1、    風濕病的口腔表現特征及診治策略    華紅王秀娟風濕病是在遺傳基礎上多種因素誘發的一類疾病，又稱風濕免疫病，與自身免疫病有一定的交叉重疊。常見病種有類風濕關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、白塞病、系統性硬化、皮肌炎、骨關節炎、痛風、結節性多動脈炎等。這些疾病多可引起口腔病變，患者應注意防范。白塞病口腔病變表現為復發性阿弗他潰瘍，單發或多發，是一種自限性疾病。臨床分輕型、重型和皰疹型，最主要表現紅、黃、凹、痛，呈米粒大小或黃豆大小，圓形或橢圓形，邊界清楚，深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周圍為一邊緣清晰的紅暈，12周后自行消退、不留瘢痕

2、。重癥者潰瘍深大，愈合慢，1個月至數月愈合，偶可遺留瘢痕，引起組織變形及功能改變，應注意與惡性疾病、感染性疾病、系統性疾病等相鑒別。一線治療藥物以局部應用糖皮質激素為主，嚴重潰瘍可全身使用小劑量激素及免疫抑制劑（如秋水仙堿、沙利度胺），臨床上沙利度胺效果佳，起始劑量以50毫克起，可加量至100毫克維持;局部治療以局部應用糖皮質激素為主，含漱液、膏劑、散劑、噴霧劑均可，應用順序從低效、中效到高效、強效、超強效，還可用止痛類治療。類風濕關節炎（ra）口腔病變多數ra患者可出現顳下頜關節受累，表現為雙側顳下頜關節持續性疼痛、咬合不適、晨起關節強直、運動受限、關節彈響、耳痛、頭痛，以及非典型神經痛、牙

3、痛等癥狀，成人及兒童均可發生。發育期兒童顳下頜關節受累可導致小頜畸形和關節強直。x線表現可出現關節頭部及側部骨質破壞，嚴重者類似削鉛筆樣表現。國外研究者對ra患者顳下頜關節受累進行了研究，發現疼痛及咬合紊亂及下頜骨運動受限是最主要的三大類表現。另外一種ra患者口腔受累表現為牙周炎，可導致牙周的組織破壞，牙齒松動脫落。近年來發現牙周病與糖尿病、ra、腎病的發生密切相關，有文獻報道，ra患者牙周炎得到有效治療后，ra病情及炎癥可得到明顯改善。在口腔診斷過程中應注意顳下頜關節功能的判定，臨床檢查可見受累側關節區腫脹或活動受限，影像學檢查可見下頜升支縮短和關節空間減少。此外，還應注意合并有繼發干燥綜合

4、征患者口腔的癥狀及體征。ra患者出現顳下頜關節病變，治療可采用頜墊以及藥物、理療、心理治療等。應保持口腔清潔，定期做口腔檢查及維護，每年洗牙一次，提倡牙線潔牙。可采用含氟牙膏刷牙以預防齲齒。有嚴重關節變形者可采用特制的牙刷。甲氨蝶呤引起的口炎以對癥治療為主。系統性紅斑狼瘡（sle）口腔病變sle患者的口腔表現因狼瘡類型不同而有所不同。典型的口腔狼瘡病損是紅白相間的盤狀病損，中央萎縮發紅，可伴有糜爛，周圍是短小的放射狀條線圍繞。病損多見于面頰、唇和牙齦等處黏膜。另一種常見表現為口腔潰瘍類損害，在sle患者中發病率達50%以上，也是sle發生的早期表現之一，且隨病情波動而波動。此外，部分sle患者

5、全身藥物治療也可誘發口腔出現類似口腔扁平苔蘚或白斑樣病損，或出現口腔繼發感染，如口腔病毒或真菌感染。此類患者在進行口腔治療時應首先評估其全身狀況，尤其腎功能狀況。采取透析治療的sle患者易發生口腔感染、貧血及出血傾向。口腔潰瘍的治療多以對癥治療為主，可采用消炎防腐、止痛、促愈合等措施。嚴重或頻發的口腔潰瘍可配合免疫制劑治療。此外，由于此類患者長期采用激素及免疫抑制劑治療，可出現口腔繼發感染，在口腔治療時需加以注意。干燥綜合征（ss）口腔病變ss患者口腔表現尤為突出，多與唾液腺受累有關。口腔檢查可發現患者口腔黏膜干燥，口底唾液池淺或消失。患者易患口腔念珠菌感染，臨床表現為偽膜、紅斑或舌面出現裂紋

6、、舌背絲狀乳頭萎縮。佩戴義齒的患者可出現義齒性口炎或口角炎。有調查顯示，ss患者中念珠菌感染的發生率可達70%80%。齲齒的發生率也明顯增加，常為猖獗齒或根面齲。約1/3的患者出現腮腺腫大或者其他唾液腺的腫大，多為雙側，也可為單側。有學者提出，腮腺持續或反復腫塊形成是ss伴發淋巴瘤的主要臨床危險因素，其罹患淋巴瘤的概率是正常人的44倍，注意對此類患者的隨訪很重要。目前國際上較為普遍的是將2002及2012年兩個國際標準中唾液流量測定、唇腺活檢或唾液腺同位素掃描或造影納入ss的診斷標準中。臨床上多采用23種不同組合方法以確定唾液腺受累情況。唇腺活檢率特異性高，且能夠反映疾病的性質，在診斷中具有很

7、高的價值，但囚其有創性、病變早期變化不明顯而影響其在臨床中的廣泛應用。隨著生物學技術的發展，唾液已逐漸成為一種無創、靈敏、準確的診斷體液，應用前景良好。口腔治療目的在于減輕口腔干燥癥狀，預防因長期口干而造成的口腔局部損傷。此外，對單純口眼干燥不伴有臟器損傷的ss患者，可考慮口服白芍總苷膠囊或羥氯喹治療。如伴有不同程度的腺體外受累者，須根據病情輕重給予糖皮質激素及免疫抑制劑治療。患者應避免吸煙、飲酒或服用引起口干的藥物，同時注意口腔衛生，定期使用含氟類的口腔保健品;也可以選擇人工唾液或其他含有黏蛋白或抗菌成分的唾液替代品，如含漱液、凝膠等。口干嚴重者可口服副交感膽堿能m3受體激動劑，如毛果蕓香堿

8、、西維美林等。此類藥物通過刺激唾液腺上m1和m3受體，可明顯改善患者口干癥狀。環戊硫酮（又名茴三硫）也可用于治療ss患者的口干癥狀，但只對早期患者有小，對腺體破壞嚴重的中晚期患者幾乎無作用。ss患者可定期到正規的口腔醫院檢查，或定期用0.4%1.25%的氟化牙膏、凝膠或漱口水預防齲齒，以減少齲齒的發生。對合并口腔真菌感染患者可采用局部或全身抗真菌治療。局部治療常用藥物為制霉菌素，口服藥物可用唑類抗真菌藥物。對于佩戴義齒的患者，要求臨睡前將義齒取下，浸泡在2%4%的碳酸氫鈉溶液中，以起到抑制真菌繁殖或再附著的作用。對于增殖性念珠菌感染的患者，必要時取活檢，以防止其惡變。對于合并有腺體腫大的ss患者，常規治療效果不佳時可采用手術治療，切除受累腺體，防止惡性轉變。硬皮病口腔病變硬皮病口面部受累程度