1、IgA腎病免疫治療IgAN的幾個概念：的幾個概念： 臨床表現和特點臨床表現和特點IgAN免疫治療的循證證據和時機免疫治療的循證證據和時機IgAN免疫治療的監測（如何保障安全）免疫治療的監測（如何保障安全）IgAN的幾個概念一：的幾個概念一：尿潛血的問題尿潛血的問題（Urine dipstick test） 基于血紅蛋白的過氧化物酶樣反應 (orthotolodine-peroxide和 6-methoxyquinolone 浸潤的試紙條) 可發現痕量 (0.02- 0.03 mg/dL) 的血紅蛋白和肌紅蛋白 可發現非離心尿液中 5-10個/mm3 完整紅細胞一 、試紙干化學法測定：5一 、試

2、紙干化學法測定： 既能測定完整紅細胞， 又可檢測游離的血紅蛋白。敏感性高。 假陽性率10.61%-48.9%。 假陽性: 尿 pH 9, H2O2，次氯酸、尿道感染產生的微生物中的過氧化物酶可使測試結果呈假陽性 假陰性率0.9%-6.6%。 假陰性:尿中存在還原性物質，如維生素C、硫代硫酸鈉 High ascorbic acid, formalin二、UF-100尿沉渣分析儀 根據細胞的前向散射光強度和熒光強度來分析的。 結晶、精子、細菌和真菌的大小與紅細胞相近。特別是平均熒光強度值較高時，紅細胞假陽性的可能性大。 因不能檢測溶解的血紅蛋白，可造成假陰性。 干擾因素太多、敏感性高、特異性差。三

3、、尿沉渣鏡檢 新鮮尿液10ml，400g離心5min，棄上清剩余沉渣0.2ml，混勻吸取沉渣物 20ul，滴于載玻片上，鏡檢。 細胞檢查10個高倍視野， 使用尿沉渣專用離心管和專用的一次性尿沉渣定量檢測板，報告方式為XX個細胞/ul。 既能進行紅細胞的定量分析，又可以觀察紅細胞的形態變化。 需要高素質的檢驗技術人員需要高素質的檢驗技術人員，需要對所有試驗器材進行標準化。標本的要求IgAN的幾個概念一：的幾個概念一：尿潛血尿潛血重視但不泛化重視但不泛化1.高血壓、高血壓、Cr高高2.出現持續蛋白尿出現持續蛋白尿IgAN的幾個概念二：的幾個概念二：不忘免疫發病機理，不忘免疫發病機理，借鑒學習，觸類

4、旁通借鑒學習，觸類旁通IgAN發病的幾個重要因素及關系發病的幾個重要因素及關系血清IgAIgAN進展性進展性IgANIgA沉積沉積IgAN的遺傳易感背景腎小球系膜機體、環境因素發病機理發病機理腎小球腎小球IgA1沉積沉積細胞因子和生長細胞因子和生長因子生成增加因子生成增加系膜細胞增殖系膜細胞增殖腎小球硬化腎小球硬化肝臟肝臟IgA1清除減少清除減少IgA1與系統系膜細胞結合與系統系膜細胞結合粘膜免疫系粘膜免疫系統缺陷統缺陷骨髓生成骨髓生成IgA1增加增加IgA1半乳糖基化缺陷半乳糖基化缺陷遺傳免疫損傷為致病機理免疫損傷為致病機理SLE13IgA腎病系膜區C1q 的沉積率為8.1% IgA腎病活動

5、期與穩定期、治療前與治療后血清及尿液補體C1q水平，C1q與各種生化指標和腎活檢之間有相關性 補體與補體與IgA腎病腎病 Clin Nephrol. 2013 Aug;80(2):98-104. IgA腎病30例，SLE 10例作陽性對照，30例健康體檢者作對照組方法：將IgA腎病組患者按照病理Lee氏進行分組，測定血、尿中C1q、經典途徑調節因子(sCR)1，分析其相關性結論：IgA腎病循環系統中存在補體經典途徑激活, 且與IgA疾病的嚴重程度相關IgA腎病患者補體經典途徑在血液及尿液中的活化及與腎損傷的關系臨床內科雜志，2013，31，（3）15 ， 2015，arch： ， 2015，a

