1、1. 4. 4. 2 (p9) 醫院有停電事件的應急 對策。(總務)【c】1. 有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。2. 明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、icu等主要 場所應急用電。3. 配備充分的應急設施，如各個病區都設置有應急用照明燈。4. 員工都應知曉停電時的對策程序?！綽】符合“c”，并1. 對本院備置的應急發電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并 有記錄。2. 對突發火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3. 定期檢查接地系統，對手術室、icu、醫技科室大型設備、計算機網絡 系統等重要部門的接地有常規維護記錄。【a】符合“b”，并1. 供電部門2

2、4小時值班制，有完整的交接班記錄。2. 有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3. 有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。1. 4. 5. 1 (p9) 制訂應急物資和設備儲 備計劃，且有嚴格的管理 制度及審批程序，有適量 應急物資儲備有應對應 急物資設備短缺的緊急 供應渠道。(設備)c1. 有應急物資和設備的儲備計劃。2. 有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3. 有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。【b】符合“c”，并1. 應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2. 現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒 藥品器

3、材與防護用品，有水與食品的儲備。3. 有主管職能部門監管記錄。【a】符合“b”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協議。2. 2. 3. 2 (p16)有門診突發事件預警機 制和處理預案，提高快速 反應能力。(門診)c1. 有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤 保障等。2. 有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施?！綽】符合“c”，并1. 有門診突發事件預警系統，能有效地識別預警信息。2. 工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發事件報告和處理流程?！綼】符合“ b ”，并1. 根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關 部門

4、能積極響應。2. 有應急事件分析評價，持續改進應急管理。2. 3. 3. 1 （p18） 根據重大突發事件應急 醫療救援預案，制定大規 模搶救工作流程，保障綠 色通道暢通。（醫務處、急診）c11. 醫院有重大突發事件應急醫療救援預案。2. 急診科有根據預案制定的大規模搶救工作流程。3. 相關職能部門、醫務人員和工作人員熟悉本部門、本人在應急醫療救援中 的角色和崗位職責。4. 大規模搶救工作由院級領導負責指揮協調，由職能部門具體組織實施和協 調。【b】符合“c”，并有大規模搶救登記與總結分析，反饋和持續改進措施?！綼】符合“ b ” ,并 持續改進應急管理有成效。3. 5. 2. 1 （p31

5、） 處方或用藥醫囑在轉抄 和執行時有嚴格的核對 程序，并由轉抄和執行者 簽名確認。（護理部）c4.有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。3. 7. 2. 1 （p32 ） 有患者跌倒、墜床等意外 事件報告制度、處置預案 與工作流程。（護理部）c有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。4. 2. 4. 1 （p39） 有醫療風險管理方案。（醫務處、各科室）c2. 有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，防范 不良事件的發生。3. 根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告。4. 3. 3. 1 （p42 ）有醫療技術風險預警機 制和醫療技術損害處

6、置 預案，并組織實施。（醫務處、各科室）c1. 有醫療技術風險處置與損害處置預案。2. 當可能影響到醫療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）發生變 異時，有中止實施診療技術的相關規定?！綽】符合“c”，并1. 管理人員和醫務人員知曉相關預案和處置流程。2. 主管部門履行監管職責。a符合“b”，并 有醫療技術風險預警機制。4. 3. 4. 1 (p43)有臨床科研項目中使用 醫療技術的管理制度與 審批程序，充分尊重患者 的知情權和選擇權。(科教、相關科室)c2.臨床科研項目中使用醫療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處置預案。4. 5. 2. 6 (p48)腫瘤化學

7、治療等特殊藥 物的規范使用。(相關科室)c2.規范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發生的不良反應有處置預案， 藥學部門能提供必要的信息支持。4. 8. 2. 2 (p65)醫院管理部門對急診實 施管理與協調。(醫務處、急診)1. 重大突發事件醫療搶救由院級領導負責指揮協調。2. 有關職能部門職責明確，負責協調急診科日常管理。3. 有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。4. 相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綽】符合“c”，并1. 有重大突發事件醫療搶救記錄。2. 有重大突發事件醫療搶救演練。【a】符合“b”，并主管部門對急診搶救工作有監管，定期評價醫院急診體系對院內外緊急事件

