1、受理號：申報類型：國家規劃布局內集成電路設計企業申請書企業名稱（蓋章）：所在地區：申報日期：年月日填報說明一、符合相關條件的申報企業，須如實填寫本申請書。除指定年度 夕卜，應填認定年度前一年企業有關情況。企業名稱須填全稱。二、受理號由地方主管部門填寫。三、申報類型由企業填寫。按國家規劃布局內重點軟件企業和集 成電路設計企業認定管理試行辦法（以下簡稱認定辦法） 第七條的第一或第二類條件申報的申報類型”處對應填寫“第 一類”或“第二類（支持領域）”。“（支持領域）”由申報第二類 的企業從認定工作通知明確的支持領域中選擇一個領域填寫， 并在表2中填寫該領域收入占企業集成電路設計銷售（營業） 收入比例

2、。四、企業應按規定的時限要求，將申請書紙質版（按a4紙規格裝訂） 和電子版提交至地方主管部門。電子版與紙質版內容須保持完 全一致。五、申請書中注明蓋章處，須加蓋公章，復印無效；申請韋紙質版 須加蓋騎縫章。六、除另有說明外，申請書中欄目不得空缺，無內容時填寫“無”。七、根據認定辦法有關規定，參與認定工作相關人員應對本申 請書內容嚴格保密。一、企業基本情況、發展歷程和總體戰略二、企業研發水平需包括認定年度前兩年企業獲得知識產權數量和質量、認定年度前兩 年承擔國家級和省部級項目及完成情況、企業技術領先性和創新性、認定 年度前兩個會計年度研發經費投入占銷售收入比例、認定年度前兩個會計 年度研發投入等情

3、況。三、企業經營水平需包括認定年度前兩個會計年度集成電路設計業務收入、認定年度前 兩個會計年度利潤率水平、品牌知名度、人均集成電路設計業務收入、企 業相關重大兼并重組情況等情況。需包括企業成長性、企業發展規劃、企業管理和技術團隊情況等方面 情況。五、企業支撐帶動作用需包括對產業上下游的帶動作用、落實國家規劃發揮的作用等方面情 況。（上述內容總字數原則上不超過2萬字）附件一：企業情況表表1申報企業基本信息表2申報企業主要業務及產品表3申報企業設計開發環境表4申報企業研發水平表5申報企業經營水平表6申報企業發展潛力表7申報企業支撐帶動作用表1申報企業基本信息企業名稱（中 文）企業名稱（英 文）企業

4、網址注冊地址注冊口期工商注冊號聯系地址郵政編碼法定代表人辦公電話手機身份證號 /護照號企業負責人辦公電話手機傳真聯系人辦公電話手機傳真注冊資金（力元力美元）固定資產（萬元）資產總額（萬元）企業性質國有外商獨資中外合資民營其他是否上市企業是否是否髙新技術 企業是否髙新技術企 業認定日期高新技術企業 認定證書號集成電路設計 企業認定門期集成電路設計企 業認定證書號是否通過上一 年度企業年審是否企業主管稅務 所（國稅）稅務登記號企業主管稅務 所（地稅）稅務登記號主要股東及持 股情況持股數量（般）持股比例（）持股數量（股）持股比例（）持股數量（股）持股比例（）金業員工持股 情況管理人員持股人數（人）持

5、股比例（）技術人員持股人數（人）持股比例（）其他人員持股人數（人）持股比例（）人員構成情況企業員工總數人專及以上學歷員工數 量人專及以上學歷員工占 總員工比例（）碩士研究生及以上學歷 員工數量碩士研究生及以上學歷 員工占總員工比例（）研發人員數量研發人員占總員工比例 （%）管理人員數量市場推廣與技術服務人 員數量員工培訓人數和人次接受培訓員工占總員工 比例（）序號企業管理團隊 和技術團隊主 要人員姓名從業經歷和年限（10（）字以內）學歷取得的科研或企業運營成果簡介（5（）字以內）123表2申報企業主要業務及產品（一）主要業務方向及排序（按銷售收入由高至低排序） 1、白行設計并銷售集成電路芯片產