6、rch： IgA腎病：腎病：值得重視的原發性腎小值得重視的原發性腎小球疾病球疾病 臨床和病理表現呈多樣性臨床和病理表現呈多樣性臨床：從無癥狀血尿到迅速進展的腎小球臨床：從無癥狀血尿到迅速進展的腎小球腎炎或腎病綜合征腎炎或腎病綜合征部分有低補體血癥，且與預后相關部分有低補體血癥，且與預后相關病理：多種腎小球損傷均可存在，間質病理：多種腎小球損傷均可存在，間質Locatelli F, et al. Nature Clinical Practice Nephrology. 2006;2(1):24-31.Pozzi C, et al. J Am Son Nephrol. 2004;15:157-63

7、.SLE， 紫癜（腎血管炎）IgAN的幾個概念三：的幾個概念三：與時俱進，治療以我為主與時俱進，治療以我為主IgA腎病：最常見的原發性腎小腎病：最常見的原發性腎小球疾病（美國流行病學調查球疾病（美國流行病學調查數據）數據）美國1082名20-39歲成年非移植者腎活檢樣本（3/1/2001-2/28/2005）FSGS：局灶性節段性腎小球硬化MPGN：系膜增生性腎小球腎炎發生率（Nair R, et al. Kidney International. 2006;69:1455-8.IgA腎病：最常見的原發性腎小腎病：最常見的原發性腎小球疾病球疾病 (中國流行病學調查中國流行病學調查數據數據)Li

8、, et al. Kidney International. 2004;66:920-3.南京大學醫學院腎病研究所南京大學醫學院腎病研究所1979年年1月月-2002年年12月共采集月共采集13519例腎活檢樣本例腎活檢樣本IgA腎病腎病腎小球膜增生性腎小球腎炎腎小球膜增生性腎小球腎炎膜性腎病膜性腎病局灶性節段性腎小球硬化癥局灶性節段性腎小球硬化癥IgM腎病腎病系膜毛細管性腎炎系膜毛細管性腎炎毛細血管內增生性腎炎毛細血管內增生性腎炎新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎MCD總體總體病例數病例數%4199237791855739631425517686927845.2625.629.896.00

9、4.273.382.751.900.93100.00北京協和北京協和495例例IgA腎病患者腎臟累積生存率分析腎病患者腎臟累積生存率分析秦巖秦巖,李學旺等李學旺等. 中國醫學科學院學報中國醫學科學院學報,2004,26(2):160-163.蛋白尿北京協和495例IgA腎病患者腎臟累積生存率分析秦巖秦巖,李學旺等李學旺等. 中國醫學科學院學報中國醫學科學院學報,2004,26(2):160-163.肌酐血壓病理肉眼血尿 危險因素：臨床指標 2004年DAmico綜述：過去20年23篇文獻 腎活檢時腎功能不全、嚴重蛋白尿、高血壓是臨床較可靠的預后指標，隨訪期間的蛋白尿是更強的預測指標。 2011

10、年樂偉波：1126例 腎活檢時UP1g/24h、BP140/90mmHg、eGFR60ml/(min 1.73m2）是腎臟預后的獨立危險因素。 TA-P1g/24h者進入終點事件的風險是1g/24h者的9.8倍。 TA-MAP與腎臟長期預后之間也存在極為顯著的相關性。DAmico G. Semin Nephrol, 2004,24(3):179-96.樂偉波,等. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2011,20(2):101-108血肌酐升高嚴重蛋白尿高血壓廣泛和廣泛和/或節段性腎小球硬化和或節段性腎小球硬化和/或顯著小管或顯著小管間質損傷間質損傷腎小球和小管間質損傷高評分腎小球和小管間質損傷高評分

11、或或IV型和型和V型損傷型損傷DAmico G. American Journal of Kidney Diseases. 2000;36:227-37.強預測指標中等預測指標血管性高血壓顯著毛細管外增生免疫抑制是治療IgA腎病的基本Randomized controlled clinical trial of corticosteroids plus ACE-inhibitors with long-term follow-up in proteinuric IgA nephropathyNephrol Dial Transplant (2009) 24: 36943701尿蛋白控制情況28

12、腎功能具有顯著差別IgAN的幾個概念：的幾個概念： 臨床表現概述和特點臨床表現概述和特點IgAN免疫治療的循證證據和時機免疫治療的循證證據和時機IgAN免疫治療的監測（如何保障安全）免疫治療的監測（如何保障安全）北京協和醫院回顧性分析533例腎活檢確診的IgA腎病患者（1989-2010）按牛津分型標準重新讀片，以血肌酐倍增、或估算的eGFR下降50%或進入終末期腎衰竭為終點事件采用單因素和多因素Cox回歸模型分析病理改變與終點事件的相關性。中國科學院學報，2013，Feb牛津分型在中國牛津分型在中國IgA腎病患者中的適用腎病患者中的適用性？性？結果：結果：患者腎臟病理改變 病理改變病理改變