8、的 反應能力，對存在問題有持續改進措施并得到落實。4. 9. 5. 2 (p71 )重癥醫學科有質量與安 全管理相關預案、制度與 質量與安全指標，醫院與 科室能定期評價,提出持 續改進的具體措施。(icu)c1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發事件應急預案。4. 10. 3. 1 (p73-74 ) 為醫務人員提供符合國 家標準的消毒與防護用 品，根據標準預防的原 則，采取標準防護措施。(院感)【b】符合“c”，并1.有職業暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。4. 10. 5. 1 (p75)定期對全體醫務人員進 行傳染病防治知識和技 能的培訓與傳染病處置 演練。c1. 有全員傳染病防

9、治知識和技能培訓的計劃。2. 定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內容包括：(1) 傳染病防治的法律、法規、規章、技術操作規范。(2) 傳染病流行動態、診斷、治療、疫情報告、預防。(3) 傳染病的處置規范與處置流程。(4) 職業暴露的預防和處理等?！綽】符合“cj并根據傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，根據演練總結改進傳染病管理， 提高應急處置能力?！綼】符合“b”，并醫務人員傳染病防治知識與技能考核合格率100%。 醫務人員傳染病處置流程知曉率100%。4. 12. 3. 2 （p78） 制定康復相關的醫療文 書書寫要求、質量控質標 準、康復意外緊急處置預 案。（醫務處？神經內科）c2.有康

10、復意外緊急處置預案與流程。4. 13. 4. 1 （p81 ） 有疼痛治療常見并發癥 的預防規范與風險防范 程序，有相關培訓教育?！綾】1. 有疼痛治療風險防范與處置預案。包括：常見并發癥的預防、藥物不良反 應的預防、高風險操作相關風險防范以及各類風險的處置預案。2. 有對相關員工進行疼痛治療的培訓教育。（麻醉科）【b】符合“c”，并1相關人員熟悉各種并發癥及風險防范的措施。2.相關人員熟悉各類風險的處置流程和崗位職責?！綼】符合“b”，并定期對常見并發癥的追蹤分析，改進防范措施，降低醫療風險。4. 14. 4. 2 （p83）（精神科疾病）有常見并 發癥的預防規范與風險 防范流程，有相關培訓

11、教 育。c1. 有常見并發癥的預防規范、風險防范預案與流程。2. 對精神科員工進行相關培訓教育。3. 各項防范措施落實到位。（心理咨詢門診或不適 用）【b】符合“c”，并有主管部門履行監管職責，對存在問題督促整改。【a】符合“b”，并制度得到嚴格執行，風險得到有效防范。4. 15. 2. 4執行“特殊管理藥品”管 理的有關規定。（藥劑科）c5.有“特殊管理藥品”的應急預案。4. 16. 1. 3 （p97） 檢驗項目、設備、試劑管 理符合現行法律法規及 衛生行政部門標準的要 求。（檢驗科）ic4.能開展分子診斷項目，并具有一定的針對突發傳染病等公共衛生事件的應 急檢測能力和技術儲備。4. 16

12、. 2. 5 （p99）實驗室制訂各種傳染病 職業暴露后的應急措施， 并詳細記錄處理過程。（院感、檢驗科）c1. 制訂各種傳染病職業暴露后應急預案。2. 相關人員知曉職業暴露的應急措施與處置流程?！綽】符合“c并對實驗室工作人員進行職業暴露的培訓及演練，并作相關記錄?！綼】符合“b”，并有職業暴露處置登記及隨訪記錄，有根據職業暴露的案例分析改進職業暴露管 理。4. 16. 2. 8 （p99）實驗室應建立微生物菌 種、毒株的管理規定，并 安排專人進行監督。（實驗室、檢驗科）c1. 建立微生物菌種、毒株的管理規定與流程。2. 微生物實驗室有專人負責菌（毒）種管理?！綽】符合“c”，并1. 樣品收

