1、序 號作業 項目重大危險源潛在危險因素目前自 檢狀態整改控制措施可能導致 的事故1基坑防護1有無基坑施工方案審批，地質資料詳細塌方、建筑 物倒塌、機 械傷害、水 浸、高出墜 落、地下設 施破壞。2附近建筑物安全距離是否夠， 是否采取保 護措施。3在挖土機械回轉半徑范圍內作業4基坑支護、止水、降水是否滿足要求5基坑周邊堆載是否在安全距離外6基坑周邊是否設置防護欄、 危險部位是否 懸掛安全警示牌、設紅燈警示2施 工 用 電1是否按 TN-S 系統布線觸電2外電防護是否夠安全距離， 是否有防護措 施。序 號作業 項目重大危險源潛在危險因素目前自 檢狀態整改控制措施可能導致 的事故2施 工 用 電3是

2、否按“三級配電兩級護”的規定， “一 機、一閘、一漏、一箱” 。觸 電4電氣閘具是否破壞、老化，漏電保護是 否匹配、靈敏。5PE線連接是否正確、松動。6接地電阻是否超標7電線是否亂拉亂接， 電工是否持證上崗。8潮濕環境是否使用安全電壓9配電箱是否門鎖、防雨措施。電箱內是 否有雜物堆放， 電箱外是否有安全通道。10手提電動工具是否采取可靠的防護措施。檢查人：填表說明：自檢狀態欄中，符合要求劃“”序 號作業 項目重大危險源潛在危險因素目前自 檢狀態整改控制措施可能導致 的事故3腳 手 架1腳手架是否按審批的施工方案搭設，桿 件、扣件的材質及立桿基礎是否符合要 求，架體與建筑物的拉結是否夠坍塌、高處

3、 墜落、物體 打擊2桿件間距是否符合要求， 是否按規定設置 剪刀撐3腳手架是否滿鋪， 有無探頭板， 施工層是 否設 1.2 米高的防護欄桿和 18CM高的擋 腳板4腳手架是否按規定驗收后使用5卸料平臺搭設、支撐系統與腳手架連接是 否符合要求，有無限定荷載標牌4模板工程1是否按審批的模板施工方案施工坍塌、高處 墜落、物體 打擊2高支模是否有專項方案和專家評審3模板立桿材質是否符合要求， 是否按規定 設置掃地桿、水平支撐和剪刀撐序 號作業 項目重大危險源潛在危險因素目前自 檢狀態整改控制措施可能導致 的事故4模 板 工 程4立桿垂直度是否超標坍塌、高處墜落、物體打擊5是否按規范要求達到拆模強度拆模

4、6堆載是否超標、施工荷載是否超標5塔 吊 起 重 吊 裝1是否按審批的施工方案施工機械傷害、 高處墜落、 物體打擊2吊裝機械有無限位裝置、保險裝置3鋼絲繩是否磨損、安全系數是否足夠4吊點是否正確或角度是否正確5司機、指揮是否持證上崗6吊臂下是否站人、有無警戒線序 號作業 項目重大危險源潛在危險因素目前自 檢狀態整改控制措施可能導致 的事故5塔吊 起重 吊裝7附墻裝置及夾軌鉗是否符合要求機械傷害、 高處墜落、 物體打擊8塔吊基礎及軌道裝置是否符合要求6臨 邊 及 洞 口 防 護1陽臺周邊、 無腳手架的屋面周邊、 井架通 道的兩側邊、卸料平臺的外側邊、 樓梯周 邊及基坑周邊是否規定設置防護欄桿或

5、防護設置是否符合要求坍塌、高處 墜落、物體 打擊2預留洞口、坑井、樓梯口電梯井口是否有 防護措施或防護措施是否符合要求3通道口上部是否有安全防護棚或防護棚 設置是否符合要求4是否按規定配帶安全帶、安全帽5是否按要求懸掛安全警示牌序 號作業 項目重大危險源潛在危險因素目前自 檢狀態整改控制措施可能導致 的事故7工地 食堂1是否按文明施工要求設置食堂食物中毒2廚房衛生、廚房設施3炊具、餐具消毒4防蠅、防鼠措施5有無過期變質食物8焊接 氧割1是否按防火措施制度施工火災爆炸2有無消防設施3電焊、氧割是否在無易燃物施工區進行4易燃、易爆物品保管序 號作業 項目重大危險源潛在危險因素目前自 檢狀態整改控制措施可能導致 的事故8焊接5木工棚、現場倉庫及生活區防護火災爆炸氧割6是否有動火令參加檢察人員