1、首營企業(yè)審批表 編號(hào)： 填表日期：企業(yè)名稱類別藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品經(jīng)營企業(yè)詳細(xì)地址經(jīng)營范圍郵政編碼E-mail傳真聯(lián)系人聯(lián)系電話索取資料 藥品經(jīng)營許可證復(fù)印件 有效期：到期重新索取 GMP（GSP）證書復(fù)印件有效期：到期重新索取 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 有效期：到期重新索取 醫(yī)療器械經(jīng)營許可證有效期：到期重新索取 二類醫(yī)療器械備案表有效期：到期重新索取 食品經(jīng)營許可證有效期：到期重新索取 原印章備案表及隨貨同行單（票）樣式有效期：到期重新索取 開票資料有效期：到期重新索取 開戶銀行及銀行賬號(hào)有效期：到期重新索取 銷售人員法人委托書原件 有效期： 到期重新索取 銷售人員身份證復(fù)印件 有效期：到期重新索取 銷

2、售人員資格證書復(fù)印件有效期：到期重新索取銷售人員無不良行為記錄證明有效期：到期重新索取 購貨合同有效期：到期重新索取 質(zhì)保協(xié)議或質(zhì)量條款有效期：到期重新索取采購員意見采購員（簽名）： 年 月 日審核意見 質(zhì)量管理員（簽名）： 年 月 日審批意見¨ 同意作為供貨方¨ 不同意作為供貨方 企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日附資料：許可證營業(yè)執(zhí)照認(rèn)證證書供貨企業(yè)基本情況介紹。上述復(fù)印件必須加蓋供貨單位紅章。如同時(shí)填寫“首營品種審批表”所附資料可兼用。 首營品種審批表 填表日期： 年 月 日藥品編碼通用名稱（劑型）商品名稱規(guī)格企業(yè)名稱藥品性能、質(zhì)量、用途、療效、功能主治等情況批準(zhǔn)文號(hào)質(zhì)

3、量標(biāo)準(zhǔn)有效期藥品生產(chǎn)或者進(jìn)口批準(zhǔn)證明文件符合 不符合包裝、標(biāo)簽、說明書符合 不符合儲(chǔ)存條件質(zhì)檢報(bào)告書有 無GMP認(rèn)證是 否企業(yè)是否列入合格供貨方是 否物價(jià)性質(zhì)批發(fā)價(jià)零售價(jià)采購員意見 簽名： 年 月 日質(zhì)量管理員意見 簽名： 年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽名： 年 月 日合格供貨方檔案表 編號(hào)： 填表日期：企業(yè)名稱類別藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品經(jīng)營企業(yè)詳細(xì)地址經(jīng)營范圍郵政編碼E-mail傳真聯(lián)系人聯(lián) 系 電 話索取資料 藥品經(jīng)營許可證復(fù)印件 有效期：到期重新索取 GMP（GSP）證書復(fù)印件有效期：到期重新索取 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 有效期：到期重新索取 醫(yī)療器械經(jīng)營許可證有效期：到期重新索取 二類醫(yī)療器械備案表有效

4、期：到期重新索取 食品經(jīng)營許可證有效期：到期重新索取 原印章備案表及隨貨同行單（票）樣式有效期：到期重新索取 開票資料有效期：到期重新索取 開戶銀行及銀行賬號(hào)有效期：到期重新索取 銷售人員法人委托書原件 有效期：到期重新索取 銷售人員身份證復(fù)印件 有效期：到期重新索取 銷售人員資格證書復(fù)印件有效期：到期重新索取 銷售人員無不良行為記錄證明有效期：到期重新索取 購貨合同有效期：到期重新索取 質(zhì)保協(xié)議或質(zhì)量條款有效期：到期重新索取產(chǎn)品狀況主要產(chǎn)品：質(zhì)量狀況：審核意見 質(zhì)量管理員（簽名）： 年 月 日審批意見¨ 同意作為合格供貨方¨ 不同意作為合格供貨方 企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日附資料：許可證營業(yè)執(zhí)照認(rèn)證證書供貨企業(yè)基本情況介紹。上述復(fù)印件必須加蓋供貨單位紅章。如同時(shí)填寫“首營品種審批表”所附資料可兼用。藥品銷售人員資格確認(rèn)表 編號(hào)： 日期： 年 月 日單 位聯(lián)系電話姓 名性別學(xué)歷身份證號(hào)藥品專業(yè)知識(shí)及法規(guī)培訓(xùn)情況有無不良品行記錄供貨單位意見負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）：備注首營企業(yè)名單序號(hào)供應(yīng)商名稱備注首營企業(yè)資料 奉化市永晟大藥房 首營品種審批表 奉化市永晟大藥房藥品銷售人員資格