1、胃炎住院病歷Mi c r o s o f t Wo r d 文精品文檔姓名：病區：內科病區性別：女出生地：貴州省畢節地區痂章縣年齡：43歲住址：肱章縣古基鄉看多村出邊組民族：漢族入院日期：2012-09-11 08:20婚姻：已婚記錄日期：2012-09-11 12:37職業：農民病史陳述者：患者本人主訴：上腹部疼痛伴反酸惡心2天現病史：自訴2天前因暴飲暴食后出現上腹部疼痛，呈持續性疼痛，與進食無明顯關系。無明顯加劇，伴反酸，惡心，欲吐，無嘔血，黑便，腹瀉及里急后重，無頭昏、頭痛、昏迷，無咳嗽咳痰咯血、胸痛，無心悸氣促呼吸困難，無尿頻、尿急、尿痛及血尿，曾就診于桃園村衛生室、診斷為“胃炎”，予

2、以“奧美拉哇” 口服后反酸減輕，疼痛無明顯好轉，今日為求治療入我院，門診以“急性胃炎”收住院。病來精神、飲食、睡眠差，大小便如常，體重無明顯 變化。既往史：既往身體健康，否認手術外傷史，否認食物藥物過敏史，否認肝炎、結核、傷寒，菌痢病史，否認遺傳性疾病。個人史：生長于原籍，生活條件一般，無疫區涉足史，無不良嗜好。 疾病。月經婚育史：13歲初潮，月經周期28天，行經4-6天，色暗紅，量中等，無痛經。 20 歲結婚2男1女，身體健康。家族史： 家族中否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認肝炎、結核、傷寒、菌痢、等病史，否認其他傳染性、遺傳性疾病。體格檢查T: 36.5 C P : 68次/分 R :

3、 20 次/分 BP : 110 / 70 mmHg一般情況：發育正常，營養中等，面容痛苦，主動體位，查體合作。皮膚粘膜：皮膚 正常，彈性正常，無水腫， 無黃疸，無 皮疹，無 出血點，毛 發分布正常收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除淺表淋巴結：淺表淋巴結 無腫大、無 壓痛。頭部及其器官：頭顱無畸形、無腫塊。瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3.5mm,對光反射存在。耳無畸形，外耳道無分泌物。雙側乳突無壓痛，雙耳聽力正常 。鼻無畸形，通氣好 ，無分泌物，各鼻副竇均無壓痛。口唇無發絹，齒齦無出血、無溢膿。口腔粘膜無出血點、無 潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸部：頸軟對

4、稱，無頸靜脈怒張、無異常搏動，甲狀腺正常 ，氣管居中。胸部：胸廓兩側對稱，無局部突出、無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩側呼吸動度相等，肋間隙無增寬、變窄。兩側語音震顫正常相等，無胸膜摩擦感。兩肺叩診音清 、呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。心前區無隆起，觸診無震顫，心濁音界正常，心率76次/分，心律整齊。心臟各瓣膜區無病理性雜音。腹部：腹平坦，左右對稱，腹壁靜脈無怒張， 無皮疹、無瘢痕、無腸型及蠕動波、無局限性隆起。全腹柔軟 ，上腹部有壓痛、無反跳痛及肌肉緊張，無振水音。膽囊：未觸及Murphys征(-)麥氏征(-),肝臟：未觸及，脾臟：未觸及 ，雙腎：未觸及 。肝濁音界 存在，肝區無叩擊痛，無移動性

5、濁音，雙腎區無叩擊痛。腸鳴音5次/分，腹部聽診無血管雜音。肛門和外生殖器：外生殖器正常，肛門無異常。脊柱和四肢：脊柱生理彎曲度正常，無畸形，無側彎活動自如 。無壓痛、無叩擊痛。四肢各關節無紅腫，無肌肉萎縮，活動自如，無水腫。神經系統：神經系統巴彬斯基征陰性，奧苯海姆氏征陰性 ，克尼格氏征陰性，余無特殊。專科情況：陳靜，女，43歲，因“上腹部疼痛伴反酸惡心 2天”入院。PE: T:36.5 C P : 68次/分 R : 20次/分BP : 110 / 70 mmHg 。腹平坦,左右對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、無瘢痕、無腸型及蠕動波、無局限性隆起。全腹柔軟，上腹部有壓痛、無反跳痛及肌肉緊張，無振水音。膽囊：未觸及 Murphys征(-)麥氏征（-）,肝臟：未觸及，脾臟：未觸及 ，雙腎：未觸及。肝濁音界 存在，肝區無叩擊痛，無移動性濁音，雙腎區無叩擊痛。腸鳴音5次/分，腹部聽診無血管雜音。與無特殊輔助檢查胸片結果未見明顯異常.心電圖提示：竇性心律，St改變。血常規結果：WBC11.5 109/L ,Rbc4.1 X 101