1、主講人：劉曉芬主講人：劉曉芬目錄目錄各項輔助檢查各項輔助檢查2主要治療護理經過主要治療護理經過43 3病情介紹病情介紹3 1潛在并發癥，副作用（護理問題）潛在并發癥，副作用（護理問題）3 5護理評估護理評估病情介紹病情介紹1818床床患者曾慶榮，男性，患者曾慶榮，男性，7575歲，歲，因因進食后胸骨疼痛進食后胸骨疼痛1010天，天，于于2014-12-17 2014-12-17 步行入住消化內科，步行入住消化內科，入院診斷入院診斷 ：食管中下段癌待排。：食管中下段癌待排。12-1912-19步行轉入胸外科，診斷為步行轉入胸外科，診斷為胸中上段食道癌。胸中上段食道癌。入院時體查：入院時體查：全腹

2、平，全腹肌軟，全腹平，全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛。腹部無移動無壓痛，無反跳痛。腹部無移動性濁音，肝脾界不大，肝區無叩性濁音，肝脾界不大，肝區無叩擊痛；腸鳴音正常。擊痛；腸鳴音正常。各項輔助檢查各項輔助檢查胸片示：慢性支氣管炎、肺氣腫征胸片示：慢性支氣管炎、肺氣腫征1肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙2胸部胸部CTCT示：示：1 1、食管中段占位，考、食管中段占位，考慮食管癌可能慮食管癌可能 ；2 2、右中肺葉感染、右中肺葉感染3胃鏡示：食管中段癌胃鏡示：食管中段癌4食道吞鋇片食道吞鋇片護理評估結果護理評估結果項目項目入院時入院時 轉入胸轉入胸外科時外科時 術后術后當天

3、當天第一天第一天 第二天第二天第三天第三天 第四天第四天T T36.036.036.536.536.436.436.636.638.238.237.437.436.836.8P P7171717177777070888876767373R R1919191919191818202019191818BPBP126/64126/64 126/73126/73 126/71126/71 135/77135/77 122/63122/63119/66119/66 123/68123/681 1、生命體征：、生命體征：2 2、臟器功能：、臟器功能：循環、神經、感覺功能等均無異常。循環、神經、感覺功能等均

4、無異常。呼吸功能：呼吸功能：u胸片示：慢性支氣管炎、肺氣腫征胸片示：慢性支氣管炎、肺氣腫征u聽診：聽診：左肺呼吸音稍弱，雙肺未未聞及干濕性左肺呼吸音稍弱，雙肺未未聞及干濕性啰啰音音u患者少許咳嗽伴咳黃白色痰患者少許咳嗽伴咳黃白色痰護理評估結果護理評估結果護理評估結果護理評估結果3 3、內環境、內環境電解質紊亂及酸堿無異常，體液平衡（水腫、脫水、引流管情況）。電解質紊亂及酸堿無異常，體液平衡（水腫、脫水、引流管情況）。項目項目入院入院手術當日手術當日術后第二日術后第二日白細胞（白細胞（WBCWBC）109/L 109/L 5.365.369.129.1214.6614.66血紅蛋白（血紅蛋白（H

5、bHb）g/Lg/L98989494 8383Na+Na+ mmol/lmmol/l136.2136.2_132.4132.4總蛋白總蛋白 g/lg/l62.962.9_53.453.4Ca+Ca+ mmol/lmmol/l1.991.99_1.82 1.82 手術手術當天當天術后術后 一天一天術后術后兩天兩天術后術后三天三天術后術后四天四天術后術后五天五天胃管胃管0 0165165100100134134300300左胸管左胸管300300200200100100160160140140尿管尿管1270127021002100287028702600260027502750總入量總入量385

6、0385033503350335033503350335035003500停記停記總出量總出量1670167024652465307030702894289430503050停記停記體液平衡體液平衡4 4、進食：、進食：術前進食術前進食流質，量約每次流質，量約每次100ML100ML，胃納可，無，胃納可，無吞咽困難；術后禁食。吞咽困難；術后禁食。5 5、營養狀態營養狀態：一般，近來消瘦一般，近來消瘦5Kg5Kg，根據，根據NRS3NRS3分。分。6 6、排泄：、排泄：停留尿管引出清黃尿液，術后停留尿管引出清黃尿液，術后第五天第五天恢復肛恢復肛門排氣。門排氣。7 7、皮膚粘膜：、皮膚粘膜：正常，

