1、K06農(nóng)民專業(yè)合作社設立登記申請書（分支機構設立登記申請書）名 稱： 敬 告1、請您認真閱讀本表內容和有關注解事項。在申辦登記過程中如有疑問，請您登錄“北京工商”網(wǎng)站（）“網(wǎng)上辦事”“登記注冊”模塊查詢相關內容，或直接到工商部門現(xiàn)場咨詢。2、提交申請前，請您了解相關法律、法規(guī)，確知所享有的權利和應承擔的義務。3、請您如實反映情況，確保申請材料的真實性。4、本申請書的電子版可通過上述網(wǎng)址獲取。5、本申請書請使用正楷字體手填或打印填寫。選擇手工填寫的，請您使用藍黑或黑色墨水，保持字跡工整，避免涂改。選擇打印填寫的，請您填好后使用A4紙打印，按申請書完整頁碼順序裝訂成冊。北京市工商行政管理局BEIJ

2、ING ADMINISTRATION FOR INDUSTRY AND COMMERCE（2016第三版）鄭 重 承 諾本人 作為 （農(nóng)民專業(yè)合作社名稱）的法定代表人，現(xiàn)接受全體設立人委托向登記機關提出合作社（分支機構）的設立申請，并就如下內容鄭重承諾：1.如實向登記機關提交有關材料，反映真實情況，并對申請材料實質內容的真實性負責。2.經(jīng)營范圍涉及照后審批事項的，在領取營業(yè)執(zhí)照后，將及時到相關審批部門辦理審批手續(xù)，在取得審批前不從事相關經(jīng)營活動。需要開展未經(jīng)登記的后置審批事項經(jīng)營的，將在完成經(jīng)營范圍變更登記后，及時辦理相應審批手續(xù)，未取得審批前不從事相關經(jīng)營活動。不從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類

3、項目的經(jīng)營活動。3.本人具有完全民事行為能力，且不存在法律法規(guī)規(guī)定的不得擔任農(nóng)民專業(yè)合作社法定代表人的情形。4.本合作社一經(jīng)設立將自覺參加年度報告，依法主動公示信息，對報送和公示信息的真實性、及時性負責。5.本合作社一經(jīng)設立將依法納稅，依法繳納社會保險費，自覺履行法定統(tǒng)計義務，嚴格遵守有關法律法規(guī)的規(guī)定，誠實守信經(jīng)營。法定代表人簽字： 年 月 日 登記基本信息表名 稱住所（經(jīng)營場所）北京市 區(qū)（縣） （門牌號） 生 產(chǎn) 經(jīng) 營 地 省（區(qū)、市） 市 縣 （門牌號） 法定代表人 （負責人）姓名移動電話業(yè)務范圍成員出資總額 （元）申請副本數(shù) 份所從屬合作社名稱核算方式 獨立核算 非獨立核算注： 填

4、寫住所（經(jīng)營場所）時請列明詳細地址，精確到門牌號或房間號，如“北京市XX區(qū)XX路（街）XX號XX室”。 生產(chǎn)經(jīng)營地用于核實稅源，請如實填寫詳細地址；如不填寫，視為與住所一致。發(fā)生變化的，由合作社向稅務主管機關申請變更。“所從屬合作社名稱”及“核算方式”僅分支機構填寫。“核算方式”發(fā)生變化的，由合作社向稅務主管機關申請變更。成 員 名 冊項目序號成員姓名或名稱證件名稱及號碼住所成員類型成員總數(shù)： （名）其中：農(nóng)民成員： （名）所占比例： % 企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體成員或： （名）所占比例： %注： 本頁不夠填的，可復印續(xù)填。 證件名稱及號碼：成員為自然人的，填寫“居民身份證”及其號碼；成員為單

5、位的，填寫主體資格證書及其號碼。 住所：農(nóng)民專業(yè)合作社成員是自然人的住所為現(xiàn)住所，成員是企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體或農(nóng)民專業(yè)合作社的填寫登記證書上載明的住所。 成員類型：填寫農(nóng)民成員、非農(nóng)民成員和單位成員（企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體或農(nóng)民專業(yè)合作社）。成員出資清單 項目序號出資成員姓名或名稱出資方式出資額（元）出資成員簽名或蓋章成員出資總額： （元）注： 本頁不夠填的，可復印續(xù)填。 出資方式：農(nóng)民專業(yè)合作社成員以貨幣作為出資的填寫“貨幣”。以實物、知識產(chǎn)權、土地承包經(jīng)營權及其他能夠用貨幣估價并可以依法轉讓的非貨幣財產(chǎn)作價出資的，填寫非貨幣財產(chǎn)的具體種類，如房屋、農(nóng)業(yè)機械、注冊商標等，以土地承包經(jīng)營

