格觀察病情者。 護理記錄內(nèi)容 應(yīng)當根據(jù)相關(guān)按專科護理特點， 在記錄內(nèi)容欄內(nèi)如實記錄病情觀察情 況、采取的護理措施和實際效果。14.般患者護理記錄范圍：除危重患者護理記錄以外的患者。護理記錄內(nèi)容應(yīng)當在記錄內(nèi)容 欄內(nèi)如實記錄病情觀察情況、采取的護理措施和實際效果。 病情不 穩(wěn)定及易發(fā)生護理并發(fā)癥的患者應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫。15. 記錄時間： （ 參照病歷書寫基本規(guī)范 （ 試行）1）首次護理記錄是指患者入院后由

9、責(zé)任護士或當班護士書寫的第 一次護理記錄，首次護理記錄應(yīng)按原規(guī)定書寫， 包括病人姓名、年齡、 性別、入院日期及時間 （應(yīng)具體到分鐘 ） 、入院方式、入院診斷、病人 客觀資料、飲食情況、皮膚情況、等級護理、入院宣教、安全須知、 相關(guān)護理措施等內(nèi)容，必須在當班完成。2）凡患者出現(xiàn)病情變化或特殊治療時，應(yīng)隨時記錄。3）病重、病危、一級護理患者、住ICU、CUL重癥患者和除局部麻 醉以外手術(shù)后三日的患者要求至少每 日記 錄一次。16. 手術(shù)護理記錄規(guī)定參照 病歷書寫基本規(guī)范 第 23 條第 （14） 款：手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者手術(shù)中情況及所用器械、 敷料的記錄， 應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后及時完成。

10、 手術(shù)護理記錄應(yīng)當另頁書 寫，內(nèi)容包括患者姓名住院病歷號 （或病案號） 、手術(shù)日期、手術(shù)名稱， 手術(shù)中護理情況， 所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對， 巡回護士和 手術(shù)的器械護士簽名等。17. 護理內(nèi)容原則上只要在一處記錄即可。入院當日病人大便的 次數(shù)為病人當日大便次數(shù)。18. 每份歸檔護理病歷的內(nèi)容為：體溫單、醫(yī)囑記錄單 ( 長期、 臨時) 入院評估單、健康宣教單、護理記錄單或特護記錄單、護理評 估措施單，手術(shù)病人還有手術(shù)護理記錄單。19. 護理記錄單統(tǒng)一放在病歷里。20. 關(guān)于轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量管理。1) 轉(zhuǎn)出科室負責(zé)入院血壓、體重、手術(shù)標志及手術(shù)后天數(shù)等記錄 的完整。2) 轉(zhuǎn)入科室負責(zé)病歷文書記錄質(zhì)量的最后把關(guān)。21. 所有的護理記錄應(yīng)有護士長手寫簽名22. 每日均要打印醫(yī)囑單，執(zhí)行護士應(yīng)打勾、簽名、簽時間，每日裝訂，統(tǒng)一交護士長保存?zhèn)洳椋４嫫跁憾▋赡辍?3. 護理評估單1) 陽性資料：記錄主訴內(nèi)容、與疾病相關(guān)的特殊檢查、檢驗異常 結(jié)果。2) 專科體征：護士