1、 宏力醫院感染科 杜可周1結核分枝桿菌引起，慢性炎癥，肺結核最常見飛沫傳播、消化道傳播病理變化滲出、增生、干酪樣壞死分型：原發型肺結核；血行播散型肺結核；繼發型肺結核；結核性胸膜炎；肺外結核診斷記錄：病變范圍、部位、分類類型、痰菌情況、化療史2診斷要點：全身癥狀、呼吸道癥狀；高度警惕結核：1.反復咳嗽，抗感染治療無效；2.咯血；3.長期低熱；4.體檢肩胛區有濕啰音或局部哮鳴音；5.高危因素糖尿病、免疫抑制性疾病或使用免疫抑制劑；6.不明原因關節痛或皮膚結節紅斑；7.有胸膜炎、肛瘺、長期淋巴結大既往肺結核密切接觸史。鑒別診斷：肺癌、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張進一步檢查：影像學、痰檢、結核菌素試驗、

2、血 清學（結核抗體、esr） 治療：1、抗結核化療：早期、聯用、 規律、適量、全程； 2、手術治療；3、對癥治療3女，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2月。5年前受涼后反復出現低熱、咳嗽、可白色粘痰，予抗生素、祛痰治療，1月后癥狀未見好轉，后拍片診為“侵潤型肺結核”，肌注鏈霉素1月，口服利福平、雷米封3月，癥狀逐步減輕，自行停藥，此后間斷咳嗽、咳痰，2月前咳嗽加重，少量咯血伴低熱、胸悶、盜汗。6年前曾查血糖高，間斷服用降糖藥，無藥物過敏史。查體：體溫37.4，兩上肺呼吸音稍低，并聞及少量濕啰音，余無特殊。化驗：血hb110g/l,wbc 4.5*109/l,n 53%,l 47%,plt

3、 210*109/l,esr 35 mm/h，空腹血糖9.6mmol/l，尿蛋白（-）,尿糖（+）。4診斷及依據：1、肺結核（侵潤型？慢性纖維空洞型？）2、2型糖尿病。鑒別診斷：支氣管擴張、肺膿腫、肺癌進一步檢查：1、胸部影像學檢查 x線胸片；2、痰查結核桿菌（必要時纖支鏡活檢或分泌物檢查）、血清結核抗體；3、檢查胰島功能 胰島素釋放試驗、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白測定。治療原則：正規抗結核、積極治療糖尿病5干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸診斷要點：1、癥狀：全身癥狀、局部癥狀；2、體征；3、影像學鑒別診斷：1、干性胸膜炎以疼痛為主，主要與肋間神經痛、心絞痛、大葉性肺炎、帶狀皰疹等鑒別；

4、2、濕性胸膜炎以滲出為主，主要和胸腔積液鑒別進一步檢查：1、胸水性質、病原學；2、結核一般檢查：血常規、肝腎功能、esr、結核抗體、ppd試驗、痰檢、胸部影像學治療：抗結核化療、胸腔穿刺抽液、合理使用激素6男，30歲，低熱伴右側胸痛1周。1周前無誘因出現午后低熱，體溫37.5，夜間盜汗，伴右側胸痛，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，出現胸悶、氣短查體：右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸音減弱至消失，心界左移，心右界叩不清。7診斷及依據：右側胸腔積液，結核性胸膜炎可能性大 依據鑒別診斷：腫瘤性胸腔積液、心力衰竭致胸腔積液、低蛋白血癥致胸腔積液、其他疾病致胸腔積液進一步檢查：胸部x線、超聲定位

5、、胸穿（常規、生化、病理）、ppd試驗、結核抗體、肝腎功能治療原則：抗結核、胸穿放液、糖皮質激素8診斷要點：1、癥狀：早期疼痛，后期大量積液或心包縮窄導致心包填塞癥狀：呼吸困難、干咳、聲嘶、下肢腫；中毒癥狀；2、體征：滲出期可聞及心包摩擦音；心包積液體征；3、輔檢：胸片、心電圖、彩超鑒別診斷：1、滲出期和急性心肌梗死(心電圖st-t)；2、其他原因心包積液鑒別：結締組織病、化膿性、尿毒癥；3、縮窄性心包炎和限制性心肌病：進一步檢查：超聲心動圖、胸部ct、心包穿刺、活檢、結核相關檢查治療原則：抗結核、激素、心包穿刺、手術9男，60歲，以反復胸腔積液、腹腔積液、雙下肢水腫1年，在多家醫院治療無效來

6、診1年前勞累后出現雙側胸腔積液、腹腔積液、雙下肢水腫，按“肺源性心臟病”、“肝硬化”治療無效，伴乏力、食欲不振，體溫正常，既往曾患“肺結核”。查體：慢性病容，口唇發紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙側呼吸動度減弱，雙下肺叩診濁音，未聞及呼吸音，可及收縮期心尖負性波動，心臟濁音界不大，心音低鈍，未聞及心臟雜音及心包摩擦音，肝右肋緣下3cm，質硬，輕度壓痛，移動性濁音陰性，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：血常規正常、尿常規蛋白（+），肝功能 ：alt 92 u/l,ast 74 u/l,ggt 70 u/l,腎功能正常。10診斷及依據：多漿膜腔積液，結核性心包炎可能性大。依據鑒別診斷：限制型心肌病

