1、l實(shí)行坐班制，記錄急會(huì)診意見(jiàn)及病情變化，寫(xiě)好交接班記錄及簽名。l巡視極危重病區(qū)，觀察危重病人生命征及病情變化，注意病人的安全防范。l危重病人急診處理及操作，如呼吸道管理、拍背吸痰（主管醫(yī)師不在時(shí)），需要?jiǎng)討B(tài)觀察的項(xiàng)目如血糖、血?dú)饧翱剖乙酝獾难獨(dú)夥治龅取追查極危重病人的急診檢驗(yàn)結(jié)果如腦脊液、e4a、胸片等。 l負(fù)責(zé)收治新病人，寫(xiě)好交接班記錄及簽名，保持醫(yī)師辦公室、監(jiān)護(hù)室衛(wèi)生。l 巡視危重病患兒并及時(shí)處理急診情況。l接待病兒家屬臨時(shí)探視，安排或辦理病人的轉(zhuǎn)科、出院。l分發(fā)化驗(yàn)單并及時(shí)處理，其他臨時(shí)性事務(wù)如外出檢查等。l晚上11：30后才能睡覺(jué)，搶救極危重病人時(shí)當(dāng)班醫(yī)師都必須在場(chǎng)。處理好自己主管的

2、病人處理好自己主管的病人協(xié)助科內(nèi)工作協(xié)助科內(nèi)工作如陪同危重病人的外出檢查等如陪同危重病人的外出檢查等以三測(cè)單為準(zhǔn)：超過(guò)15分鐘的由當(dāng)班醫(yī)生收治15分鐘內(nèi)由當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)急診處理如退熱、補(bǔ)液、上氧等。l病情變化及時(shí)與家長(zhǎng)談話交待病情。l未愈病人出院一定要家長(zhǎng)簽字，寫(xiě)好門(mén)診病歷，出院診斷及醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)全面，上級(jí)醫(yī)生查看及簽名。l家長(zhǎng)要求復(fù)印資料應(yīng)在醫(yī)務(wù)科同意后由主管醫(yī)生或值班醫(yī)生陪同。當(dāng)班醫(yī)生除與家長(zhǎng)談話及外出檢查或拿血?dú)鈽?biāo)本等情況外必須在監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)室內(nèi)。危重患兒外出檢查必須有醫(yī)生陪同。特殊藥品需經(jīng)上級(jí)醫(yī)生批準(zhǔn)方可使用。上班時(shí)間不能吃東西，禁止在監(jiān)護(hù)室內(nèi)看娛樂(lè)類報(bào)刊雜志、聽(tīng)收音機(jī)等。休息時(shí)間必須早查房；

3、進(jìn)修期間法定節(jié)假日可提前或推后連休。l其他原因休假需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可。其他原因休假需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可。 l收新病人用做好的病例，注意節(jié)約紙張；l c,d型病歷不能用表格式病歷；l入院診斷及時(shí)用紅筆修正補(bǔ)充；l首次病志中的擬診討論要有鑒別診斷；l12小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師查房，24小時(shí)內(nèi)要有三級(jí)查房記錄。l病因診斷l(xiāng)病理診斷l(xiāng)解剖診斷l(xiāng)功能診斷l(xiāng)并發(fā)癥診斷或合并癥診斷l(xiāng)每次血?dú)夥治鼍胁≈痉治觯琹重點(diǎn)病人每班要有病志，l病情變化或進(jìn)行了相關(guān)處理的要有病志（退熱，使用強(qiáng)心藥，鎮(zhèn)靜，利尿等）。l三大常規(guī)l血?dú)猓⒘垦莑血液標(biāo)本如血生化等（生化單不論多大均要裁減整齊帖單）l體液標(biāo)本如腦脊液、胸腹腔積液

