1、吊裝安全作業證生產車間(分廠)： 編號：吊裝地點吊裝工具名稱吊裝人員特殊工種作業證號安全監護人吊裝指揮(負責人)作業時間自年 月 日 時分至 年 月 日 時分吊裝內容起吊重物質量(t)危害辨識：安全措施（執行背面）:項目單位安全部門負責人（簽字）： 項目單位負責人（簽字）： 作業單位安全部門負責人（簽字）： 作業單位負責人（簽字）： 有關管理部門審批意見：有關管理部門負責人：（簽字） 年 月 日吊裝安全作業證背面的安全措施序號安 全 措 施打1作業前對作業人員進行安全教育2吊裝質量大于等于40t的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足40t，但形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業條件特殊

2、，需編制吊裝作業方案，并經作業主管部門和安全管理部門審查，報主管副總經理或總工程師批準后方可實施3指派專人監護，并監守崗位，非作業人員禁止入內4作業人員已按規定佩戴防護器具和個體防護用品5應事先與分廠（車間）負責人取得聯系，建立聯系信號6在吊裝現場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業現場7夜間作業要有足夠的照明8室外作業遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風，停止作業9檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、攬風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠10應分工明確、堅守崗位，并按規定的聯絡信號，統一指揮11將建筑物、構筑物作為錨點，需經工程處審查核算并批準12吊裝繩索、攬風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保

3、持安全距離13人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，并經過現場指揮人員批準14利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝15懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝16超負荷或重物質量不明，不準吊裝17斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝18棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝19安全裝置失靈，不準吊裝20用定型起重吊裝機械（履帶吊車、輪胎吊車、轎式吊車等）進行吊裝作業，遵守該定型機械的操作規程21作業過程中應先用低高度、短行程試吊22作業現場出現危險品泄漏，立即停止作業，撤離人員23作業完成后清理現場雜物24吊裝作業人員持有法定的有效的證件25地下

4、通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實。26起吊物的質量(t)經確認，在吊裝機械的承重范圍27在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施28作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置29作業高度和轉臂范圍內，無架空線路30人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈31在爆炸危險生產區域內作業，機動車排氣管已裝火星熄滅器32現場夜間有充足照明： A：36V、24V、12V防水型燈 B.：36V、24V、12V防爆型燈33作業人員已佩戴防護器具34補充措施動火安全作業證生產車間(分廠)： 編號：動火地點動火人：動火方式動火時

5、間年   月   日   時   分始至    年   月   日   時   分止動火作業負責人動火分析時間年 月 日 時年 月 日 時年 月 日 時采樣地點分析數據分析人危害識別安全措施動火安全措施編制人動火部位負責人監火人動火初審人動火審批人特殊動火會簽：動火前，崗位當班班長驗票簽字： 年 月 日 時動土安全作業證（正面）編號申請單位申請人作業單位作業地點電源接

6、入點電 壓填 寫 人作業時間自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分止動土作業范圍、內容、方式(包括深度、面積，并附簡圖)：項目負責人： 年 月 日 時 分危害辨識：動土安全措施（執行背面）：作業負責人： 年 月 日 時 分作業地段負責人意見負責人： 年 月 日 時 分有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見：總圖負責人意見： 年 月 日 時 分完工驗收檢查簽字：年 月 日 時 分動土安全作業證 (背面)安全措施序號 安 全 措 施打1作業人員作業前已進行了安全教育2作業地點處于易燃易爆場所，需要動火時是否辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4地下通訊電（光）纜、局域

7、網絡電（光）纜已確認保護措施已落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6已按作業方案圖劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設施，應向作業單位交待并派人監護；作業時輕挖，禁止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具8作業現場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置9已進行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業已報：交通、消防、安全監督部門、應急中心12備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀13現場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈B. 36V、24V、12V防爆型燈14作業人員已佩戴安全帽等防護器具。15動土范圍（包括深度

8、、面積、并附簡圖）無障礙物，已在總圖上做標記斷路安全作業證編號 第 聯申請單位作業單位 斷路時間年 月 日 時至 年 月 日 時斷路原因斷路地段示意圖：斷路申請單位應采取的安全措施：斷路申請單位負責人（簽字）：斷路作業單位應采取的安全措施： 斷路作業單位負責人（簽字）： 審批部門意見： 審批部門負責人（簽字）：完工驗收：斷路申請單位負責人（簽字）： 審批部門負責人（簽字）： 斷路作業通知單編號申請單位作業單位 斷路時間年 月 日 時至 年 月 日 時斷路原因斷路地段示意圖：審批部門負責人（簽字）： 年 月 日接收單位負責人（簽字）： 年 月 日 高處安全作業證（正面）編號：申請單位申請人作業時

9、間自年月日時分至年月日時分作業地點作業內容作業高度作業類別作業單位作業人危害辨識：安全措施(執行背面)：作業單位現場負責人：監護人職責檢查安全措施是否完全落實到位，并做好監護。監護人簽字：年月日時分作業單位負責人意見簽字： 年月日時分審核部門意見簽字：簽字：簽字：審批部門意見簽字：簽字：簽字：完工驗收人簽字： 年 月 日 時 分高處安全作業證（背面）-高處作業安全措施序號高處作業安全措施打1作業人員身體條件符合要求2作業人員著裝符合工作要求3作業人員佩戴合格的安全帽4作業人員佩戴安全帶，安全帶要高掛低用5作業人員攜帶有工具袋6作業人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩 B.空氣呼吸器7現場搭設的腳

10、手架、防護網、圍欄符合安全規定8垂直分層作業中間有隔離設施9梯子、繩子符合安全規定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業人員在石棉瓦等不承重物作業所搭設的承重板穩定牢固12采光不足、夜間作業有充足的照明、安裝臨時燈、防爆燈1330米以上高處作業配備通訊、聯絡工具14補充措施15其他盲板抽堵安全作業證生產車間（分廠）： 編號：設備管道名稱介質溫度壓力盲板實施時間作業人監護人材質規格編號堵抽堵抽堵抽盲板位置圖： 編制人： 年 月 日 安全措施： 生產車間（分廠）負責人： 年 月 日盲板抽堵作業單位確認意見：作業單位負責人：年 月 日審批意見：批準人：年 月 日受限空間安全作業證生產車間（分廠）： 編號：受限空間所在單位負責項目欄受限空間所在單位：受限空間名稱：檢修作業內容：受限空間主要介質：作業時間：