1、胸膜腔穿刺術概述胸膜腔穿刺的簡稱。胸穿就是用穿刺針從胸壁的肋骨間隙穿入至胸膜腔（肺與胸壁之間），抽取胸膜腔內的液體。在結核等病理情況下出現大量胸水時，胸穿可以作為一種治療手段。 抽取的胸水進行相關檢查，可以鑒別胸水的性質即癌性胸水、結核性胸水等，因此胸穿有可作為一種診斷方法。常用、簡單、有效。適應癥1、外傷性血氣胸。2、診斷性穿刺。3、胸腔積液。禁忌癥1、病情垂危者。2、有嚴重出血傾血，大咯血。3、嚴重肺結核及肺氣腫者。4、穿刺局部皮膚有感染?？赡艹霈F的并發癥1、肺復張后低血壓2、復張后肺水腫3、氣胸4、痛性暈厥5、支氣管胸膜瘺操作步驟1、體位：患者取坐位，患側手臂舉過頭；或反坐于靠背椅上，交

2、叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側胸穿刺。2、定位：術者站在患兒患側，選擇叩診實音且位置偏低的部位，必要時用龍膽紫做記號。3、消毒：按常規用碘酒與酒精進行局部皮膚消毒。4、局麻： 1% 普魯卡因或2利多卡因局部麻醉皮內、皮下及肋間肌，按照進針、回抽（無回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無菌紗布壓迫撤麻藥針。5、穿刺： 左手食指將準備進針的肋骨上緣皮膚繃緊，右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進針2-3cm，有阻力消失感表示已達胸腔。6、抽液：將橡皮管尾端再接一50ml 空針筒，放開止血鉗緩緩抽吸液體，抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注

3、射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復抽吸計量。穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負壓狀態下連同注射器將針迅速拔出。用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。注意事項1、操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術前適量應用鎮靜藥。2、操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、 昏厥等胸膜過敏反應；或出現連續性咳嗽、氣短、 咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，并皮下注射 0 、1腎上腺素 0 、3-0 、5ml，或進行其他對癥處理。3、 一次抽液不應過多、 過快，診斷性抽液， 50-100ml 即可；減壓抽液， 首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml

4、；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需100ml，并應立即送檢，以免細胞自溶。4、操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。5、應避免在第9 肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。6、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發化學性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml 后，將藥物加生理鹽水 20-30ml 稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復 2-3 次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4 小時， 并不斷變換體位，使藥物在胸腔內均

5、勻涂布。如注入藥物刺激性強，可致胸痛，應在術前給強痛定等鎮痛劑。骨髓穿刺術概述骨髓穿刺術是采取骨髓液的一種常用診斷技術，其檢查內容包括細胞學、原蟲和細菌學等幾個方面。適用于：1、各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。 2 、不明原因的紅細胞、白細胞、血小板數量增多或減少及形態學異常。 3 、不明原因發熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養，骨髓涂片找寄生蟲等。適應證1、各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發性骨髓瘤、轉移瘤、骨髓發育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細胞病等。2、某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。3、長期發熱，肝、脾、淋巴結腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診

6、斷。4、骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。分類1、髂嵴穿刺術2、脊椎棘突穿刺術3、胸骨穿刺術禁忌證1、血友病患者禁作骨髓穿刺。2、局部皮膚有感染、腫瘤時不可穿刺操作步驟1、穿刺部位選擇髂前上棘 : 常取髂前上棘后上方12cm處作為穿刺點， 此處骨面較平，容易固定，操作方便安全; 髂后上棘 : 位于骶椎兩側、臀部上方骨性突出部位; 胸骨柄: 此處骨髓含量豐富，當上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質較薄，其后有心房及大血管，嚴防穿透發生危險，較少選用 ; 腰椎棘突 : 位于腰椎棘突突出處，極少選用。2、體位胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應取側臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側臥位

7、。3、常規消毒皮膚， 戴無菌手套、 鋪消毒洞巾， 用 2% 利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。4、將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（髂骨穿刺約1、5cm ，肥胖者可適當放長，胸骨柄穿刺約1、0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成3040角斜行刺入），當穿刺針接觸到骨質后則左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。5、用干燥的20ml 注射器，將內栓退出1cm ，拔出針芯，接上注射器，用適當力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內，骨髓液抽吸量以0、10、2ml 為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻

8、片上，由助手迅速制作涂片56 張，送檢細胞形態學及細胞化學染色檢查。6、如需作骨髓培養，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml 注入培養液內。7、如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。8、抽吸完畢，插入針芯，輕微轉動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。注意事項1、穿刺針進入骨質后避免擺動過大，以免折斷。2、胸骨柄穿刺不可垂直進針，不可用力過猛，以防穿透內側骨板。3、抽吸骨髓液時，逐漸加大負壓，作細胞形態學檢查時

9、，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少。4、骨髓液抽取后應立即涂片。5、多次干抽時應進行骨髓活檢。6、注射器與穿刺針必須干燥，以免發生溶血。7、術前應作出、凝血時間、血小板等檢查。腰椎穿刺術概述腰椎穿刺術是用腰穿針經腰椎間隙刺入椎管的一種穿刺技術。適應證 1 、中樞神經系統炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、 病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2、腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等。3、腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病。禁忌癥1、顱內壓升高患者。2、休克、衰竭或瀕危病人。3、

10、局部皮膚（穿刺點附近）有炎癥者。4、有出血性疾病的患者。操作方法1、患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢?窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。2、以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第3 4 腰椎棘突間隙， 也可在上一個或下一個椎間隙進行。3、常規消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2% 利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。4、術者以左手拇、食二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進針