13、集、取用有相應的過程記錄。2. 有相應的應急預案。3. 主管部門有監管記錄，有改進措施。4. 16. 2. 9 （p100） 實驗室建立化學危險品 的管理制度。（實驗室、檢驗科）c4.有化學危險品溢出與暴露的應急預案。4. 1& 1. 3 （p115） 科室有必要的緊急意外 搶救用的藥品器材，相關 人員具備緊急搶救能力， 有與臨床科室緊急呼救 與支援的機制與流程。（放射科）c科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材?！綽】符合“c”，并1. 科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救 的能力。2. 有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！綼】符合

14、“b”，并1. 科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保 證。2. 患者發生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和 討論。4. 1& 4. 3 （p117） 制定放射安全事件應急 預案并組織演練。（醫務處放射防護、相關 科室）【c】1. 有放射安全事件應急預案。2. 有輻射損傷的具體處置流程和規范。3. 各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職 責?！綽】符合“c”，并對于放射安全事件應急預案進行綜合演練?！綼】符合“b”，并有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。4. 19. 2. 3 （p120） 具備為臨

15、床提供24小時 供血服務的能力，滿足臨 床工作需要。（輸血科）c1. 制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協議。2. 有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。3. 有應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4.無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為?！綽】符合“c”，并根據臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血 型）應急協調機制，確保急診搶救用血?！綼】符合“b”，并能與血站建立血液庫存預警機制，及時掌握預警信息，協調臨床用血，臨床對 輸血管理工作滿意。4. 19. 3. 2 （p121 ） 執行輸血前相關檢測規 定，輸血前向患者及其近 親屬

16、告知輸血的目的和 風險并簽署“輸血治療 知情同意書”。（醫務處、輸血科）ic（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近 親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。3.醫院對特殊情況下的緊急輸血有相關規定與批準流程。4. 19. 5. 39 （p124） 醫院有應急用血預案，并 能得到落實。（醫務處、輸血科）c1. 醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案。（2）有關鍵設備故障的應急措施。2. 相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【b】符合“c”，并輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續改進措施。【a】符合“b”，并緊急用

17、血的執行情況（重點夜間、節假日），與醫院規定的要求保持一致。4. 19. 5. 4 （p124） 有控制輸血嚴重危害（shot ）的方案與實施情 況記錄。（）（醫務處、護理部？）c1. （2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。3.相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培 訓與教宜匚4. 20. 3. 39 （p128） 有醫院感染暴發報告流 程與處置預案。（院感處）c1. 有醫院感染暴發報告流程與處置預案。2. 有多種形式與渠道，使醫務人員和醫院感染的相關管理人員及時獲得醫院 感染的信息。3. 有醫院感染暴發的報告和處置預案控制的有效措施。4. 按要求上報醫院感染

18、暴發事件。5. 相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達100%【b】符合“c”，并1. 根據醫院感染暴發確定、指揮系統、重點科室、重點人員情況制定各類演 練的腳本，并進行演練。2. 有醫院感染暴發處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關資 料可查詢。3. 有醫院感染暴發報告的信息核查機制?！綼】符合“b”，并1. 對醫院感染暴發事件上報流程及處置預案及時更新修訂。2. 有對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。4. 21. 1. 1 （p132） 介入診療技術與醫院功 能、任務相適應，符合醫 療機構基本要求。（心臟中心、放射科及相 關科室）c4有介入診療科室與相關科室共同制

19、定介入診療應急預案與工作流程。5.相關科室和人員知曉協作職能和工作流程。4. 21. 5. 1 （p135） 環境保護及工作人員職 業健康防護符合規定。（醫務處放射防護）c5.定期對相關人員防護進行培訓，組織應急演練，并有考核。4. 22. 2. 4 （p138-139 ） 有緊急意外情況與并發 癥的緊急處理預案。（血透室）c1. 有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。2. 有常見并發癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背 痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、 透析器破膜、體外循環凝血）的緊急處理流程。3. 對上述內容有培訓，相

20、關人員均能熟練掌握。4. 對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價?！綽】符合“c”，并1. 有完整的意外情況及并發癥登記，定期總結分析，有改進措施。2. 按規定實施不良事件無責報告?！綼】符合“b”，并對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有持續改進。4. 22. 3. 1 （p139） 執行醫院感染管理的相 關制度與流程。（血透室）c3.有醫院感染緊急情況的處理預案，并能定期演練。4. 24. 3. 1掌握高壓氧治療的適應 證、禁忌證，執行醫囑， 有完整的工作流程及記 錄。（高壓氧）c3.有預防各種氣源傷人的措施及應急預案。4. 24. 5. 2 （p148） 制定緊急