7、受壓皮膚完好干潔無破損。正常，受壓皮膚完好干潔無破損。8 8、精神：、精神：精神睡眠一般，可配合早期的離床活動。精神睡眠一般，可配合早期的離床活動。護理評估結果護理評估結果9 9、認知：、認知：患者知道病情，能夠配合治療患者知道病情，能夠配合治療。1010、心理狀態：、心理狀態：焦慮。焦慮。1111、生活自理能力：、生活自理能力：術前大部分自理；術后第四天可離術前大部分自理；術后第四天可離床活動，部分生活能自理床活動，部分生活能自理. .1212、疼痛量表評估法評分：、疼痛量表評估法評分：傷口疼痛傷口疼痛3-43-4分。分。| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛無痛 中度痛中度

8、痛 最痛最痛護理評估結果護理評估結果主要治療經過主要治療經過u入院后即予完善相關檢查、抑酸護胃、營養支入院后即予完善相關檢查、抑酸護胃、營養支持等綜合治療持等綜合治療u于于2014-12-232014-12-23送手術室在氣管送手術室在氣管左側開胸胸骨中左側開胸胸骨中段食道癌根治術段食道癌根治術術后留置：術后留置：1 1、左胸管引出少量血性液、左胸管引出少量血性液 2 2、尿管接袋引出黃色尿液。、尿管接袋引出黃色尿液。 3 3、胃管接袋、胃管接袋引出引出棕色液體棕色液體u12-2412-24主訴間咳嗽無咳痰，予主訴間咳嗽無咳痰，予“伊諾舒伊諾舒”霧化吸霧化吸入化痰治療。入化痰治療。u12-25

9、12-25仍禁食，靜脈營養支持治療，腹軟，無脹，仍禁食，靜脈營養支持治療，腹軟，無脹，無肛門排氣，未解大便。無肛門排氣，未解大便。u1212月月2828日，仍禁食，有肛門排氣，間咳嗽咳痰日，仍禁食，有肛門排氣，間咳嗽咳痰主要的護理經過主要的護理經過術前：術前： 1 1、幫助患者完成術前的各項檢查及術前準備。、幫助患者完成術前的各項檢查及術前準備。 2 2、幫助消除焦慮、恐懼等不良情緒、幫助消除焦慮、恐懼等不良情緒術后：術后： 1 1、7272小時內嚴密觀察生命體征變化及小時內嚴密觀察生命體征變化及胸部胸部體征變化，有無體征變化，有無胸胸痛。痛。 2 2、保持各管道通暢并注意觀察記錄各管的引流液

10、性質和量。、保持各管道通暢并注意觀察記錄各管的引流液性質和量。 3 3、合理按排各種液體和藥物的輸入，維持患者水電解質及酸、合理按排各種液體和藥物的輸入，維持患者水電解質及酸堿平衡。堿平衡。 4 4、實施早期離床活動措施：術后、實施早期離床活動措施：術后6 6小時取半臥位，小時取半臥位，1212后小時后小時 床上活動四肢關節，床上活動四肢關節，2424小時內床上床邊坐。術后第四天可離小時內床上床邊坐。術后第四天可離床活動床活動有脫管的危險有脫管的危險：與患者不了與患者不了解管道的保護方法有關解管道的保護方法有關心理問題：焦慮和恐懼心理問題：焦慮和恐懼清理呼吸道無效清理呼吸道無效 潛在吻合口瘺潛

11、在吻合口瘺1 12 23 34 45 5問題問題潛在并發癥：潛在并發癥：出血出血 與手術創傷有關與手術創傷有關風險潛在并發癥，副作用（護理問題）風險潛在并發癥，副作用（護理問題）6 6有感染的危險有感染的危險以患者術后出現的先后順序和最重要的護理問題以患者術后出現的先后順序和最重要的護理問題潛在并發癥：出血潛在并發癥：出血 與手術創傷有關與手術創傷有關出出血血1 1 、觀察生命體征、血壓變化。、觀察生命體征、血壓變化。（如何監控患者（如何監控患者的血壓變化？）的血壓變化？）2 2、觀察患者的循環情況（皮溫）、觀察患者的循環情況（皮溫）3 3、觀察胃管的顏色、量及性質。、觀察胃管的顏色、量及性質

