1、成功救治破傷風并發(fā)肺血栓栓塞癥1例的體會張艷美1 孫杏梅2（1山東濱州市濱城區(qū)濱北辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科 256600）（2濱城區(qū)楊柳雪鎮(zhèn)衛(wèi)牛院內(nèi)科 256601）【關(guān)鍵詞】破傷風痙攣肺血栓栓塞癥【中圖分類號】r54【文獻標識碼】a【文章編號】2095-1752 （2014） 15-0212-02破傷風是由破傷風桿菌毒素引起的急性特異性感染，是通過預(yù)防接種完全可 以避免發(fā)牛的疾病。破傷風桿菌產(chǎn)牛外毒素與脊髓、腦干的中間神經(jīng)元上的相應(yīng)受體結(jié)合，封閉了脊 髓的抑制性突觸，使抑制性遞質(zhì)釋放減少，運動神經(jīng)元興苗性增強，隨意肌緊張 與痙攣，病死率很高。我科于2013年3月成功救治破傷風并發(fā)肺血栓栓塞

2、癥 （pte）l例，現(xiàn)報道如下：1.臨床資料患者，勢，45歲，患者于10天前被木屑扎傷足部，出血量不大，未行清創(chuàng) 處理，未注射破傷風抗毒素和破傷風免疫球蛋白。傷口逐漸愈合，未見破潰及感 染。1天前患者出現(xiàn)張口困難，咀嚼無力，伴頸背部不適，全身乏力、頭痛、頭 暈，無惡心、嘔吐，急來院就診。查體:t:36.7°c, p:80次/分鐘,r： 20次/分鐘， bp： 133/79mmhg,神智清，正常步態(tài)，步入病房，張口困難，口角下斜，呈典 型“苦笑”面容。言語欠清晰，對答切題。心肺未見異常。結(jié)合病史，入院診斷 為：破傷風。對傷口進行徹底清創(chuàng)及充分引流；避光、避聲；給予破傷風抗毒素 注射液3

3、0000單位靜點，每日一次，連用3天，后改為15000單位靜點，每日一 次，乂連用4天；頭泡哇月虧鈉3g,甲硝卩坐0.5g靜點抗感染治療，應(yīng)用冬眠治療（鹽 酸氯丙嗪注射液25mg, im, q8h；鹽酸異丙嗪注射液25mg, im, q8h）及安定注 射液、苯巴比妥鈉注射液等藥物以防止患者痙攣抽搐?；颊呒’d攣發(fā)作逐漸減少, 入院14天后病情基本控制?；颊咴谙麓残”銋纪蝗怀霈F(xiàn)胸悶、憋喘、心慌，不 能平臥，冷汗淋漓，呼吸急促。查體：心率120次/分鐘，聽診：雙肺底部有明 顯濕性啰咅?？紤]為急性心功能不全所致，給予硝酸甘油5mg靜點，咲塞米注 射液20mg,去乙酰毛花昔0.2 mg,嗎啡5mg,分次

4、靜脈注射，給予心電監(jiān)測， 指脈氧監(jiān)測，持續(xù)吸氧，患者癥狀逐漸緩解。心臟彩超顯示：1 右心增大；2三 尖瓣中量反流；3.肺動脈高壓(中度)。雙下肢靜脈彩超，示：右下肢深靜脈血栓 形成。胸部多排螺旋ct增強掃描示：右肺下野實變影，考慮肺血栓栓塞所致， 建議治療后復(fù)查。結(jié)合以上檢查，該患者診斷破傷風合并pte,遂給予低分子肝 素鈉、華法林鈉片等藥物以抗凝治療?；颊咦≡?5天痊愈出院。囑其服用華法 林鈉片3個月后停止用藥。隨訪患者康復(fù)良好。2 .討論破傷風桿菌廣泛存在于泥土和人畜的糞便中，是-種革蘭氏染色陽性厭氧性 芽胞桿菌。受開放性損傷后，特別是窄而深的傷口未及吋處理，形成一個缺氧的 環(huán)境，有利于厭

5、氧菌繁殖。在缺氧條件下，破傷風梭菌芽胞發(fā)育成增殖體，迅速 繁殖并產(chǎn)生大量外毒素：神經(jīng)痙攣毒素和溶血毒素2,引起破傷風癥狀。破傷 風的診斷主要依靠臨床癥狀和外傷史，此患者破傷風診斷明確，給予清除毒素來 源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥等治療，破 傷風癥狀緩解較快。引起pte的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(dvt), dvt與pte實質(zhì)上為一 種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合成為靜脈血栓栓塞癥(vte)?！皫?乎所有的pte來源于肢體的dvt,其中大部分在臨床上無癥狀，而一旦出現(xiàn)臨床 癥狀，則經(jīng)常表現(xiàn)為致死性的pte”3。vte的繼發(fā)性危險因素，多由于各種原

6、 因的制動/長期臥床所致。該患者由于制動、臥床及痙攣發(fā)作導(dǎo)致靜脈冋流不暢， 引起下肢深靜脈血栓，右下肢深靜脈栓子脫落，形成pte(該患者符合pte易發(fā)生 于右側(cè)肺和下肺葉)，引起急性右心功能不全。經(jīng)強心、利尿、擴血管、抗凝及 對癥支持治療，救治成功?，F(xiàn)多數(shù)學者認為對于大部分住院患者應(yīng)常規(guī)進行vte的預(yù)防，該患者存在引 起導(dǎo)致vte的繼發(fā)性危險因素：制動、臥床加痙攣。在治療破傷風的同時，應(yīng)用 抗凝藥物及抗血小板因子藥物等治療,以預(yù)防dvt,避免了 pte的發(fā)生，減少了 破傷風致死率、致殘率及嚴重的醫(yī)療資源浪費問題。參考文獻潘孝彰破傷風a陳瀕珠，林果.實用內(nèi)科學c 北京：人民衛(wèi)生出版 社，2009:64