1、申請書式樣及示范文本申請編號:受理編號:受理時間:申請時間:礦山救護隊資質認定申請書主管機構礦山救護隊申辦人 聯系電話填寫日期國家安全生產監督管理總局印制填寫說明1. 本申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應 清晰、工整。2. 申請受理的編號、時間由各級資質認定機關填寫。3. 申請礦山救護隊資質認定的礦山救護隊，填寫礦山救護隊名 稱、礦山救護隊情況和礦山救護隊自查情況。有主管機構的，填寫主 管機構的相應內容。4. 主管機構、礦山救護隊主要負責人應用鋼筆或簽字筆在相應 欄目的“主要負責人簽字”處簽字。單位名稱負責人姓名地址郵政編碼中請資質等級自查情況項目符合資質條件（級別）（-）組織

2、機構（-.）隊伍素質（三）救護裝備（四）基礎設施（五）綜合管理礦山救護隊 意見主要負責人（簽字）（單位蓋章）年 月 日主管機構 意見主要負貴人（簽字）（單位蓋章）年 月 日礦山救援 指揮機構 意見主要負責人（簽字）（單位蓋章）年 月 日申報材料：（一）礦山救護隊資質自查申報表；（二）組織機構及在冊人員統計表；（三）參加重大事故搶救與處理情況簡介；（四）規章制度目錄清單；（五）礦山救護隊負責人（包括隊長、副隊長、總工程師）及內 設機構負責人的任命文件復印件；（六）救護人員參加培訓、考核情況登記表及證書復印件；（七）礦山救護隊的資產證明、經費主要來源說明，主要救護裝 備清單、訓練場地及設施的現狀；

3、（八）為救護隊從業人員辦理工傷保險和人身意外傷害保險登記 表及保單復印件；（九）經省級安全生產監督管理部門或煤礦安全監察機構確認質 量標準化等級批復文件復印件。（一）礦山救護隊資質自查申報表申請資質等級項目資質條件現實狀況負責人備注（-） 組織機構（二） 隊伍素質（三） 救護裝備（四） 基礎設施（五） 綜合管理申請編號:申請吋間:受理編號:受理時間:礦山救護隊資質認定申請書（填寫式樣）主管機構礦山救護隊廣酋xxx礦山救護隊申辦人 聯系電話 139xxxxxxxx填寫日期國家安全生產監督管理總局印制填寫說明1. 本申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應 清晰、工整。2. 申請受理的編

4、號、時間由各級資質認定機關填寫。3. 申請礦山救護隊資質認定的礦山救護隊，填寫礦山救護隊名 稱、礦山救護隊情況和礦山救護隊自查情況。有主管機構的，填寫主 管機構的相應內容。4. 主管機構、礦山救護隊主要負責人應用鋼筆或簽字筆在相應 欄目的“主要負責人簽字”處簽字。單位名稱廣西xxx市xxx礦山救護隊負責人姓名張三地址廣西xxx市xxx路xx號郵政編碼xxxxxxx巾請資質等級三級自查情況項r符合資質條件(級別)(-)組織機構三級（二）隊伍素質三級（三）救護裝備三級（四）基礎設施三級（五）綜合管理三級礦山救護隊 意見主要負責人（簽字）（單位蓋章）年 月 日匸管機構 意見主耍負責人（簽字）（單位蓋

5、章）年 月 日礦山救援 指揮機構 意見主要負責人（簽字）（單位蓋章）年 月 h申報材料：（一）礦山救護隊資質自查申報表；（二）組織機構及在冊人員統計表；（三）參加重大事故搶救與處理情況簡介;（四）規章制度目錄清單；（五）礦山救護隊負責人（包括隊長、副隊長、總工程師）及內 設機構負責人的任命文件復印件；（六）救護人員參加培訓、考核情況登記表及證書復印件；（七）礦山救護隊的資產證明、經費主要來源說明，主要救護裝 備清單、訓練場地及設施的現狀；（八）為救護隊從業人員辦理工傷保險和人身意外傷害保險登記 表及保單復印件；（九）經省級安全生產監督管理部門或煤礦安全監察機構確認質 量標準化等級批復文件復印件。（一）礦山救護隊資質自查申報表申請資質等級項目資質條件現實狀況負責人備注（） 組織機構（二）