1、惡性惡性( xng)腸梗阻概念腸梗阻概念 THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU 原發性或轉移性性腫瘤(zhngli)造成的腸梗阻，簡稱惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction，MBO），是消化道和婦科晚期癌癥患者的常見并發癥。第1頁/共44頁第一頁，共45頁。 THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共識背景治療病因病理類型診斷病理生理MBO第2頁/共44頁第二頁，共45頁。 1.據國外文獻報道，據國外文獻報道，MBO發病率為發病率為5%-43%，最最 常見的原發腫瘤為卵巢癌、結直腸癌和胃

2、常見的原發腫瘤為卵巢癌、結直腸癌和胃癌癌(wi i)。 2.卵巢癌并發卵巢癌并發MBO占癌性小腸梗阻的占癌性小腸梗阻的50%，占癌性大腸梗阻的占癌性大腸梗阻的37%。我國胃癌。我國胃癌(wi i)發病發病率占消化道腫瘤的首位，胃癌率占消化道腫瘤的首位，胃癌(wi i)并發并發MBO的發病率可能更高。的發病率可能更高。共識共識(n sh)(n sh)背背景景THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU第3頁/共44頁第三頁，共45頁。 3.國內臨床醫師對國內臨床醫師對MBO的認識和處理與國際的認識和處理與國際治療現狀存在較大差異，迫切需要治療現狀存在較大差異，迫

3、切需要MBO治療進治療進展方面的知識及臨床診療指南。展方面的知識及臨床診療指南。 4.采用合理采用合理(hl)治療措施，可以有效緩解治療措施，可以有效緩解癥狀，改善患者的生活質量癥狀，改善患者的生活質量共識共識(n sh)(n sh)背背景景THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU第4頁/共44頁第四頁，共45頁。 THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共識背景治療病因病理類型診斷病理生理MBO第5頁/共44頁第五頁，共45頁。惡性惡性( xng)腸梗阻病腸梗阻病因因THE THIRD PEOPLES HOSPITA

4、L OF ZHENGZHOU癌性病因(bngyn)非癌性病因(bngyn) 非癌性病因所致MBO占3-48 手術或放療后腸粘連、低鉀血癥、體弱衰竭所致糞便嵌塞等。功能性腸梗阻的常見病因。 癌癥侵犯（小腸梗阻常見） 癌癥播散（結腸梗阻常見）是導致機械性腸梗阻的主要原因第6頁/共44頁第六頁，共45頁。 THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共識背景治療病因病理類型診斷病理生理MBO第7頁/共44頁第七頁，共45頁。惡性惡性( xng)腸梗阻病腸梗阻病理類型理類型THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU機械性功能性（動力

5、性） 腫瘤浸潤腸系膜、腸道肌肉、腹腔(fqing)及腸道神經叢 副癌綜合征 化療神經毒性致麻痹性腸梗阻 假性腸梗阻 腸腔外占位性MBO 腸腔內占位性MBO 腸壁內占位MBO第8頁/共44頁第八頁，共45頁。 THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共識背景治療病因病理類型診斷病理生理MBO第9頁/共44頁第九頁，共45頁。病理病理(bngl)(bngl)生理生理THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU腸梗阻發生時：分泌(fnm) 擴張 分泌(fnm) 循環正常(zhngchng)情況下：消化道 消化酶、胃腸液 量約80

6、00ml/天腸腔積液腸液分泌腸管擴張腸壁面積吸收能力腸壁變薄腸管擴張 分泌 不協調蠕動 一系列臨床癥狀第10頁/共44頁第十頁，共45頁。腸腔積液腸腔積液 腸壁透性腸壁透性 炎性介質（炎性介質（PGPG、VIP)VIP)腸腔擴張腸腔擴張 腸腔壓力腸腔壓力 腸壁淤血、充血腸壁淤血、充血 細菌、毒素細菌、毒素 腸壁壞死腸壁壞死 、穿孔、穿孔 血栓血栓(xushun)(xushun)MODS MODS 死亡死亡 病理病理(bngl)(bngl)生理生理THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU第11頁/共44頁第十一頁，共45頁。 THE THIRD PEOPLE

