1、橋固評表4.7.1 橋梁混凝土缺陷修補后平整度質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1梁體平整度（mm）12陰陽角（°）1加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表4.7.3 橋梁混凝土表面涂裝質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1

2、總干膜平均厚度（mm）12總干膜最小厚度（mm）1加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表6.7.3 碳纖維復合材料粘貼質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1碳纖維布材粘貼誤差12碳纖維布材粘貼數量13粘 貼 質 量空鼓面積之和與總粘貼面積之比1膠黏劑厚度板材布材硬度（布材）加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評

3、分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表6.7.4 體外預應力張拉質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1鋼索坐標（mm）梁長方向1梁高方向12張拉力值13張拉伸長率14斷絲滑絲數鋼束1鋼筋加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表8.7.2 斜拉索更換質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項

4、 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1索力 （kN）允許值1極值2梁錨固點或梁頂高程（mm）13錨具軸線與孔道軸線偏位（mm）1加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表8.7.3-1 吊桿更換質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1吊桿長度（mm）12吊桿拉力（kN）13吊桿位置（mm）14吊桿高程（mm）1加權平

5、均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表8.7.3-2 柔性系桿更換質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1張拉應力（MPa）12張拉伸長率（）1加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表8.7.4 主纜防護質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及

6、部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1纏絲間距（mm）12纏絲張力（MPa）13防護涂層厚度（mm）1加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表10.9.4 套箍加固質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1套箍位置（mm）12套箍寬度（mm）13套箍厚度（mm）14預埋錨筋位置（mm）

7、1加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表11.8.2-1 鋼筋混凝土擋塊、鋼擋板支架質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1與梁邊緣間距（mm）12擋塊支架的尺寸（mm）1加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表11.8.2-2 防落梁裝置質

8、量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1錨栓長度和埋深（mm）1抗拔力中心位置（mm）垂直度2連接器材料尺寸1安裝位置（mm）3鋼索材料及裁切長度（mm）1安裝位置鋼索預張力4鋼板材料及裁切長度（mm）1滑槽尺寸位置（mm）安裝位置（mm）加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表12.3.1 支座安裝質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段

9、項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1支座中心橫橋向偏位（mm）12支座順橋向偏位（mm）13支座高程（mm）14支座四角高差（mm）1加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表12.3.2 伸縮縫安裝質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1長度（mm）12縫寬（mm）13與橋面高差（mm）14縱坡（%

10、）一般1大型5橫向平整度（mm）1加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表A.2.1 植筋質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1鉆孔直徑允許偏差2上、下部結構鉆孔深度允許偏差（mm）1鉆孔垂直度允許偏差(°)位置允許偏差（mm）3承臺與基礎鉆孔深度允許偏差（mm）1鉆孔垂直度允許偏差(°)位置允許偏差（mm）4連接節點鉆孔深度允許偏差（m

11、m）1鉆孔垂直度允許偏差(°)位置允許偏差（mm）加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：橋固評表B.2.1 錨固施工質量檢驗評定表項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（）權值加權得分1扭矩控制式型錨栓預緊力1錨固深度（mm）位移（mm）2扭矩控制式擴孔型錨栓預緊力1錨固深度（mm）位移（mm）3位移控制式型錨栓預緊力1錨固深度（mm）位移（mm）加權平均得分合 計外 觀 鑒 定減 分

12、質量保證資料減 分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級： 統計： 復核： 技術負責人： 項目經理： 日期：佛山市交通運輸工程質量監督站監制119橋固檢表4.7.1 橋梁混凝土缺陷修補后平整度質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目名稱起止樁號合 同 段施工日期施工單位監理單位公路等級檢測日期項次檢測項目單位規定值或允許偏差檢 測 值1梁體平整度mm2陰陽角°外觀檢查自檢意見簽名： 日期：監理意見簽名： 日期：記錄： 復核： 質檢負責人： 日期：橋固檢表4.7.3 橋梁混凝土表面涂裝質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目名稱起止樁號合 同 段施工日期施工單位監理單位公路等級檢測日期項次檢測項目

13、單位規定值或允許偏差檢 測 值1總干膜平均厚度mm2總干膜最小厚度mm外觀檢查自檢意見簽名： 日期：監理意見簽名： 日期：記錄： 復核： 質檢負責人： 日期：橋固檢表6.7.3 碳纖維復合材料粘貼質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目名稱起止樁號合 同 段施工日期施工單位監理單位公路等級檢測日期項次檢測項目單位規定值或允許偏差檢 測 值1碳纖維布材粘貼誤差2碳纖維布材粘貼數量3粘 貼 質 量空鼓面積之和與總粘貼面積之比膠黏劑厚度板材布材硬度（布材）外觀檢查自檢意見簽名： 日期：監理意見簽名： 日期：記錄： 復核： 質檢負責人： 日期：橋固檢表6.7.4 體外預應力張拉質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目