7、、心力衰竭、肝硬化、甲狀腺功能低下、慢性腎小球腎炎進一步檢查：胸部平片、ct ；超聲心動圖、ppd或結核抗體治療原則：規范抗結核、手術：心包切開或剝脫術11診斷要點：1、病史：腹膜外結核病史；結核中毒癥狀、腹部癥狀；2、體征：腹部觸診成柔韌感，可有壓痛，多無反跳痛，腹部包塊、腹腔積液、不全腸梗阻表現；3、實驗室檢查：腹水：草黃色滲出液，白細胞多在0.5*109/l以上，單核細胞為主ada增高有助于診斷，病原學檢查陽性率低。鑒別診斷：1、腹水為主：肝硬化、癌性腹水、慢性腎炎、心包炎、布加氏綜合征等；2、腹痛為主：結腸炎、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、急腹癥？3、腹塊為主：卵巢囊腫、卵巢癌、

8、結腸癌等；4、高熱為主：傷寒進一步檢查：腹水化驗、腹部影像學、胸部影像學、腹腔鏡治療原則：規范抗結核、激素、手術12診斷要點：1、癥狀：腹痛、排便習慣、全身癥狀；2、體征：無腸穿孔、腸梗阻可無特殊；腹部腫塊多見于增生型，多見于右下腹，固定，有壓痛；3、檢查：便常規一般無膿血；x線鋇透或鋇灌見x線鋇影跳躍征象（鋇劑在病變腸段呈激惹現象，排空快，充盈不佳，上下腸段正常）鑒別診斷：1、克羅恩病（無結核證據、病程長，緩解與復發交替、回盲末段為主，節段性改變、瘺管多見、抗結核治療無效）2、右側結腸癌；3、阿米巴或血吸蟲性肉芽腫：4、其他：潰瘍性結腸炎、腸道惡心淋巴瘤、發熱應與傷寒等進一步檢查：結腸鏡、全

9、身結核檢查：血常規、肝腎功能、esr、結核抗體、ppd試驗、痰檢、胸片等治療原則：規范抗結核、對癥治療、手術：完全腸梗阻、腸穿孔、腸道出血等13女，34歲，間歇腹脹、腹痛2月，加重5天近2月來，無誘因間歇發作腹脹、腹痛，停止排便，排氣減少，每次發作持續34天，經服藥對癥處理后緩解，開始出現腹瀉，隨之腹脹、腹痛緩解。5天前再次發作，已無排便排氣2天，嘔吐胃內容物1次，不能進食，伴乏力、盜汗，無發熱。其父曾患肺結核治愈。查體：腹膨隆，未見胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹壓痛陽性，無肌緊張，右下腹似可觸及包塊，邊界不清，實性感，壓痛陽性。移動性濁音陰性，腸鳴音活躍輔助檢查：wbc5.3109/l;n

10、78%;hb 115 g/l，x線腹平片：右中腹可見液氣平面。14診斷及診斷依據：腸梗阻（不全性），腸結核可能性大；依據鑒別診斷：右半結腸癌、克羅恩病、腸扭轉進一步檢查：腹部b超、ct；x線鋇灌、結腸鏡治療原則：胃腸減壓、通便、靜脈營養等對癥；規范抗結核15肝炎病毒引起的以肝損傷為主要癥狀的傳染病甲（抗hav-igm）、乙、丙（抗hcv、hcv-rna）、丁（乙肝 抗hd-igm）、戊（抗hev-igm、igg）臨床分型：1、急性肝炎：急性無黃疸型、急性黃疸型；2、慢性肝炎：輕度、中度、重度；3、重型肝炎：急性、慢性、亞急性； 4、淤膽型肝炎16診斷依據：流行病學資料、癥狀、體征、實驗室檢查、

11、病原學檢查鑒別診斷：1、黃疸鑒別：溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸；2、其他原因所致肝炎：eb病毒、cmv病毒所致肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性疾病、血吸蟲性肝病、肝豆狀核變性等進一步檢查：病原學檢查、溶血檢查、糞便查蟲卵、血清銅、銅藍蛋白、免疫學、肝膽超聲或ct治療原則：支持治療、飲食、非特異性保肝、退黃藥、中醫藥、抗病毒（丙肝）等17男性，15歲，因發熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診 患者2周前無明顯誘因發熱達38，無發冷和寒戰，不咳嗽，但感全身不適、乏力、 食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉。1周前皮膚出現 黃染，尿色較黃，無皮膚

12、搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎 和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區接觸史。 查體：t37.5，p 80次/分，r 20次/分，bp 120/75mmhg，皮膚略黃，無出血點，淺 表淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質軟，輕壓痛和叩擊 痛，脾側位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。 化驗：血hb 126g/l, wbc 5.2109/l, n 65%, l 30%, m 5%, plt 200109/l，網織紅 細胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)， 尿膽原(+)，大便顏色加深， 隱血(-)18一、診斷及診斷依據 診斷 ：黃