4、、心包積液等l各種培養(yǎng)結(jié)果l特殊檢查（心電圖，腦干聽(tīng)力誘發(fā)電位等）l驗(yàn)單與病歷大小相同的可單頁(yè)夾在病歷中，例如：痰/血培養(yǎng)，胸片，b超，腦電圖等，按日期排列。l第一張驗(yàn)單要遮蓋住湖南省兒童醫(yī)院的眉標(biāo)，上下左右對(duì)齊（裁至合適大小）；每張都要標(biāo)明時(shí)間，項(xiàng)目名稱，及結(jié)果的+/-。 l護(hù)士已簽名的臨時(shí)醫(yī)囑不能取消。l長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑最后的少量空行不要時(shí)劃豎線/接下一頁(yè)。lppd皮試盡量寫(xiě)在醫(yī)囑左側(cè)，留下寫(xiě)皮試結(jié)果的地方。l必須重抄的醫(yī)囑請(qǐng)先與護(hù)理部商量好，底稿須保留。l醫(yī)生操作完成后盡快簽名，特別是血?dú)夥治黾把遣灰┖灻腰穿及各種操作要局麻，測(cè)腦壓要開(kāi)醫(yī)囑。l胃腸減壓開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑，需絕對(duì)臥床的重

5、病人（如頭罩上氧）開(kāi)床上擦浴qd。l口腔護(hù)理（tid）、臀部護(hù)理等開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑，并在臨時(shí)醫(yī)囑上開(kāi)藥。(口泰、燒傷濕潤(rùn)膏、兒膚康、克霉唑軟膏等)l留置導(dǎo)尿管的病人要開(kāi)醫(yī)囑，并開(kāi)尿道口護(hù)理bid。lspo2、bp、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（休克期幾小時(shí)幾天）、小搶救要開(kāi)醫(yī)囑。l小搶救：專門(mén)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救病人，嚴(yán)密觀察記錄病情變化，搶救涉及兩科以上及時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診，有專門(mén)護(hù)士配合。l常規(guī)檢查：三大常規(guī)，血生化（電解質(zhì)、血糖、肝功能、心肌酶），ppd皮試。l呼吸道感染：呼吸道病毒八項(xiàng)，痰培養(yǎng)，咽拭子支原體培養(yǎng)（酌情），胸片。l發(fā)熱查因：aso，esr，rf，抗核抗體，ebv-igm，呼吸道病毒八項(xiàng)，肥達(dá)氏反應(yīng)，血培養(yǎng)（

6、普通，高滲）。l區(qū)分病毒與細(xì)菌感染：crp、esr、降鈣素原。l小嬰兒查torch l11：42 大/中/小搶救 1次l心肺復(fù)蘇術(shù)l胸外心臟按壓（要簽名）l復(fù)蘇囊加壓給氧（要簽名）l1：10000腎上腺素 0.1mg/kg次 iv stl11：44 經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管 1次l11：47 1:1000腎上腺素 0.5mg/kg次 氣管內(nèi)滴入 stl11：52 1:10000腎上腺素 0.1 mg/kg次 l11：57 1:10000腎上腺素 0.1 mg/kg次l若心率仍未恢復(fù)，可以此劑量5分鐘重復(fù)一次注：可穿插使用其他藥物，如：碳酸氫鈉（5%soda 3-5ml/kg+等量5%糖水稀釋），利多

7、卡因（1mg/kg次）室顫時(shí)l機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)l呼吸機(jī)機(jī)械通氣l呼吸功能監(jiān)測(cè)lns 24ml氣管內(nèi)滴入 q46h(根據(jù)痰量調(diào)整)l拍背氣管內(nèi)吸痰 q46h （頭部制動(dòng)的拍背）l口鼻腔吸痰 q24h 臨時(shí)醫(yī)囑l經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管l禁食46小時(shí)l氣管內(nèi)痰培養(yǎng)l有胃及靜脈通道，拔管前禁食46小時(shí)（臨時(shí)醫(yī)囑）l拔管前半小時(shí) d.x.m 0.5mg/kgiv （臨時(shí)醫(yī)囑）l充分拍背吸痰后帶負(fù)壓拔管，動(dòng)作迅速。l拔管后間隔12個(gè)小時(shí)臨時(shí)給予超霧12次，長(zhǎng)期醫(yī)囑中根據(jù)病情開(kāi)霧化。l拔管后停與呼吸機(jī)相關(guān)的醫(yī)囑。l氣管內(nèi)痰培養(yǎng)，撤機(jī)后1小時(shí)復(fù)查血?dú)猓琹注意觀察患兒的呼吸，缺氧的情況及血?dú)饨Y(jié)果l輸血前全套、交叉合