7、S HOSPITAL OF ZHENGZHOU共識背景治療病因病理類型診斷病理生理MBO第12頁/共44頁第十二頁，共45頁。MBOMBO診斷診斷(zhndun)(zhndun)THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU癥狀癥狀性質性質梗阻部位和原因梗阻部位和原因特征性表現特征性表現嘔嘔吐吐間歇性或間歇性或持續性持續性十二指腸、小腸梗阻多見，十二指腸、小腸梗阻多見，出現早；大腸梗阻在晚期也出現早；大腸梗阻在晚期也可出現嘔吐可出現嘔吐膽汁樣嘔吐物大多無臭味，提示梗膽汁樣嘔吐物大多無臭味，提示梗阻部位為上腹部難聞的、糞便樣嘔阻部位為上腹部難聞的、糞便樣嘔吐物可以

8、是結腸梗阻的首發癥狀。吐物可以是結腸梗阻的首發癥狀。惡惡 心心間歇性或間歇性或續性續性 絞絞 痛痛程度和部程度和部位因梗阻位因梗阻近端擴張近端擴張腸道的不腸道的不同而變化同而變化腸腔內氣體和液體蓄積；小腸腔內氣體和液體蓄積；小腸梗阻時，臍周劇烈疼痛、腸梗阻時，臍周劇烈疼痛、間歇期短；大腸梗阻時，疼間歇期短；大腸梗阻時，疼痛較輕、位置較深、間歇期痛較輕、位置較深、間歇期較長較長急性發作的劇烈疼痛，逐漸加重或急性發作的劇烈疼痛，逐漸加重或疼痛部位固定，疼痛部位固定， 可能提示穿孔或可能提示穿孔或回腸、結腸絞窄；腹部觸診時疼痛回腸、結腸絞窄；腹部觸診時疼痛加重，可能提示腹膜刺激或腸穿孔。加重，可能提

9、示腹膜刺激或腸穿孔。持續腹痛持續腹痛 由腹膨脹、腫瘤和由腹膨脹、腫瘤和(或或)肝肝腫大造成腫大造成 便便秘秘間歇性或間歇性或持續性持續性 完全性腸梗阻時，排便和排氣消失；完全性腸梗阻時，排便和排氣消失；不全性腸梗阻時則間歇出現不排便。不全性腸梗阻時則間歇出現不排便。腹腹瀉瀉腸道細菌腸道細菌導致糞便導致糞便液化表現液化表現 間斷或持續，多發生在腸梗阻早期，間斷或持續，多發生在腸梗阻早期，伴發熱伴發熱第13頁/共44頁第十三頁，共45頁。MBOMBO診斷診斷(zhndun)(zhndun)THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU影像學檢查X線腹部平片：重要、經

10、濟腹部CT平掃：推薦在有條件情況下首選腸梗阻影像學診斷方法(fngf)胃腸造影：有助于確定梗阻的范圍和位置及伴隨的胃腸運動異常第14頁/共44頁第十四頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU影像學檢查(jinch)X線腹部平片第15頁/共44頁第十五頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU影像學檢查(jinch)腹部CT片第16頁/共44頁第十六頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性( xng)腸梗阻診斷要點： 惡性腫瘤病史；既往曾行

11、腹部(f b)(f b)手術、放療或腹腔內灌注藥物治療 間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀, ,伴或不伴肛門排氣或排便 腹部(f b)(f b)體檢可見腸型、腹部(f b)(f b)壓痛、腸鳴音亢進或消失 腹部(f b)CT(f b)CT或X X線腹部(f b)(f b)平片可見腸腔明顯擴張和多個液平面。第17頁/共44頁第十七頁，共45頁。 THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共識背景治療病因病理類型診斷病理生理MBO第18頁/共44頁第十八頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性( xng)腸

12、梗阻治療治療總則治療目標：改善生活質量治療原則：個體化姑息治療根據患者疾病的階段、預后、進一步接受抗腫瘤治療的可能性、全身狀況以及(yj)(yj)患者意愿，決策治療方案。治療方法：手術治療、藥物和其他姑息治療。第19頁/共44頁第十九頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性( xng)腸梗阻治療手術治療 外科手術指征： 手術是MBO主要的治療方法之一，僅適用于粘連引起的機械性梗阻(gngz)或局限腫瘤造成的單一部位梗阻(gngz)，且有可能對進一步化療或抗腫瘤治療獲益的患者。 手術治療目的: 主要目的是緩解患者的癥狀，改善生活質量；次要目