13、疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大(二) 診斷依據 ：1.發熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現，1周后出現黃疸 2.查體發現皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區有壓痛和叩擊痛 3.驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性 1分 二、鑒別診斷 1.鑒別黃疸型肝炎的類型 2.溶血性黃疸 3.肝外阻塞性黃疸 三、進一步檢查1.肝功能（包括血膽紅素） 2.肝炎病毒學指標 3.腹部b超 四、治療原則(3分) 1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等？3.護肝藥物 4.中醫藥19診斷要點：1、夏秋季，不潔飲食或痢疾接觸史；2、臨床表現：急性發熱、腹痛、腹瀉

14、、里急后重、粘液膿血便，左下腹壓痛；慢性（急性菌痢2月未愈）；中毒性：兒童，高熱、驚厥、意識障礙、循環或呼吸衰竭，腸道癥狀輕；3、便常規：白細胞、膿細胞、紅細胞；4、確診便培養痢疾桿菌。20急性菌痢：急性阿米巴痢疾；細菌性胃腸型食物中毒；其他病原菌所致腸道感染如大腸桿菌，空腸彎曲菌等；急性出血性壞死性腸炎中毒性菌痢：1、休克型：其他感染性休克鑒別如敗血癥、流腦等；2、腦型：乙腦、化腦、病腦、結腦等慢性菌痢：結腸癌與直腸癌；慢性非特異性結腸炎、慢性血吸蟲病21進一步檢查：便培養、便查阿米巴滋養體、纖維腸鏡、腦脊液治療原則：1、急性菌痢：一般治療，消化道隔離、內環境穩定等；病原治療：抗生素；對癥治

15、療：退熱、止痛等；2、慢性菌痢：全身治療；病原治療；對癥治療中毒性菌痢：一般治療，監護；病原治療；對癥治療：降溫鎮靜、抗休克、脫水、防治呼吸衰竭、心力衰竭等22男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診 患者2個多月前出差回來后忽然發熱達38，無冷戰，同時有腹痛、腹瀉，大便逐日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到四周醫院化驗大便有多數白細胞， 口服幾次慶大霉素和黃連素好轉，以后雖中斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。 既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區接觸史。 檢體：t 37.2, p 86次/分，

16、r 20次/分，bp 120/80mmhg，無皮疹和出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)， 心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸叫音稍活躍，下肢不腫。 化驗：血hb129g/l, wbc 11.4109/l, n 78%, l 22%, plt 210109/l, 大便常規為粘液膿性便，wbc 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，rbc 3-5個/高倍，尿常規(-) 23一、診斷及診斷依據(1) 診斷 腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大 (2) 診斷依據 1.開始有急性菌痢史：急性發熱、腹痛、膿血便、大便 鏡檢白細胞多數 1分 2.口服

17、慶大霉素好轉 1分 3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈 1分 4.化驗血wbc數和中性粒細胞比例增高，大便中wbc20-30 個/高倍，偶見成堆膿球 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.阿米巴痢疾2.潰瘍性結腸炎3.直腸結腸癌三、進一步檢查 1.大便致病菌培養+藥敏試驗 2.肛門 指診3.纖維腸鏡檢查 1.病原治療：聯合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌 藥物保存灌腸 2.對癥治療 24女性，5歲半，發熱伴腹瀉一天，2小時前發作驚厥一次 一天前開始發熱39，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查wbc19.3109/l，認為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發病20小時左右開始腹瀉，約20-30

18、分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內容物。查大便常規，見白細胞10-15/高倍,紅細胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉。入院前2小時突然驚厥一次，表現為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續15分鐘左右，經針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫務室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬u, 5%碳酸氫鈉40ml，轉入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。 查體：t38，p160次/分，r22次/分，bp80/50mmhg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏

19、睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發涼、發紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+). 化驗：血hb109g/l, wbc23.4109/l, 中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt110109/l，便常規：黃色粘液便，wbc30-40/高倍,rbc3-8/高倍 25一、診斷及診斷依據(一)診斷 中毒型細菌性痢疾(混合型)(二)診斷依據 1.起病急，高熱，起病20小時才出現腹瀉、膿血便 1分 2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深

20、淺反射未引 出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發紺，心率快，血壓低 (休克型表現) 2分 3.大便常規wbc30-40/hp，血wbc增高伴核左移 1分 二、鑒別診斷1.急性壞死性腸炎2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊 3.高熱驚厥三、進一步檢查1.血生化：電解質、co2-cp、ca2+ 2.大便培養+藥敏試驗四、治療原則1.病原治療：抗生素 1分 2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥 0.5分 3.降顱壓治療，甘露醇 0.5分 4.糖皮質激素應用 0.5分 5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等 0.5分 26hiv感染者：初篩試驗陽性、確診試驗陽性；確診艾滋病患者：抗hiv陽性并下列任一項：1.近