8、血、定血型，預(yù)約同型血制品（名稱，劑量） l開(kāi)輸血申請(qǐng)單以及紅色三聯(lián)單，晚上20元白天10元，緊急拿血開(kāi)派車(chē)費(fèi)。l地米 0.3mg/kg iv 或 非那根 0.5mg/kg im （輸血前半小時(shí)）l開(kāi)始輸血：例如：同型濃縮紅細(xì)胞 0.75u ivgtt 速度宜慢（濃縮紅0.75u/袋相當(dāng)于全血200ml）l同型濃縮血小板 1.5u ivgtt 速度宜快，半小時(shí)到一小時(shí)輸完（血小板1.5 u或3.0 u/袋）l輸后生理鹽水 20 ml ivgtt 沖管l從血庫(kù)拿回的血不能退。l腰穿前適當(dāng)鎮(zhèn)靜：水合氯醛/安定（開(kāi)醫(yī)囑） l腰穿 1次l0.2%利多卡因 5 ml 局麻用l開(kāi)相關(guān)腦脊液檢查單l去枕平臥

9、4-6小時(shí)l準(zhǔn)確把握病情，預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)性。 l客觀 、全面 、簡(jiǎn)便 、符合小兒特點(diǎn) l不適于新生兒及慢性疾病的危重狀態(tài)。l首次評(píng)分應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，依據(jù)最異常測(cè)值；某項(xiàng)測(cè)值正常，短期內(nèi)變化可能的再評(píng)分時(shí)按原值評(píng)分。l患兒病情分度：分值80，非危重；8071，危重；70，極危重。l不吸氧條件下測(cè)血pao2。 危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介l結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)方法相比一致率超過(guò)80%l去掉2項(xiàng)或5項(xiàng)指標(biāo)后，非危重、危重、極危重的分值標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)分別乘以系數(shù)0.8和0.5，前者為80、64、56，后者為50、40、35。 危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介 peep0無(wú)300 11/4225229 22/4175224 33/

10、4100174 4全 危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介在一小時(shí)內(nèi)已給予40 ml/kg等張液輸注的情形下，符合以下任何一項(xiàng)l 血壓下降小于同年齡第5百分位或收縮壓同年齡正常值以下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差l 需血管活性藥物血壓才能維持在正常范圍（多巴胺5ug/kg或給予任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素或去甲腎上腺素）l 以下任何2點(diǎn)l無(wú)法解釋的代謝性酸中毒：堿缺失5.0meq/ll動(dòng)脈血乳酸水平增高正常年齡上限的2倍l少尿：尿量5秒l核心溫度與體表溫度相差3 危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介l pao2/fio265 mmhg或較paco2基線值提高20 mmhg以上l 證實(shí)需氧（吸氧流量經(jīng)試驗(yàn)降不下來(lái)

11、）或須50氧濃度才能維持氧飽和度92l需要非選擇性有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣病兒 危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介符合以下任何一項(xiàng)l 格拉斯哥昏迷評(píng)分11l神志急速變化，格拉斯哥昏迷評(píng)分較原先的不正常狀態(tài)下降3分 危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介l血小板計(jì)數(shù)下降80,000/mm3或血小板計(jì)數(shù)比前3天內(nèi)最高值下降50（適用于慢性血液/腫瘤病人）linr2危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介腎臟l血清肌酐同年齡正常值上限2倍或本人肌酐基礎(chǔ)值2倍肝臟符合以下任何一項(xiàng)l總膽紅素4mg/dl（不適用于新生兒）l alt為同年齡正常值2倍以上危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介l已經(jīng)或可能要?dú)夤懿骞堋⑶虚_(kāi)，機(jī)械通氣；l急性呼吸道病變可能進(jìn)展為呼衰或完