13、的是延長生存時間。選擇必須利大于弊，嚴格掌握手術適應癥。第20頁/共44頁第二十頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性( xng)腸梗阻治療手術治療 絕對禁忌癥： 近期開腹手術證實無法進一步手術；既往腹部手術顯示腫瘤彌漫性轉移；累及胃近端；影像學檢查證實腹腔內廣泛轉移，并且造影發現嚴重的胃運動(yndng)功能障礙；觸及彌漫性腹腔內腫物；大量腹水，引流后復發。 相對禁忌癥： 腹腔外癥狀、腹腔外疾病、一般情況差、營養差、高齡、既往腹腔放療第21頁/共44頁第二十一頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF Z

14、HENGZHOU惡性( xng)腸梗阻治療手術治療主要手術方式(fngsh)：松解粘連腸段切除腸段吻合腸造瘺第22頁/共44頁第二十二頁，共45頁。惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療(zhlio)藥藥物治療物治療(zhlio)THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU主要藥物(yow)種類用藥(yn yo)要點 靜脈給藥 皮下注射 經直腸給藥 舌下給藥 止痛藥 止吐藥 激素類藥 抗分泌藥 抗腫瘤治療目標：控制癥狀第23頁/共44頁第二十三頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療(zhlio)藥物治療

15、(zhlio)鎮痛藥阿片類藥 控制MBO疼痛最有效的藥物，對持續性疼痛和絞痛都有效。 阿片類鎮痛藥的臨床用藥應遵循WHO癌癥疼痛治療指南,規范化、個體化用藥。 對于未明確病因的腸梗阻患者，應注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術決策。抗膽堿藥-東莨菪堿、山莨菪堿等 外周膽堿能受體阻滯劑，緩解胃腸道平滑肌痙攣和抑制(yzh)蠕動。 可用于阿片類藥物單藥控制不佳的腹部絞痛 第24頁/共44頁第二十四頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性( xng)腸梗阻治療藥物治療 阿片類藥鹽酸(yn sun)羥考酮緩釋片 緩釋技術：獨特的ACROCONT

16、INTM緩釋技術 鹽酸(yn sun)羥考酮ACROCONTINTM技術奧施康定第25頁/共44頁第二十五頁，共45頁。快速起效快速起效持續起效持續起效 奧施康定獨特(dt)ACROCONTIN控釋技術：雙相釋放第26頁/共44頁第二十六頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性( xng)腸梗阻治療藥物治療止吐藥促動力藥 腸梗阻早期、不完全性腸梗阻。 不推薦用于完全性機械性腸梗阻，因可能引發腹部(f b)絞痛。中樞止吐藥 神經安定類-氟哌啶醇、氯丙嗪、丙氯拉嗪等。 抗組胺藥-苯海拉明、塞克利嗪第27頁/共44頁第二十七頁，共45頁。THE

17、 THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療(zhlio)藥物治療(zhlio)激素類藥 用于鎮痛或止吐治療的輔助用藥。 有致不良反應的風險(fngxin)，因此使用激素治療MBO需要權衡利弊風險(fngxin)。第28頁/共44頁第二十八頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性( xng)腸梗阻治療藥物治療抗分泌藥抗膽堿(dn jin)類藥-東莨菪堿、山莨菪堿等 外周膽堿(dn jin)能受體阻滯劑，緩解胃腸道平滑肌痙攣和抑制蠕動，抑制消化液分泌的作用。 不良反應：可造成口腔干燥、口渴 禁用于：

18、青光眼、前列腺肥大、嚴重心臟病等 生長抑素類似物第29頁/共44頁第二十九頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療(zhlio)藥物治療(zhlio)生長抑素類似物主要藥物：奧曲肽和長效奧曲肽可有效控制(kngzh)MBO的惡心、嘔吐癥狀。在MBO的早期，奧曲肽與促胃動力藥聯合應用，從而可逆轉MBO惡性進展。國外大量研究證實，與傳統抗膽堿藥物相比，奧曲肽能更好地控制(kngzh)患者惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。對于東莨菪堿治療失敗的上部腸道梗阻，奧曲肽仍然有效。第30頁/共44頁第三十頁，共45頁。THE THIRD PE