13、比例比例 系膜細胞增生（M1） 65.7% 毛細血管內細胞增生（E1） 46.7% 節段性腎小球硬化（S1） 79.5% 小管萎縮/間質纖維化（T0） 75.4% （T1） 12.6% （T2） 12% 小動脈病變（A0） 52.5% （A1） 30.6% （A2) 16.9% 細胞性或細胞纖維性新月體 45.5% 結果：病理指標與腎臟終點事件的相關性分析肌酐未倍增、肌酐未倍增、eGFReGFR未下降未下降50%50%或腎功能未衰竭（或腎功能未衰竭（CoxCox回歸）回歸）指標指標IndexIndex單變量單變量多變量多變量HRHR（95% CI95% CI）P PHRHR（95% CI95%

14、 CI）P PMM0.6(0.3-1.3)0.6(0.3-1.3)0.2290.2290.6(0.3-1.4)0.6(0.3-1.4)0.2750.275E E0.8(0.4-1.8)0.8(0.4-1.8)0.6220.6220.8(0.4-1.80.8(0.4-1.80.5790.579S S1.5(0.6-3.9)1.5(0.6-3.9)0.4480.4481.0(0.4-2.7)1.0(0.4-2.7)0.9610.961T T5.0(3.1-8.1)5.0(3.1-8.1)0.0013.5g/dIgAN IIIgAN IIIIgAN IIIgAN IIIIgAN IIIgAN III

15、觀察觀察ACEI治蛋白：治蛋白：T2或或少量激素少量激素蛋白和病理蛋白和病理半量激素半量激素免疫抑制劑免疫抑制劑治蛋白治蛋白足量激素足量激素蛋白和病理蛋白和病理足量激素足量激素免疫抑制劑免疫抑制劑IgAN IV？！？！小管間質小管間質免疫抑制劑重要 CTX，不可替代的首選，累積量重要 6-8-12克 口服：100mg/天 靜脈：0.4-0.6 IV1-2周 監測血WBC總計數和分類， 趨勢重要，必要時停用2周 MMF antimetabolites and inhibit purine metabolism可選免疫抑制劑 神經鈣調素抑制劑 calcineurin inhibitor環孢霉素A

16、Cyclosporine FK506tacrolimus 雷公藤 羥氯奎 依木蘭血尿型隱匿性腎炎型慢性腎炎型惡性高血壓IgAN 分型 I II III IV V腎病綜合癥急進性腎炎AINSLE剩剩余余的的IgAN的幾個概念：的幾個概念： 臨床表現概述和特點臨床表現概述和特點IgAN免疫治療的循證證據和時機免疫治療的循證證據和時機 與時俱進，以我為主與時俱進，以我為主IgAN免疫治療的監測（如何保障安全）免疫治療的監測（如何保障安全） 高血壓 高血脂 糖尿病 感染 BM抑制 環孢霉素 FK506 激素 雷帕霉素 MMF CTX 雷公藤 青藤堿如何保障安全如何保障安全-預防感染預防感染肺部護理：

17、細菌 病毒（AISD） 真菌降鈣素元（PTC）監測【適應癥】【適應癥】1 懷疑全身性細菌感染病人的早期診斷；2 鑒別診斷細菌感染還是非細菌感染引起的不明原 因發熱；3 膿毒癥患者抗生素使用后的療效觀察及病情監測；4 幫助決定是否使用抗生素治療,或停止使用抗生素治療。PCT濃度（濃度（ng/ml）解釋解釋建議建議0.05正常人0.25基本沒有細菌感染的可能不必使用抗生素0.25通過治療低于此濃度停用抗生素10.0如果可以除外嚴重多發創傷，即可證明存在嚴重細菌感染伴隨全身炎癥反應（如膿毒癥伴器官功能衰竭或休克）明確病原學診斷；尋找病灶，給予特異抗感染治療或支持治療 (13)-D-葡聚糖監測G試驗(13)-D-葡聚糖是除接合菌外所有真菌感染的的早期診斷，其陽性時間早于感染臨床表現和高分辨CT等影像學變化。另外，血漿中(13)-D-葡聚糖濃度的動態變化，還可以反映臨床抗真菌治療的效果。【參考值范圍】【參考值范圍】1100.5pg/ml：陽性治療方案腎功能不全新月體腎炎血管炎血肌酐1.5-3mg/dl血肌酐3mg/dlIgAN III/IVIgAN IVIgAN V強化免疫抑制治療非透析治療Or 替代治療ACEI激素免疫抑制劑非透析治療非透析治