1、危重患者的護理及搶救 綜合病區 目目 錄錄一、危重患者基礎護理常規一、危重患者基礎護理常規 二、休克患者護理常規二、休克患者護理常規 三、心力衰竭患者護理常規三、心力衰竭患者護理常規 四、腦出血患者護理常規四、腦出血患者護理常規 五、腦梗死患者護理常規五、腦梗死患者護理常規 六、上消化道大出血患者護理常規六、上消化道大出血患者護理常規一、危重患者基礎護理常規一、危重患者基礎護理常規熱情接待病人。及時評估。急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速），吸氧（視病情調整用氧流量），心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等。 危重患者基礎護理常規

2、危重患者基礎護理常規臥位與安全。臥位與安全。 根據病情采取合適體位。根據病情采取合適體位。 保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。 牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。止舌咬傷、舌后綴。 高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。確保病人安全。 備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶備齊一切搶

3、救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。救設置備用狀態。嚴密觀察病情：對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察；配合醫生積極進行搶救，做好護理記錄。 遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。 保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。 保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。 視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養。 危重患者基礎護理常規危重患者基礎護理常規 基礎護理基礎護理 做好三短九潔、五到床頭

4、（三短：頭發、胡須、指甲做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發、胡須、指甲短；九潔：頭發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、短；九潔：頭發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫、護、飯、藥、水到病人床皮膚清潔；五到床頭：醫、護、飯、藥、水到病人床頭）。頭）。 晨、晚間護理每日晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日次；尿道口護理每日2次；氣管切次；氣管切開護理每日開護理每日2次；注意眼的保護。次；注意眼的保護。保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。 做好呼吸咳嗽訓練，每做好呼吸咳嗽訓練，每2h協助病員翻身、拍背、指導協助病員翻身

5、、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。作深呼吸，以助分泌物排出。 加強皮膚護理，預防壓瘡。加強皮膚護理，預防壓瘡。 心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。和理解。 危重患者基礎護理常規危重患者基礎護理常規二、昏迷患者護理常規二、昏迷患者護理常規按程度可分為三級：按程度可分為三級：1、輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反射，對疼痛刺激尚可出現痛苦表情，或光刺激無反射，對疼痛刺激尚

6、可出現痛苦表情，或肢體退縮等防御反應。肢體退縮等防御反應。2、中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對、中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可出現防御反射。劇烈刺激可出現防御反射。3、深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。、深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應?；杳允且庾R完全喪失的一種嚴重情況。病人對語言無昏迷是意識完全喪失的一種嚴重情況。病人對語言無反應，各種反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔對光反應，各種反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射等）呈不同程度的喪失。反射等）呈不同程度的喪失。護理評估護理評估嚴密觀察生命體征（嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳

7、孔大小、對光反）、瞳孔大小、對光反應。應。 評估意識障礙指數及反應程評估意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫生。立即報告醫生。 觀察患者水、電解質的平衡，觀察患者水、電解質的平衡，記錄記錄24h出入量，為指導補液出入量，為指導補液提供依據。提供依據。 注意檢查患者糞便，觀察有注意檢查患者糞便，觀察有無潛（血）反應。無潛（血）反應。 昏迷患者護理常規昏迷患者護理常規護理措施：護理措施：呼喚患者：操作時，首先呼喚姓名，解釋操作的目呼喚患者：操作時，首先呼喚姓名，解釋操作的目的及注意事項。的及注意事項。 建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，備建立并

8、保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，備好吸痰用物，隨時吸痰。好吸痰用物，隨時吸痰。 保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。 定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。形及神經麻痹。 促進腦功能恢復：抬高床頭促進腦功能恢復：抬高床頭3045度或給予半臥位度或給予半臥位姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。 維持正常排泄功維持正常排泄功:定時觀察患者出入量，導尿者遵醫定時觀察患者出入量，導尿者遵醫囑尿護囑尿護2/日。日。 昏迷患者護理常規昏迷患者護理常規維持清潔與

9、舒適：取出義齒、發卡，修剪指甲；每維持清潔與舒適：取出義齒、發卡，修剪指甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上會陰沖洗，更換油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上會陰沖洗，更換清潔衣服。清潔衣服。 注意安全：躁動者應加床檔，固定各種管路，避免注意安全：躁動者應加床檔，固定各種管路，避免滑脫滑脫, ,若出現極度躁動不安者，適當給予約束；意識障若出現極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬礙伴高熱抽搐，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部。傷舌頰部。 預防肺部感染：定

10、時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易使用熱水袋時水溫不易超過超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷 昏迷患者護理常規昏迷患者護理常規預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每保持床單位整潔、平整。每12h翻身一次。翻身一次。眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用

11、眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。健康指導：健康指導： 取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩?；謴陀柧殻瑤椭颊咧w被動活動與按摩。 心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。 昏迷患者護理常規昏迷患者護理常規三、心力衰竭患者護理常規三、心力衰竭患者護理常規 心力衰竭心力衰竭 ：在各種致病因素的作用下心臟的收縮和：在各種致病因素的作

12、用下心臟的收縮和（或）舒張功能發生障礙，即心泵功能減弱，使心輸（或）舒張功能發生障礙，即心泵功能減弱，使心輸出量絕對或相對下降，以致不能滿足機體代謝需要的出量絕對或相對下降，以致不能滿足機體代謝需要的病理生理過程或綜合征。病理生理過程或綜合征。 常見癥狀常見癥狀 ：呼吸困難，乏力，液體潴留（外周水腫）。：呼吸困難，乏力，液體潴留（外周水腫）。護理評估護理評估嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發現各類型的心律失常。觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發嚴重后果的因素（如電解質紊亂、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。3、觀察電解質等與疾病相關的各種實

