1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表作者 : 日期 : ?受理編號(hào)：曲衛(wèi)公申字 ( ）第號(hào)受 理 日 期 : 年月日公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng) 表申 請(qǐng) 單位申請(qǐng) 日期曲阜市衛(wèi)生局制填 表 說 明1、本申請(qǐng)表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆 )、申請(qǐng)單位簽章外 ,其他項(xiàng)目一律打印 (4 規(guī)格紙張、中文用仿宋 g 312四號(hào)，英文用 12 號(hào)字)不得手寫 ,所提交材料盡可能反正面打印、復(fù)印。、申請(qǐng)材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項(xiàng)。申請(qǐng)材料中同一項(xiàng)目的填寫要前后一致。3、 單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章,無單位公章的由單位法定代表人逐頁簽字確認(rèn)。4、填寫此表前 ,請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)與受理規(guī)范。未按申報(bào)要求

2、申報(bào)的，將不予受理。申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址法定代表人負(fù)責(zé)人固定資產(chǎn)(萬元）職工人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人固定電話及手機(jī)經(jīng)營(yíng)規(guī)模使用面積申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目一、住宿場(chǎng)所 :賓館旅店招待所；、進(jìn)餐 (飲）場(chǎng)所 :飯館咖啡館酒吧茶座; 、沐浴場(chǎng)所：公共浴室 (浴場(chǎng) 桑拿中心 浴室溫泉浴足浴）；、美容美發(fā)場(chǎng)所：理發(fā)店美容店；、購(gòu)物及文化娛樂場(chǎng)所 :影劇院 錄像廳 (室) 游藝廳 (室)舞廳 音樂廳 商場(chǎng)(店) 書店展覽館博物館 美術(shù)館 圖書館; 、健身場(chǎng)所：體育場(chǎng) (館) 游泳場(chǎng)（館 ) ; 、等候場(chǎng)所：候車（機(jī)、船）室公共交通工具。二、部分公共場(chǎng)所面積的界定1）飯館 :不小于 1m2; 2)商場(chǎng)(店）、書店 :城

3、市營(yíng)業(yè)面積在 00 m2以上,縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)營(yíng)業(yè)面積在 20 m2以上; )健身場(chǎng)所 :不小于 10 m。保 證書本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。 如有不實(shí)之處 ,我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任， 并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位（蓋章）法定代表人（簽字）：年月日收到申請(qǐng)書日期 : 年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員 : 經(jīng)辦監(jiān)督員意見 : 衛(wèi)生監(jiān)督人員 : 年月日監(jiān)督機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：年月日衛(wèi)生行政部門審批許可項(xiàng)目: （公章）年月日發(fā)證日期 : 年月日許可證編號(hào)：魯曲衛(wèi)公證字 ( )第號(hào)有效期限：年月日至年月日備注: 所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打）： 1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生

4、許可申請(qǐng)表；、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（復(fù)印件); 3、法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人資格證明（董事會(huì)決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件 ); 4、公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標(biāo)明面積、尺寸、場(chǎng)所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）; 5、公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告; 6、公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度; 7、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況 ; 8、從業(yè)人員健康查體、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)情況一覽表; 9、從業(yè)人員健康查體、培訓(xùn)證復(fù)印件; 10、房屋所有權(quán)證或租賃證明(復(fù)印件） ; 1、使用集中空調(diào)的 ,提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告。衛(wèi)生設(shè)施用房組成主營(yíng)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所兼營(yíng)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所名稱間數(shù)面積(m2）備注名稱間數(shù)面積（m2）備注清洗消毒間盥洗室?guī)鶄淦穾?kù)更衣室沐浴室布草間吸煙室機(jī)房注：營(yíng)業(yè)場(chǎng)所提供人群主要的活動(dòng)的主要場(chǎng)所空調(diào)通風(fēng)設(shè)施名稱額定功率額定新風(fēng)量額定每人新風(fēng)量kv mm/h 人完全式中央空調(diào)系統(tǒng) ( ) 不完全式中央空調(diào)系統(tǒng) ( ）局部式空調(diào)系統(tǒng)（) 新風(fēng)系統(tǒng) ( ) 回風(fēng)系統(tǒng) ( ）排風(fēng)系統(tǒng)（）公共用具消毒設(shè)施蒸汽（)煮沸（)藥物（)注明具體藥物