1、心胸外科術后疼痛管理進展崔元濤（綜述）張鵬（通訊作者審校）（天津醫科大學總醫院心胸外科 天津300070）【摘要】心胸外科手術創傷大，術后疼痛發生率較高，如果沒引起足夠重 視則會影響圍手術期治療效果，導致術后相關并發癥的發牛率升高，而且有可能 轉化為慢性疼痛，嚴重影響患者的牛活質量，近年來新的鎮痛技術和藥物已經應 用于術前、術中、術后等不同階段以更好地管理術后疼痛，木文對心胸外科手術 后疼痛的管理做一綜述。【關鍵詞】開胸手術；術后鎮痛；進展【中圖分類號】r614【文獻標識碼】a【文章編號】2095-1752 （2016） 25-0010-03management progress of pos

2、toperative pain management in patients with thoracic surgerycui yuantao, zhang peng（communication author）, general hospital affiliated to tianjin medical university, tianjin 300070, chinaabstract thoracic surgical trauma is huge and the incidenee of postoperative pain is high, the treatme nt effect

3、will be affected if we don't pay eno ugh atten tion , the incidence of related postoperative complications will rise and it may translate into chr onic pain, seriously in fluence the patie nt's quality of life, in rece nt years new an algesic tech niques and drugs has been used in d iff ere

4、nt stages as preoperative, intraoperative and postoperative in order to get better management of postoperative pain, in this paper, we review the management of pain after thoracic surgery.【key words thoracic surgery; postoperative pain; advanee正文：國際疼痛研究協會（iasp, 1986年）將疼痛定義為：組織損傷或潛在 的組織損傷引起的不愉快感覺和情感體

5、驗1,隨著醫學的發展，疼痛的概念也 逐漸發生著變化，1999年8月在維也納召開的第九屆世界疼痛大會上提岀“疼 痛不僅僅是一種癥狀，而口是一種疾病” 2。若在疼痛發生的初始階段未給予 有效處理會嚴重影響患者的生理功能并可間接導致相關并發癥的發生率增加，包 括對心臟功能的影響、增加心肌缺血和心梗的風險，肺功能的影響，增加肺感染、 肺不張等肺部并發癥發生的風險，延長者的住院吋間，增加再次入院的可能性35 疼痛性質也可能轉變為神經病理性疼痛或混合性疼痛，從而發展慢性疼痛 (chronic postsurgical paincpsp)嚴重影響患者的生活質量。胸外科患者手術創傷 大、術后疼痛發生率高，數據

6、顯示心胸外科術后發展為慢性疼痛比例亦高達 20%70%6o本文擬對近年來心胸外科術后疼痛的管理措施進行分析和闡述。1 術前階段的管理近年來超前鎮痛”的理念逐漸被“預防性鎮痛”所取代，“超前鎮痛”即 術前給予鎮痛藥物使其在手術過程中發揮作用，減輕因手術創傷造成的疼痛。預 防性鎮痛所包括的疼痛管理范圍更廣，其時間范疇包括從手術切口到傷口愈合的 這段時期，藥物種類包括非笛體類抗炎藥(nsaids)、抗焦慮藥、抗驚厥藥等， 可明顯減輕術后疼痛、減少鎮痛藥物的用量，同時降低發生術后持續性疼痛的風 險78。2 .手術損傷的減輕開胸手術可產生許多傷害性刺激，包括肋間神經的損傷；肌肉的損傷；開胸 器過分撐開導

7、致肋骨或胸骨的骨質破壞甚至骨折；胸壁、胸膜和肺實質的炎性刺 激等。胸外科醫師為減少上述傷害性刺激做了很多嘗試，包括最人程度地減輕手 術創傷在這些傷害性刺激因素中肋間神經的損傷被看作是發展為慢性疼痛的主 要因素9,手術的直接損傷、開胸器的牽拉、關胸時縫線的卡壓等可能是肋間 神經損傷導致開胸術后疼痛的直接誘因。koop等10采用肋間肌瓣對肋間神經進 行保護，在控制開胸后急、慢性疼痛方面取得良好的效果，因此koop將肋間神 經保護(intercostal nerve preservation icnp)作為開胸手術的標準。為減少肌肉 損傷，胸外科醫師在改良切口方面做了人量嘗試，特別是近年來胸腔鏡技術

8、的人 力推廣應用更是將傳統開胸手術所引起的劇烈疼痛減少了約2050%11；另外 選取合適口徑的胸腔引流管，注意引流管放置的方向，減少對胸膜的刺激也是減 少術后疼痛的一項重要措施12 o3 .術后鎮痛措施：3.1區域阻滯3.1.1 胸段硬膜外鎮痛(thoracic epidural analgesia tea)長期以來胸段硬膜外鎮痛都是胸外科手術術后鎮痛的“金標準”。這種方法 即術前先經特定的胸椎間隙向硬膜外間隙內置管，術后經該管持續泵入鎮痛藥物。 臨床實踐證明tea比傳統靜脈應用阿片類藥物在胸外科術后能夠更好的緩解疼 痛癥狀，且較傳統鎮痛方法導致低血壓、嘔吐等副作用發生率明顯降低，降低了 心律