12、。4 4、觀察、觀察左胸管左胸管的顏色、量及性質。的顏色、量及性質。5 5、觀察傷口敷料有無滲血；注意患者、觀察傷口敷料有無滲血；注意患者胸部胸部情況，情況，有無胸痛有無胸痛，呼吸困難等情況呼吸困難等情況。6 6、觀察患者的尿量的變化情況（、觀察患者的尿量的變化情況（0.5-1ml/h/kg0.5-1ml/h/kg），），記記24h24h出入量，根據尿量進行補液。（如何執行補出入量，根據尿量進行補液。（如何執行補液計劃？）液計劃？）7 7、改善及糾正凝血功能：及時使用止血藥物，合、改善及糾正凝血功能：及時使用止血藥物，合理使用維生素理使用維生素K1K1及巴曲亭等止血藥。及巴曲亭等止血藥。8 8

13、、動態監測血紅蛋白的變化情況。、動態監測血紅蛋白的變化情況。1 1、患者生命患者生命體征體征平穩平穩2 2、管道引流管道引流量、性質正量、性質正常常（4ml/h/kg22ml/h/kgml/h/kg5 5、患者的、患者的hbhb98g/l98g/l降到降到83g/l83g/l護理護理問題問題 護理經過及措施護理經過及措施效果評價效果評價 護理結局護理結局清清理理呼呼吸吸道道無無效效1 1 、術前治療原發病，術前使用抗生素（高德術前治療原發病，術前使用抗生素（高德),),指導患者呼指導患者呼吸功能鍛煉（深呼吸的方法、有效咳嗽等）。吸功能鍛煉（深呼吸的方法、有效咳嗽等）。2 2、術后協助患者取半坐

14、臥位，密切觀察呼吸狀態，觀察呼吸、術后協助患者取半坐臥位，密切觀察呼吸狀態，觀察呼吸頻率，頻率，spo2spo2等。等。3 3、術后呼吸功能鍛煉、術后呼吸功能鍛煉（1 1）充分鎮痛、解除緊張和放松肌肉）充分鎮痛、解除緊張和放松肌肉（2 2）實施輔助呼吸活動的康復訓練）實施輔助呼吸活動的康復訓練 （3 3）指導呼吸）指導呼吸 （4 4）協）協助排痰（拍背）助排痰（拍背） （5 5）早期運動訓練）早期運動訓練 。4 4、減少傷口疼痛：（、減少傷口疼痛：（1 1）、協助患者取舒適體位（半坐臥、協助患者取舒適體位（半坐臥位），指導患者深呼吸放松，指導患者正確使用鎮痛泵。位），指導患者深呼吸放松，指導患

15、者正確使用鎮痛泵。（2 2）、觀察患者、觀察患者胸部情況，保持引流通暢（胸部情況，保持引流通暢（3 3）、指導患者、指導患者正確的翻身方法，避免牽拉管道引起疼痛，做好管道的二次正確的翻身方法，避免牽拉管道引起疼痛，做好管道的二次固定固定（4 4）、遵醫囑予消炎止痛藥物，減輕患者疼痛，應用足、遵醫囑予消炎止痛藥物，減輕患者疼痛，應用足量有效的抗菌藥，控制感染。量有效的抗菌藥，控制感染。（5 5）、陪伴患者，轉移患者的、陪伴患者，轉移患者的注意力注意力。（。（6 6）、術前加強心理干預、術前加強心理干預 。5 5、按醫囑使用抗生素（高德、左克）、按醫囑使用抗生素（高德、左克）6 6、霧化吸入化痰治

16、療霧化吸入化痰治療1 1、患者能有、患者能有效咳嗽咳痰。效咳嗽咳痰。2 2、患者呼吸、患者呼吸平順，平順，18-2018-20次次/ /分，分，spo295%spo295%3 3、白細胞由、白細胞由5.635.63*109/L升升到到14.6614.66*109/L清理呼吸道無效清理呼吸道無效/ /低效低效（較多發生在術后（較多發生在術后24247272小時）小時）護理護理問題問題 護理經過及措施護理經過及措施效果評價效果評價 護理結局護理結局潛在并發癥：吻合口瘺潛在并發癥：吻合口瘺吻吻合合口口瘺瘺1 1 、掌握吻合口瘺發生的時間。掌握吻合口瘺發生的時間。早期瘺，早期瘺，指術后指術后3-53-