6、權作價出資的，填寫土地承包經(jīng)營權。 出資額是成員以貨幣出資的數(shù)額，或者成員以非貨幣財產(chǎn)出資由全體成員評估作價的貨幣數(shù)額。 出資成員是自然人的由其簽名，是單位的由其蓋章。單位蓋章可以加蓋在出資清單的空白處。理事長、理事信息表合作社全體成員在本表的蓋章或簽字視為對下列人員職務的確認。如下列人員的任職文件可另行提交，則無需合作社成員在本表蓋章或簽字。姓 名現(xiàn) 居 所職 務任職期限理事長全體合作社成員蓋章（簽字）：注： 本頁不夠填的，可復印續(xù)填。“職務”指理事長、副理事長、理事。“任職期限”按照章程規(guī)定填寫。“全體合作社成員蓋章（簽字）”處，成員為自然人的，由股東簽字；成員為非自然人的，加蓋股東單位公

7、章。如可另行提交有關選舉、聘用的證明文件，則不需在此頁蓋章（簽字）。請在本頁粘貼理事長、理事人員的身份證件復印件，如不夠粘貼可復印使用。理事長、理事身份證件復印件粘貼處（請正反面粘貼） 理事長、理事身份證件復印件粘貼處（請正反面粘貼）理事長、理事身份證件復印件粘貼處（請正反面粘貼）住所（經(jīng)營場所）使用證明名 稱 住所（經(jīng)營場所）北京市 區(qū)（縣） （門牌號）產(chǎn)權人證明同意將上述地址提供給該合作社使用。產(chǎn)權人蓋章（簽字）： 年 月 日需 要證 明情 況上述住所產(chǎn)權人為 ，房屋用途為 。 特此證明。 證明單位公章：證明單位負責人簽字： 年 月 日 注： 請在“住所（經(jīng)營場所）”一欄列明詳細地址，精確

8、到門牌號或房間號，如“北京市XX區(qū)XX路(街)XX號XX室”。 產(chǎn)權人為單位的，應在“產(chǎn)權人證明”一欄內加蓋公章；產(chǎn)權人為自然人的，由產(chǎn)權人親筆簽字。同時需提交由產(chǎn)權人蓋章或簽字的房屋所有權證復印件。 若住所暫未取得房屋所有權證，可由有關部門在“需要證明情況”一欄蓋章，視為對該房屋權屬、用途合法性的確認。具體可出證的情況請參見投資辦照通用指南及風險提示。財務負責人信息姓 名移動電話（身份證件復印件粘貼處）聯(lián)系人信息姓 名移動電話（身份證件復印件粘貼處）合作社公共聯(lián)系方式固定電話電子郵箱敬請留意： 財務負責人：一般由總會計師或財務總監(jiān)擔任，全面負責合作社的財務管理、會計核算與監(jiān)督工作。發(fā)生變化的

9、，由合作社向稅務主管機關申請變更。 聯(lián)系人：負責本合作社與工商等部門的聯(lián)系溝通，及時轉達工商部門對企業(yè)傳達的信息及相關的法律、法規(guī)、規(guī)章及政策性意見；向工商部門反映合作社的需求或意見。聯(lián)系人憑本人個人信息登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)依法向社會公示本合作社有關信息。聯(lián)系人應了解登記相關法規(guī)和企業(yè)信息公示有關規(guī)定，熟悉操作企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)。聯(lián)系人一經(jīng)確認應當保持相對穩(wěn)定，發(fā)生變化的，可以在合作社申辦變更登記時向登記機關進行備案。以上各項為必填項，請據(jù)實填寫。核發(fā)營業(yè)執(zhí)照情況發(fā)照人員簽字發(fā)照日期 年 月 日領執(zhí)照情況本人領取了執(zhí)照正本一份，副本 份。簽字： 年 月 日備 注一次性告知記錄您提交的文件、證件還需要進一步修改或補充，請您按照第 號一次性告知單中的提示部分準備相應文件，此外，還應提交下列文件： 被委托人： 受理人： 年 月 日一次性告知記錄您提交的文件、證件還需要進一步修改或補