19、OPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療(zhlio)藥物治療(zhlio)奧曲肽 早期聯合甲氧氯普胺、地塞米松，不僅可緩解癥狀，而且(r qi)可協同促進腸運動功能的快速恢復，逆轉腸梗阻。 組合：甲氧氯普胺+DXM+奧曲肽+氟哌啶醇 用藥后臨床癥狀和實驗室檢查未改善時，奧曲肽用藥不能超過一周。皮下注射每日3次，每次0.1mg,連用7天。長效奧曲肽 單次肌肉注射，每月1次，用藥后血漿藥物濃度持續穩定。第31頁/共44頁第三十一頁，共45頁。姑息姑息(gx)治療中奧曲肽使用指南（英國）治療中奧曲肽使用指南（英國）奧曲肽用于惡性( xng)腸梗阻、分泌性腸漏、中毒腹瀉等

20、奧曲肽通過減少腸道分泌、增加的電解質吸收(xshu)、抑制腸道蠕動第32頁/共44頁第三十二頁，共45頁。默克手冊默克手冊(shuc)（奧曲肽應用）（奧曲肽應用）奧曲肽150ug sc or ivq8-12h，可以(ky)抑制胃腸分泌、腸道蠕動，有效減少惡心、腹痛、腹脹2009第33頁/共44頁第三十三頁，共45頁。2014NCCN姑息姑息(gx)治療指南（奧曲肽）治療指南（奧曲肽）推薦(tujin)奧曲肽用量：100-300mcg sc BID-TID or 10-40mcghr 第34頁/共44頁第三十四頁，共45頁。l手術治療l必須與患者/家屬討論手術風險（死亡，并發癥，再梗阻）l手術治

21、療的根本目的是提高生活質量l內鏡處理l經皮內鏡下胃造瘺置管引流(ynli)l內鏡引導下支架置入l影像引導下干預l超聲引導下放置排氣管l藥物治療l可采用經直腸、經皮、皮下或靜脈途徑給藥l可作為無法實施有創性治療時的輔助治療l阿片藥物l止吐藥-不完全性腸梗阻時有益，完全腸梗阻時不能用增加胃腸道動力的藥物l奧曲肽-診斷腸梗阻后及早應用，效果好且耐受性高(100-300mcg SC bid-tid或10-40mg持續SC/IV）l抗膽堿能藥（東莨菪堿，莨菪堿，格隆溴銨）l類固醇激素（最大量可至60mg/d 地塞米松，如使用3-5天癥狀無改善，應停用）l皮下或靜脈補液l如果有脫水證據可以使用l鼻胃管引流

22、(ynli)l會引起不適l增加誤吸風險l僅在其他治療無法緩解嘔吐時試驗性謹慎使用l完全胃腸外營養l僅在預期生存數月至數年的前提下為提高生活質量而考慮使用滿意：患者對抗腫瘤治療滿意疼痛及其他癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少照護人員負擔減輕情感關系(gun x)得到強化生命質量提高Personal growth and enhanced meaning不滿意(mny)繼續治療和評估癥狀及生活質量，根據實際情況調整治療l加強姑息治療的努力l咨詢或轉診姑息治療專家或臨終關懷機構繼續再評估PAL-18干預措施再評估惡性腸梗阻注：手術預后差的標準：腹水，腫瘤播散，多發性腸梗阻，可觸及的腹部包塊，既往放療，太

23、晚期腫瘤，一般狀況差第35頁/共44頁第三十五頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU第36頁/共44頁第三十六頁，共45頁。第37頁/共44頁第三十七頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性( xng)腸梗阻治療其他治療 補液 全胃腸外營養(yngyng) 自張性金屬支架 鼻-胃管引流 胃造瘺、腸造瘺第38頁/共44頁第三十八頁，共45頁。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性( xng)腸梗阻治療其他治療補液適用于存在脫水癥狀的MBO患者。補液方法(fngf) 靜脈補液或皮下補液。補液量 天。補液成分 高張溶液提高血漿滲透壓，促進利尿，并影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統，可選擇性使用高張溶液，抑制體液潴留的惡性循環。第39頁/共44頁第三十九頁，共45頁。THE THI