14、名稱起止樁號合 同 段施工日期施工單位監理單位公路等級檢測日期項次檢測項目單位規定值或允許偏差檢 測 值1鋼索坐標梁長方向mm梁高方向mm2張拉力值3張拉伸長率4斷絲滑絲數鋼束鋼筋外觀檢查自檢意見簽名： 日期：監理意見簽名： 日期：記錄： 復核： 質檢負責人： 日期：橋固檢表8.7.2 斜拉索更換質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目名稱起止樁號合 同 段施工日期施工單位監理單位公路等級檢測日期項次檢測項目單位規定值或允許偏差檢 測 值1索力 允許值kN極值kN2梁錨固點或梁頂高程mm3錨具軸線與孔道軸線偏位mm外觀檢查自檢意見簽名： 日期：監理意見簽名： 日期：記錄： 復核： 質檢負責人： 日期：

15、橋固檢表8.7.3-1 吊桿更換質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目名稱起止樁號合 同 段施工日期施工單位監理單位公路等級檢測日期項次檢測項目單位規定值或允許偏差檢 測 值1吊桿長度mm2吊桿拉力kN3吊桿位置mm4吊桿高程mm外觀檢查自檢意見簽名： 日期：監理意見簽名： 日期：記錄： 復核： 質檢負責人： 日期：橋固檢表8.7.3-2 柔性系桿更換質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目名稱起止樁號合 同 段施工日期施工單位監理單位公路等級檢測日期項次檢測項目單位規定值或允許偏差檢 測 值1張拉應力MPa2張拉伸長率%外觀檢查自檢意見簽名： 日期：監理意見簽名： 日期：記錄： 復核： 質檢負責人： 日期

16、：橋固檢表8.7.4 主纜防護質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目名稱起止樁號合 同 段施工日期施工單位監理單位公路等級檢測日期項次檢測項目單位規定值或允許偏差檢 測 值1纏絲間距mm2纏絲張力MPa3防護涂層厚度mm外觀檢查自檢意見簽名： 日期：監理意見簽名： 日期：記錄： 復核： 質檢負責人： 日期：橋固檢表10.9.4 套箍加固質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目名稱起止樁號合 同 段施工日期施工單位監理單位公路等級檢測日期項次檢測項目單位規定值或允許偏差檢 測 值1套箍位置mm2套箍寬度mm3套箍厚度mm4預埋錨筋位置mm外觀檢查自檢意見簽名： 日期：監理意見簽名： 日期：記錄： 復核： 質檢

17、負責人： 日期：橋固檢表11.8.2-1 鋼筋混凝土擋塊、鋼擋板支架質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目名稱起止樁號合 同 段施工日期施工單位監理單位公路等級檢測日期項次檢測項目單位規定值或允許偏差檢 測 值1與梁邊緣間距mm2擋塊支架的尺寸mm外觀檢查自檢意見簽名： 日期：監理意見簽名： 日期：記錄： 復核： 質檢負責人： 日期：橋固檢表11.8.2-2 防落梁裝置質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目名稱起止樁號合 同 段施工日期施工單位監理單位公路等級檢測日期項次檢測項目單位規定值或允許偏差檢 測 值1錨栓長度和埋深mm抗拔力中心位置mm垂直度2連接器材料尺寸安裝位置mm3鋼索材料及裁切長度mm安

18、裝位置鋼索預張力4鋼板材料及裁切長度mm滑槽尺寸位mm安裝位置mm外觀檢查自檢意見簽名： 日期：監理意見簽名： 日期：記錄： 復核： 質檢負責人： 日期：橋固檢表12.3.1 支座安裝質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目名稱起止樁號合 同 段施工日期施工單位監理單位公路等級檢測日期項次檢測項目單位規定值或允許偏差檢 測 值1支座中心橫橋向偏位mm2支座順橋向偏位mm3支座高程mm4支座四角高差mm外觀檢查自檢意見簽名： 日期：監理意見簽名： 日期：記錄： 復核： 質檢負責人： 日期：橋固檢表12.3.2 伸縮縫安裝質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目名稱起止樁號合 同 段施工日期施工單位監理單位公路等級檢測日期項次檢測項目單位規定值或允許偏差檢 測 值1長度mm2縫寬mm3與橋面高差mm4縱坡一般%大型%5橫向平整度mm外觀檢查自檢意見簽名： 日期：監理意見簽名： 日期：記錄： 復核： 質檢負責人： 日期：橋固檢表A.2.1 植筋質量檢驗報告單 第 頁共 頁項目名稱起止樁號合 同 段施工