21、情況時的處理 措施和方案，并定期演 練。（醫務處、高壓氧）c1. 醫院對醫用氧艙內發生“緊急意外情況”有明確的定義。2. 制定緊急情況時的處理措施和方案，明確各相關人員職責，有協調機制。3. 相關人員知曉履職要求?！綽】符合“c”,并 有主管部門監管。【a】符合“b”，并 有定期演練。4. 25. 6. 1 （p152） 加強對放射治療意外事 件管理，有放射治療意外 應急預案及處置措施。（放療科）c1. 有放射治療意外應急預案。2. 有預防放射治療意外的處置措施、規范與流程。3. 有對相關人員進行相關培訓。4. 相關人員熟悉并掌握預防放射治療意外應急預案及處置措施?！綽】符合“c”，并1. 有

22、放射治療與核醫學工作場所監測記錄。2. 有多種途徑便于醫務人員主動報告放射治療意外事件?！綼】符合“b”，并有放射治療意外應急演練，根據演練情況改進應急管理。4. 25. 6. 2 （p152-153 ） 放射診療工作人員能掌 握心肺復蘇基本技能。（醫務處）c1. 有醫院對放射診療人員心肺復蘇技能培訓，并考核合格。2. 放射診療人員能基本掌握心肺復蘇基本技能。【b】符合“c”，并工作區域配置有可及的相關搶救藥品、器材、氧氣等?！救恕糠稀癰”，并放射科工作人員熟練掌握心肺復蘇技術。4. 26. 5. 2 (p156) 有明確的事故應急預案。【c】1.醫院有應急預案，責任分工明確，并有演練。(醫

23、務處、核醫學)2. 放射性操作區應展示簡明的應急救援措施指南，并指定該區域的防護負責 人。3. 工作區應備有急救藥品和設備?，F場急救應根據污染和危險情況而定。4. 在采取應急救援措施使場所污染程度達到要求后，可宣布結束應急狀態。5. 有主管部門監管。6. 相關人員知曉本科/室/組的履職要求?！綽】符合“c”,并1. 對相關人員有培訓與教育的記錄。2. 至少每年演練一次，有記錄。3. 職能部門履行監管的責任，對存在問題與缺陷提出整改措施。【a】符合“b”，并職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄。4. 26. 6. 1 (p157) 科主任、護士長與具備資 質的質量控制人員組成 質量與

24、安全管理小組或 由專人負責，開展質量與 安全管理，有明確的質量 與安全管理指標。(特殊診療科室：腦電 圖、肌電圖、呼吸功能檢 查室、心電圖室、內窺鏡 室、診斷核醫學)c(3)應急預案，包括處置流程與措施。4. 27. 3. 1 (p160)醫院有保護病案及信息 安全的相關制度，有應急 預案。c1. 有保護病案及信息安全的相關制度和應急預案。2. 病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。3. 配置相應的消防器材，消防安全符合規范。(醫務處、病案室)【b】符合“c”，并1. 病案科工作人員知曉應急預案及處置流程。2. 指定專人負責安全管理。3. 科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。

25、【a】符合“b”，并職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。5. 2. 2. 2 (p167) 有各級護理管理部門緊 急護理人力資源調配的 規定，有執行的方案。(護理部、人事處？)【c】1. 各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。2. 相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程?！綽】符合“c”，并1. 有護理人員儲備，可供緊急狀態或特殊情況下調配使用。2. 對儲備人員有培訓、考核?！綼】符合“b”，并 有緊急情況下人力資源調配演練，持續改進。5. 3. 4. 2 (p170) 有危重患者護理常規及 技術規范、工作流程及應 急預

26、案，對危重患者有風 險評估和安全防范措施。(護理部、各科室)c1.有危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預案。5. 3. 7. 1 (p171 ) 遵照醫囑為患者提供符 合規范的輸血治療服務。(護理部、各科室)c3.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。5. 3. 8. 1 (p171 ) 有保障常用儀器、設備和 搶救物品使用的制度與 流程。(護理部、各科室)c1. 有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2. 護理人員知曉使用制度與操作規程的主要內容?！綽】符合“c”，并1.護理人員按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶

27、救設備。2.對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施?！綼】符合“b”，并1. 對各科室落實情況有追蹤和戚效評價，有持續改進。2. 意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。5. 4. 6. 1 (p173-174 ) 有重點環節應急管理制 度，有緊急意外情況的應 急預案及演練。(護理部、各科室)c1. 有重點環節應急管理制度。2. 對重點環節：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全 管理等有應急預案。3. 相關崗位護理人員均知曉?！綽】符合“c”，并1. 應急預案有培訓或演練。2. 護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施 到位。【a】符合“b”，

28、并重點環節應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯， 并持續改進。5. 5. 1. 3. 1 (p175) 手術室執行手術安全核 查制度，有患者交接、 安全核查、安全用藥、手 術物品清點、標本管理等 安全制度，遵醫囑正確用 藥，有突發事件的應急預 案。(手術室)c7.有突發事件的應急預案、有演練記錄?！綽】符合“c”，并1.有手術室突發事件應急預案的培訓和演練。5. 5. 2. 3. 1 (p177) 規章制度、工作職責、工 作流程健全，建立與相關 科室的聯系制度，根據需 要及時改進工作。(供應室)c1.科室有規章制度、工作流程及應急預案?！綽】符合“c”，并1.規章制度、工

29、作流程及應急預案健全，具有?？铺厣?。5. 5. 3. 1. 1 (p178) 有護理管理制度、規范、 崗位職責、工作流程、護 理常規，有突發事件的應 急預案或流程。(兒科)c1. 新生兒病室有工作制度，崗位職責，護理常規及專業技術規范。2. 有突發事件的應急預案，突出?？菩?，對應急預案有培訓。3. 護理人員知曉制度、規范、崗位職責、突發事件的應急預案或流程與履職 要求。【b】符合“c”，并1. 護理人員崗位職責落實到位，對突發事件的應對能力有考核。2. 工作制度、崗位職責和護理常規及時修訂。【a】符合“b”，并對科室落實“工作制度，崗位職責，護理常規、專業技術規范”的成效與“突 發事件的應急預

30、案”演練效果有評價與持續改進的具體措施。6. 4. 1. 5 (p186) 有人員緊急替代機制，以 保持病人獲得連貫診療。(人事處)c1. 有院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。2. 有緊急替代人員的有效聯絡方式。3. 相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案?！綽】符合“c”,并主管職能部門按照制度和流程，落實監督檢查，有監管記錄?！綼】符合“b”，并人員緊急替代機制落實到位，保障醫療工作的正常運行。6. 4. 5. 1 （p189） 貫徹與執行勞動法等 國家法律法規的要求，建 立與完善職業安全防護 與傷害的措施、應急預 案、處理與改進的制度， 上崗前有職業安全防護 教育。（醫務處放射防護、院

31、 感、護理部）【c】1. 有職業安全防護應急預案。2. 有員工職業暴露損害的緊急處理程序和措施。3. 有職業安全防護的教育培訓。6. 5. 4. 1 （p191 ） 加強信息系統的安全保 障和患者隱私保護。（信息中心、各部門、科 室）c2.有信息系統安全措施和應急處理預案?！綽】符合“c”，并1. 有安全監管記錄，定期分析，及時處理安全預警，持續改進安全保障系統。2. 有信息安全應急演練。6. 5. 4. 2 （p191 ） 加強信息系統運行維護。（c與應急無關）（信息中心、各部門、科 室）【b】符合“c”，并1. 有信息系統運行事件（如系統癱瘓）相關的應急預案并組織演練，各部門 各科室有相應的應急措施，保障全院運營，尤其是醫療工作在系統恢復之前不 受影響。2. 有根據演練總結開展持續改進的方案和措施?！綼】符合“b”，并有完善的監控制度與監控記錄，及時處理預警事件，定期進行信息系統運行維 護評價和改進方案，并組織落實。6. 8. 2. 1 （p198-199 ） 水、電、氣等后勤保障滿 足醫院運行需要。嚴格控 制與降低能源消耗，有具 體可行的措施與控制指 標。（）（總務處）c5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練?！綼】符合“b”，并1