13、驗室及檢查指標。心力衰竭患者護理常規心力衰竭患者護理常規 心力衰竭患者護理常規心力衰竭患者護理常規（二）護理措施休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。 氧療：持續吸氧34升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為68升/分），病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入50%的酒精，有助于消除肺泡內的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。 心力衰竭患者護理常規心力衰竭患者護理常規 嚴格控制輸液量和補液速度，一般每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發肺水腫

14、發生。用藥護理：遵醫囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應：使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現，如全身無力，反應差，神經反射減弱，腹脹，尿潴留等；應用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊及心律失常等；使用血管擴張應密切注意血壓變化。 心力衰竭患者護理常規心力衰竭患者護理常規護理措施護理措施遵醫囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。 病情穩定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。 飲食護理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。 皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染

15、及發生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。 心理護理：做好心理護理，協助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。 心力衰竭患者護理常規心力衰竭患者護理常規健康指導健康指導予以飲食指導，戒煙、戒酒。 注意保暖，預防感冒，避免誘發因素，指導患者注意勞逸結合。 告知患者按時服藥，定期復診。 指導患者學會自行記錄出入量及水腫的變化情況。 指導患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢四、腦出血患者護理常規、腦出血患者護理常規 腦出血是一種嚴重的臨床心腦血管疾病，也是一種致命的或致殘率很高的疾病，它是因血壓突然升高，致使腦內微血管破裂而引起的出血。常見癥狀：頭疼頭暈，嘔吐，意識障礙，運動和語言障礙， 眼部癥

16、狀：瞳孔不等大常發生于顱內壓增高的胞疝病人， 腦出血的病人在急性期常常雙眼凝視大腦的出血側。 四、腦出血患者護理常規、腦出血患者護理常規(一一)護理評估護理評估1.評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。 2.評估有無頭痛、嘔吐、應激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。 3.了解實驗室等檢查結果，如血糖、血脂、CT、MRI等。 4.評估患者對疾病的認識和心理狀態。 腦出血患者護理常規腦出血患者護理常規（二）護理措施（二）護理措施1.急性期絕對臥床休息23周，避免一

17、切可能使患者血壓和顱內壓增高的因素，包括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。 2. 給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發生應激性潰瘍者應禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質。 3.根據醫囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時，應防止藥物外滲，保證脫水果，做到每次在30分鐘內快速滴完，并觀察尿量，如4小時內尿量200ml應慎用或停用。腦出血患者護理常規腦出血患者護理常規 4.嚴密觀察病情變化，預防再出血、消化道出血、腦疝等并發癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監測尿量和水、電解質變化。如出現頭痛、嘔吐、視神經盤水腫、血壓升高、神

18、志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規則等，應警惕腦疝形成。若患者出現呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應立即通知醫師及時給予止血藥物。 5. 保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預防吸入性肺炎和肺不張。 6.對于擬手術治療者，協助做好手術準備。 7.保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能和語言康復訓練。 8.給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。 腦出血患者護理常規腦出血患者護理常規（三）健康指導（三）健康指導1.堅持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良

19、刺激，預防再出血。 2.遵醫囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應自行增減或停用降壓藥。 指導肢體功能癱瘓者盡早進行肢體功能康復訓練。五、腦梗死患者護理常規五、腦梗死患者護理常規腦梗死：由各種原因所致的局部腦組織區域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失的表現。 腦梗死的前驅癥狀無特殊性，部分患者可能有頭暈、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發作的表現。 腦梗死患者護理常規腦梗死患者護理常規（一）護理評估（一）護理評估1.了解既往是否有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、飲食習慣，有無煙、酒嗜好，有無家族史。了解起病前有無情緒激動、長時間靜坐

20、等。 2.評估起病時間，有無短暫性腦缺血發作，有無頭昏、頭痛、嘔吐、失語、偏癱、吞咽障礙、嗆咳等。 3.了解實驗室等檢查結果，如血糖、血脂、CT、MRI等。 4.評估患者對疾病的認識和心理狀態。（二）護理措施（二）護理措施 1.急性期臥床休息，頭偏向一側。 2.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。有意識障礙及吞咽困難者予以鼻飼流質。 3.注意評估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞咽障礙、步態不穩、肌張力異常、神志淡漠等表現。 4.遵醫囑給藥，觀察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療時，注意有無出血傾向，如觀察有無皮膚、黏膜出血點；口服阿司匹林應注意有無黑便；使用改善循環的

21、藥物，如低分子右旋糖酐，靜脈滴入速度宜慢，注意有無過敏反應；抗凝、擴血管及溶栓治療過程中，注意有無原有癥狀加重或出現新癥狀，警惕梗死范圍擴大、出血、栓子脫落等。 5.做好基礎護理，防止壓瘡、感染等并發癥。 6.給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。 7.盡早進行肢體功能和語言康復訓練。（三）健康指導 1.指導患者堅持低鹽、低脂飲食，多飲水，多食蔬菜、水果，少量含脂肪及膽固醇的肥肉、豬油、動物內臟等，戒煙酒。積極防治高血壓、冠心病、糖尿病等相關疾病。 2.指導患者康復訓練與自我護理，鼓勵患者適當活動，避免長時間靜坐。 3.遵醫囑服藥，定期復查。出現頭昏、視物模糊、言語障礙、乏力等癥狀時及時就醫。 六、上消化道出血患者護理常規上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml。臨床癥狀：主要表現為嘔血或黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，是常見的急癥，病死率高達8%13.7%。 上消化道出血患者護理常規（一）護理評估一）護理評估1.詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。 2