9、失常、肺感染、肺不張等圍手術期并發癥的發生率，提高了患者圍手術期的 生活質量13o3.1.2 椎旁阻滯麻醉(paravertebral block pvb)近幾年椎旁阻滯麻醉(pvb)在臨床上逐漸流行，成為開胸術后鎮痛的重要 方法。這種方法即在手術切口相應的胸椎旁間隙置管，術畢患者自控泵入鎮痛藥 物，阻滯胸椎旁的脊神經起到鎮痛效果。pvb與tea相比優勢在于術后止痛效果 相當而血流動力學不穩定、出血、脊髓損傷和局部麻藥中毒等并發癥的發生率較 低14。3.1.3肋間神經阻滯肋間神經的損傷是發生術后疼痛的主要刺激因素，術后對肋間神經根部進行 局麻藥物注入可減輕術后疼痛的發生。肋間神經阻滯與硬膜外鎮

10、痛及椎旁阻滯相 比，其優勢是術者在關胸前直視下進行操作，因此更加簡單、耗吋更少也更加安 全15o這種技術的主要缺點在于因為需要局麻藥物用量較大，由此可能存在全 身局麻藥中毒的風險，因此肋間神經阻滯常在胸段硬膜外和胸段椎旁阻滯失敗的 情況下作為二線治療手段。3.1.4 胸膜間阻滯(interpleural block, ipb)此方法即術中向胸腔內直接注入局麻藥物起到神經阻滯、鎮痛的效果，1984 年由reiestad首次報道。此法的鎮痛機理在于肋間內肌及肋間最內肌在距后正中 線約7cm處形成薄弱結構，局麻藥可經此區域自由滲入到壁層胸膜下，從而阻 滯鄰近的肋間神經，進一步擴散可以阻滯多根肋間神經

11、、頸胸部交感神經鏈，其 至進入椎旁間隙16 o3.1.5局麻藥物傷口局部浸潤。近年來，國內出現了術后開胸切口局麻藥物持續滴注的鎮痛模式，副作用少、 安全性高。心向潤等1刀在術中用羅哌卡因進行切口浸潤麻醉，關胸前在切口深 部放置多孔滲透導管，應用一次性局麻鎮痛裝置持續注入羅哌卡因，起到了良好 的鎮痛效果，未出現切口感染、過度鎮靜等相關的并發癥，未出現嚴重的惡心、 嘔吐、腹脹、頭疼、頭暈等藥物副作用。3.2全身用藥3.2.1 靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia, pcia)靜脈自控鎮痛(pcia)是0前臨床較為常用的鎮痛方法，通過術后脈沖

12、式止痛 泵的使用，患者自控全身靜脈應用阿片類、nsaids等鎮痛藥物。此法屬于全身 性用藥，為防止阿片類藥物的惡心、嘔吐等不良反應，常在鎮痛合劑中加入抗嘔 吐藥。3.2.2術后肌注、口服鎮痛藥物術后肌注、口服鎮痛藥物為傳統病房內臨吋鎮痛的常用方法，可選擇的藥物 有嗎啡、杜冷丁、曲馬多、nsaids類藥物等，其主要缺點在于維持吋間段，若 達到良好的鎮痛效果，用藥劑量大，容易抑制呼吸及咳嗽反射，惡心、嘔吐等藥 物副作用表現也比較明顯。3.3其他給藥途徑芬太尼透皮貼是目前唯一通過透皮吸收產生鎮痛效果的新型鎮痛藥物，具有 高選擇μ受體親和力，相對較小的分子量，高脂溶性和對皮膚無刺激等優勢

13、。 此種方法簡單，患者易于接受，在術后中度疼痛患者的有良好的鎮痛效果。胸外科手術創傷大，術后疼痛癥狀明顯，如果處理不及時會引發相應并發癥 影響治療效果，部分患者甚至轉化為慢性疼痛，嚴重影響生活質量，因此醫生必 須提高意識加強術后鎮痛，臨床鎮痛方式上我們可聯合使用作用機制不同的鎮痛 方法及鎮痛藥物，使得鎮痛作用協同或相加，提高鎮痛療效，同時單種藥物的劑量 減少,降低相應的藥物不良反應。【參考文獻】1 foley km,posner jb.pain and its management.ln： wyngaarden jb, smithlh.cecil textbook of medicine.18

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