1、有獎病例討論診斷 :1、感染性心內膜炎2、脾栓塞3、腎血管栓塞4、多發性腦栓塞腦膜腦炎可能5、左下肺炎6、心包積液、胸腔積液原因待查原發型肺癌 ?7、DIC8、I 型呼吸衰竭診斷依據 :1、患者有肺部感染史 ,發熱 1 個月 ,伴畏冷、寒戰、全身酸痛,貧血、消瘦,食欲不振等全身性感染的表現 ,有脾栓塞、腦栓塞等全身性栓塞的表現 ,心尖部可聞及 2/6 級收縮期吹風樣雜音。 UCG 示:左室增大 ,二尖瓣前葉左房面見一大小為 1.7cm×3.4cm 贅生物 ;中度二尖瓣返流 ,因未明確患者是否有心臟器質型基礎疾病 ,而且血培養陰性 ,故考慮感染性心內膜炎可能性大。根據血管彩超提示及尿常

2、規示:蛋白、紅細胞明顯增多 ,故脾栓塞腎、血管栓塞可診斷。患者意識障礙、反應遲鈍、言語欠清 ,有持續性頭痛伴視物模糊 ,四肢麻木 ,右巴氏征陽性 ,結合頭顱 CT,可診斷腦栓塞 ,定位于左側顳枕葉、右側枕葉 ,因顱腦 CT 示 :病灶為低密度影、顯示欠清 ,故定性為腦栓塞。因患者表現右側周圍性面癱 ,不排除面神經及腦干核團受損 ,一過性雙側聽力下降 ,考慮可能相應血管一過性栓塞。患者有頸抵抗 ,結合病史 ,有發熱、意識障礙 ,考慮腦膜腦炎可能2、患者發熱 1 個月 ,伴畏冷、寒戰、全身酸痛,經“抗炎 ”治療后體溫有所下降 ,2 天前再度出現高熱。血常規 WBC14.×3 109/L,

3、N80.2%。外院胸部 CT 提示左肺下葉小斑片影。故左下肺炎可診斷。3、心包積液、胸腔積液原因待查,原發性肺癌 ?:患者有胸腔積液、心包積液,因肺癌篩查示 TPA、 NSE、cyfra 均升高 ,LDH 明顯升高 ,故不可排除肺癌可能 ,可以行胸部 CT 檢查、心包、胸腔診斷性穿刺 ,積液檢查培養 ,以協助診斷明確。4、患者有感染的誘因 ,DIC 全套示 :3P 試驗陽性 ,FDP>40ug/ml,PT18s,APTT36.5s,D-二聚體 3.15mg/L。血凝全套 :蛋白 C 活性降低 ,蛋白 S 活性增高 , 抗凝血酶活性降低 ,故 DIC 可診斷。5、患者未吸氧血氣分析示:PO

4、2:59mmHg,PCO2:30mmHg,故 I 型呼吸衰竭可診斷。討論存在以下疑點 :患者有腹膜刺激征 ,考慮是否為贅生物脫落的帶菌栓子引起腹膜炎可能;腦膜腦炎可能由帶菌栓子引起。鑒別診斷 :1、風濕性心瓣膜病 :可有發熱 ,血象高 ,C 反應蛋白高 ,多伴有二尖瓣關閉不全或狹窄 ,瓣膜上可有贅生物 ,脫落后亦可引起栓塞 ,故需鑒別 ,患者無風濕病史、無游走性關節炎、環行紅斑、皮下結節等,故排除。2、肺結核 :可以咳嗽、咳痰、咯血 ,午后潮熱 ,消瘦等癥狀 ,結核播散至胸膜、心包后 ,可出現胸腔積液、心包積液 ,但患者無咳嗽、咳痰、咯血 ,胸片未見結核灶 ,故予排除。 (接下頁3、急性心包炎 :可有較劇烈而持久心前區疼痛,但疼痛與發熱同時出現 ,呼吸、咳嗽時加重 ,心電圖 ST 段為弓背向下的抬高 ,與患者不符 ,可排除。4、胰腺炎 :可有發熱、腹痛癥狀 ,故需鑒別 ,患者無明顯的誘發因素 ,而且血淀粉酶、血脂肪酶均正常,故予排除。5、系統性紅斑狼瘡 :常累積多系統的自身免疫性疾病,患者抗核抗體陽性(+,抗雙鏈 DNA 抗體、 ANCA 等均陰性 ,故排除自身免疫性疾病。 6、傳染性疾病 :如瘧疾 :發病急聚 ,高熱寒戰 ,好發于夏秋季 ,夜晚病情較重。患者發病季節和病情晝夜變化情況不支持 ,可進一步檢查找瘧疾桿菌以