17、5天以內發生者。天以內發生者。2 2、吻合口瘺的癥狀：、吻合口瘺的癥狀：發熱，區別于外科手術發熱，區別于外科手術熱。胸痛。呼吸困難，心率快胸腔積液：胸腔穿刺抽出感熱。胸痛。呼吸困難，心率快胸腔積液：胸腔穿刺抽出感染性渾濁臭液，口服亞甲藍后可引出藍色胸液。胸部染性渾濁臭液，口服亞甲藍后可引出藍色胸液。胸部x x片片顯示不同程度的液氣胸，口服碘油可見造影劑溢出食管。顯示不同程度的液氣胸，口服碘油可見造影劑溢出食管。3.3.預防性用藥：預防性用藥：持續注入生長抑制素（并持續注入生長抑制素（并發癥的觀察）發癥的觀察）4 4、靜脈滴注人血白蛋白、靜脈滴注人血白蛋白5 5、按醫囑予靜脈高營養補液治療（并、

18、按醫囑予靜脈高營養補液治療（并發癥的觀察：靜脈炎、低血糖、高血發癥的觀察：靜脈炎、低血糖、高血糖、電解質紊亂）糖、電解質紊亂）6 6、預防脫管、預防脫管1 1、患者體、患者體溫的變化溫的變化屬于外科屬于外科吸收熱吸收熱2 2、左胸管、左胸管引流液的引流液的性質正常性質正常3 3、患者無、患者無劇烈出現劇烈出現胸痛。胸痛。1 1、密切觀察、密切觀察患者生命體征患者生命體征的變化，尤其的變化，尤其是心率、體溫是心率、體溫2 2、觀察患者、觀察患者引流管的性質引流管的性質3 3、觀察患者、觀察患者有無異常的胸有無異常的胸痛痛護理護理問題問題 護理經過及措施護理經過及措施效果評價效果評價 護理結局護理

19、結局有有脫脫管管的的危危險險1 1、術前術后加強管道宣教，指導家屬配合。、術前術后加強管道宣教，指導家屬配合。2 2、教予家屬正確翻身方法，告知患者勿自行拔除、教予家屬正確翻身方法，告知患者勿自行拔除管道及自行拔管后果。管道及自行拔管后果。3 3、術后做好管道的二次固定，當班護士定時檢查、術后做好管道的二次固定，當班護士定時檢查各管道。各管道。4 4、做好交接班。、做好交接班。管道固管道固定好，定好，未發生未發生脫管現脫管現象。象。有脫管的危險：有脫管的危險：與患者不了解管道固定方法有關與患者不了解管道固定方法有關護理護理問題問題 護理經過及措施護理經過及措施效果評價效果評價 護理結局護理結局

20、心心理理問問題題：焦焦慮慮和和恐恐懼懼1 1、多與患者溝通，取得患者信任。術前向患者介、多與患者溝通，取得患者信任。術前向患者介紹成功病例，加大患者對手術成功的信心。紹成功病例，加大患者對手術成功的信心。2 2、做好術前后宣教，如告知患者術后可能會停留、做好術前后宣教，如告知患者術后可能會停留哪些管道，傷口的疼痛程度如何，術后管道護理哪些管道，傷口的疼痛程度如何，術后管道護理的方法等等。的方法等等。3 3、交代家屬應多陪伴和關心患者，轉移患者注意、交代家屬應多陪伴和關心患者，轉移患者注意力。力。患者情緒患者情緒穩定，配穩定，配合治療合治療心理問題：焦慮和恐懼心理問題：焦慮和恐懼護理護理問題問題 護理經過及措施護理經過及措施效果評價效果評價 護理結局護理結局潛在并發癥：感染潛在并發癥：感染感感染染1 1 、觀察生命體征、觀察生命體征、體溫的體溫的變化。變化。2 2 、加強口腔護理加強口腔護理3 3 、術后術后協助患者取半坐臥位，指導患者有效咳協助患者取半坐臥位，指導患者有效咳嗽咳痰嗽咳痰4 4、換藥時注意無菌觀念、換藥時注意無菌觀念, ,保持床單位干潔保持床單位干潔5 5、予、予BidBid會陰抹洗會陰抹洗, ,密切觀察尿液的性質、顏色密切觀察尿液的性質、顏色、遵醫囑