12、全性氣道梗阻l吸氧濃度0.5l需要頻繁或持續(xù)吸入或霧化給藥危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介l休克l心肺復(fù)蘇后l致命的嚴(yán)重心律失常（室上速心衰，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，房（室）撲、顫，病竇綜合征，以上房室阻滯，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（雙束支以上）l心衰伴心肺功能不穩(wěn)定l需監(jiān)護(hù)動(dòng)脈、中心靜脈及肺動(dòng)脈壓的危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介l驚厥持續(xù)狀態(tài)；l可能危及氣道的昏迷l急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染伴代謝、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)異常或顱高壓l進(jìn)行性神經(jīng)肌肉功能障礙l腦室外引流危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介l急性貧血危象，hb50g/l或24小時(shí)hb下降一半；l嚴(yán)重的凝血功能障礙ldic；危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介l糖尿病酮癥酸中毒l嚴(yán)重的電解質(zhì)紊

13、亂血鈉110mmol/l或160mmol/l，血鉀2.5mmol/l或7.0mmol/l，血鈣0.6mmol/l，血鎂0.6mmol/l；lph7.15或hco3+8mmol/l；lpao265mmhg危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介l急性嚴(yán)重性胃腸出血導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)及呼吸狀況不穩(wěn)定的l急診內(nèi)鏡取異物術(shù)后l急性肝衰竭導(dǎo)致昏迷、血液動(dòng)力學(xué)及呼吸狀況不穩(wěn)定的 危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介l腎衰竭l需要急性血液透析、腹膜透析及其它持續(xù)腎臟替代治療的l急性橫紋肌溶解伴腎功能不全危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介l服毒及藥物過(guò)量伴潛在的多器官系統(tǒng)功能代償不全l modsl可疑的或明確的惡性高熱l電擊傷或其他的室內(nèi)或環(huán)境損傷（

14、如雷電傷）l需要應(yīng)用特殊監(jiān)護(hù)、綜合干預(yù)措施，或者用藥劑量、速度等超出了普通病房的允許范圍。危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介 神志顱內(nèi)壓瞳孔呼吸肌力0清醒正常正常正常正常1煩 躁 或嗜睡上升忽大忽小或尺鈍不規(guī)則上升2昏迷200不等大、固定、光反射消失很不規(guī)則持續(xù)上升或痙攣危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介 神志紫紺呼吸困難 呼吸頻率呼吸節(jié)律0清醒無(wú)無(wú)正常正常1煩躁或嗜睡輕鼻扇或三凹征較快偶不規(guī)則2昏迷重點(diǎn)頭呼吸或下頜呼吸很快或減慢不規(guī)則危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介 心率紫紺呼 吸 頻率心音或心胸比肝臟0正常無(wú)正常正常0.55正常1較快或慢 輕較快低鈍0.550.7 肋下0.72cm危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介 心率紫紺收縮壓尿量四肢溫度或皮膚循環(huán)0正常無(wú)正常正常正常1較快輕較低少尿較涼34秒2甚快重甚低無(wú)尿甚涼4秒危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介 bunk+bp尿尿比重0110,兒童130少尿2次以上比重156嬰兒130,兒童150無(wú)尿2次以上固定1.010危重程度評(píng)介危重程度評(píng)介l平均次數(shù)：新生兒40次/分，嬰兒30次/分，幼兒25次/分，47歲23次/分次。l呼吸頻率：較快1.5倍正常，甚快2倍正常，減慢0.7倍正常。紫紺紫紺l輕度：一般給氧10分鐘內(nèi)口唇青紫消失；l