11、深度為46cm ，兒童為24cm ），此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。5、當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數，亦可計數腦脊液滴數估計壓力（正常為70180mmh2o或 4050 滴、 min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側頸靜脈約 10s，然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10 20s，又迅速降至原來水平，表示蛛網膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。6、撤除測壓管，收集腦脊液25ml，送驗常規、生化及細菌培養等。7、如作腦膜白血病治療，通

12、常以4ml 生理鹽水稀釋氨甲喋呤（mtx ）10mg ，加地塞米松5mg ，緩慢椎管內注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min 內注射完畢。8、術畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。9、術后去枕仰臥46h，可避免術后低顱壓性頭痛。注意事項1、嚴格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷。2、穿刺時如患者出現呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應立即停止操作。3、在鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內壓過高或過低性頭痛。腹腔穿刺術概述用穿刺針經腹壁刺入腹膜腔的穿刺技術。常用于檢查積液的性質以協助明確病因，或進行腹腔內給藥。 當有

13、大量腹水引起呼吸困難或腹部脹痛時，亦可穿刺放液以減輕癥狀。內科常用穿刺部位為臍與髂前上棘連線中外1/3 交點。適應癥1、腹水原因不明，或疑有內出血者。2、大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。3、需腹腔內注藥或腹水濃縮再輸入者。禁忌癥1、廣泛腹膜粘連者。2、有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。3、大量腹水伴有嚴重電解質紊亂者禁忌大量放腹水。4、精神異常或不能配合者。5、妊娠。操作方法1、準備：先囑患者排空尿液，以免穿刺時損傷膀胱。2、體檢：放液前應測量腹圍、脈搏、血壓，以觀察病情變化。術前并行腹部體格檢查，叩診移動性濁音，已確認有腹水。3、體位：扶患者坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側臥位

14、。4、穿刺點的選擇：選擇適宜穿刺點一般常選于左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3 交點處，也有取臍與恥骨聯合中點上1cm，偏左或右1、5cm處，或側臥位臍水平線與腋前線或腋中線的交點。 對少量或包裹性腹水，常須 b超指導下定位穿刺。定位后需用龍膽紫標記。5、消毒：將穿刺部位常規消毒，消毒2 次，范圍為以穿刺點為中心的直徑15cm ，第二次的消毒范圍不要超越第一次的范圍；帶無菌手套，鋪消毒洞巾。6、麻醉： 自皮膚至腹膜壁層用2利多卡因逐層做局部浸潤麻醉。先在皮下打皮丘 （直徑 510mm ） ，再沿皮下，肌肉、腹膜等逐層麻醉。麻醉的重點在于皮膚與腹膜的麻醉。7、穿刺：術者左手固定穿刺處皮膚，右手持

15、針經麻醉路徑逐步刺入腹壁，待感到針尖抵抗突然消失時，表示針尖已穿過腹膜壁層，即可抽取和引流腹水。診斷性穿刺可直接用無菌的 20ml 或 50ml 注射器和 7 號針尖進行穿刺。 大量放液時可用針尾連接橡皮管的8 號或 9號針頭，助手用消毒血管鉗固定針尖并夾持橡皮管（一次性腹穿包的橡皮管末端帶有夾子，可代替止血鉗來夾持橡皮管）。在放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位。當患者腹水量大， 腹壓高時，應采取移行進針的方法 （皮膚與腹膜的穿刺點不在同一直線上）。8、放腹水的速度和量：放腹水的速度不應該過快，以防腹壓驟然降低，內臟血管擴張而發生血壓下降甚至休克等現象。一般每次放腹水的量不超過3

16、0006000ml；肝硬化病人第一次放腹水不要超過3000ml。9、穿刺后穿刺點的處理：放液結束后拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，并用腹帶將腹部包扎，如遇穿刺孔繼續有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉。注意事項1、有肝性腦病先兆者，卵巢囊腫，包蟲?。唤筛骨恍源┐谭鸥顾?。2、術中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并進行適當處理。3、放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發肝性腦病和電解質紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。4、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。5、術后囑患者平臥，并使穿刺孔位于

17、上方以免腹水繼續漏出；對腹水量較多者，為防止漏出， 在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后， 需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內臟血管擴張引起血壓下降或休克。6、注意無菌操作，以防止腹腔感染。7、放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。心包穿刺術概述心包穿刺術是用于檢查心包腔積液的性質，抽液緩解心包填塞癥狀，或者通過穿刺向心包腔內給藥的一種診療技術。適應證1、大量心包積液出現心臟壓塞癥狀者，穿刺抽

18、液以解除壓迫癥狀。2、抽取心包積液協助診斷，確定病因。3、心包腔內給藥治療。禁忌證1、出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。2、擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3、不能很好配合手術操作的患者。術前準備1、藥品， 2%利多卡因及各種搶救藥品。2、器械， 5ml 注射器、 50ml 注射器、 22g 套管針、胸穿包。如行持續心包液引流則需要準備：穿刺針、導絲、尖刀、擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽 2 個、紗布等。3、心臟監護儀、除顫器。4、術前行超聲心動圖檢查協助確定部位、進針方向與深度。同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度。5、開放靜

19、脈通路。6、向患者及家屬說明手術目的及方法，解除緊張情緒。7、簽署手術知情同意書。操作方法1、患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細叩出心濁音界，選好穿刺點。選擇積液量多的位置，但應盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器。必要時可由超聲心動圖來確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。2、消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。3、將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進針，具體方法為，劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30。 45。角，向上、向后并稍向左側進入心包腔后下部；心尖部穿刺：在左側第5 肋間或第6 肋間濁音界內2cm 左右的部位進針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔；超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進針。4、緩慢進針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。5、進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當針管吸滿后，取下針管前，應先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進入。記錄抽液量，留標本送檢。如果使用的是套管針，在確認有心包積液流出后，一邊退