6、品2、集成電路設計服務，受客戶委托進行芯片設計3、ip核產品開發、銷售與服務4、edai具軟件產品開發、銷售與服務5、ic設計測試驗證6、其他（二）主要應用領域領域該領域收入占企業集成電路設計業務收入比例計算機網絡通信消費電子工業控制汽車電子其他（按認定辦法第七條第二類申報的， 請在此填寫中報的其他支持領域）（三）主要產品具體信息序號產品名稱（中文） 及型號芯片線寬芯片制造（流片） 廠商芯片封裝廠商主要ip核供 應商產品主要客戶1234企業所獲得質量認證備注：1、主營業務為ic產品的金業“主要產品具體信息”各欄信息均需填寫；2、主營業務為ic設計服務、ip核開發、eda工具軟件開發以及ic設計

7、測試驗證的金業，根據 具體情況酌情填寫“主要產品具體信息”欄屮相關內容，其中產品名稱及產品主要客戶為必填項。表3申報企業設計開發環境設計開發硬件環境號 型數 臺器 務 服號 型數 臺站 作 工號 $數 臺機 pc號 型數 臺設 計 軟 件 工 具用 租 自測試設備號 型租表4申報企業研發水平（一）知識產權情況序號認定年度前兩年申請的知識產權名稱及 受理號序號認定年度前兩年獲得授權的知識產權名 稱、專利號或登記號112233（二）承擔國家級和省部級項目情況序號認定年度前兩年承擔國家級和省部級項 目名稱項目金額（萬元）項目及完成情況簡述（100字以內）123（三）研發情況指標認定年度前第一個會計年

8、度認定年度前第二個會計年度合計總額同比増長（）總額同比增長（）研究開發費用總額（萬元）研究開發費用總額占金業 收入總額的比例（）研究開發人員數研究開發人員數占企業總 人數的比例（）（四）技術領先性和創新性情況簡述（3（）（）字以內）表5申報企業經營水平指標認定年度前第一個會計年度認定年度前第二個會計年度合計總額同比增長（）總額同比增長（）（一）銷售收入（萬元）企業收入總額集成電路設計業務 收入集成電路設計業務 收入占企業收入總 額的比例（）人均集成電路設計 業務收入自主集成電路設計 業務收入臼主集成電路設計 業務收入占金業收 入總額的比例（）（二）企業出口（萬美元）企業出口收入集成電路設計業務

9、 出口收入集成電路設計業務 出口收入占企業收 入總額的比例（）企業出口主要國家 （地區）、客戶及內容（200字以內）（=）企業利潤（萬元）凈利潤總額凈利潤率（四）企業稅收（萬元）應繳所得稅實繳所得稅應繳增值稅實繳增值稅應繳營業稅實繳營業稅（五）企業資源整合情況企業前三年內重大 兼并重組惜況簡介（200字以內，可填 “無”）（一）企業成長性情況簡介（500字以內）（二）企業發展規劃情況簡介（500字以內）（三）企業管理和技術團隊情況情況簡介（500字以內）表6申報企業發展潛力表7申報企業支撐帶動作用（一）對產業上下游的帶動作用情況簡介（500字以內）（包括流片、支撐整機發展、帯動木企業和相關企業

10、就業等悄況）（二）落實國家規劃發揮的作用情況簡介（500字以內）附件二：申報企業需提交的其他材料1、企業法人營業執照副本及復印件2、集成電路設計企業認定證書復印件（2011年1月1日后可按原認 定管理辦法認定，按照國稅總局2012年19號公告執行）3、經具有國家法定資質的中介機構鑒證的認定年度前兩個會計年度 企業財務報表（含資產負債表、損益表、現金流量表等）4、經具有國家法定資質的中介機構鑒證的認定年度前兩個會計年度 企業研究開發費用、境內研究開發費用情況表及研究開發活動說明材料5、企業職工人數、具有大專以上學歷職工人數、研究開發人員情況 及其占企業職工比例的說明材料6、主管稅務機關受理簽章的企業認定年度前兩個會計年度所得稅匯 算清繳年度申報表復印件7、經具有國家法定資質的中介機構鑒證的集成電路設計業務收入、 集成電路自主設計業務收入情況表8、認定年度前兩個會計年度企業增值稅、營業稅納稅申報表及繳納 憑證復印件9、企業設計、生產、經營產品列表（本企業自行開發和代理銷售的 產品分開列寫