1、傷寒學傷寒學授課教師 羅廣波第三章第三章 陽明病辨證論治陽明病辨證論治概論概論n 主要內容：討論陽明病的臨床表現、證候主要內容：討論陽明病的臨床表現、證候類型及其治療方法。類型及其治療方法。n 陽明病：是外感病過程中邪入陽明，正邪陽明病：是外感病過程中邪入陽明，正邪相爭劇烈，邪熱盛極的階段，其性質多屬相爭劇烈，邪熱盛極的階段，其性質多屬里、熱、實證。里、熱、實證。陽明的臟腑涵義（生理）陽明的臟腑涵義（生理）n指足陽明胃與手陽明大腸指足陽明胃與手陽明大腸n胃脾同居中州，互為表里。胃主受納，腐熟水谷，喜潤惡燥，以降胃脾同居中州，互為表里。胃主受納，腐熟水谷，喜潤惡燥，以降為順；脾主運化，喜燥惡濕，

2、以升為健。兩者陰陽相調，燥濕相濟，為順；脾主運化，喜燥惡濕，以升為健。兩者陰陽相調，燥濕相濟，升降相因。共同完成水谷的受納、腐熟，以及營養物質的吸收、轉升降相因。共同完成水谷的受納、腐熟，以及營養物質的吸收、轉輸功能，即水谷之海、后天之本、氣血生化之源。輸功能，即水谷之海、后天之本、氣血生化之源。n大腸與肺相為表里。大腸與肺相為表里。“大腸者，傳導之官，變化出焉大腸者，傳導之官，變化出焉”；腑氣以通；腑氣以通為用，以降為順，胃腸的虛實交替，腸中糟粕得以排泄。另還有賴為用，以降為順，胃腸的虛實交替，腸中糟粕得以排泄。另還有賴于肺氣的肅降、脾氣的布津和胃氣的降濁。陽明太陰相濟為用，才于肺氣的肅降、

3、脾氣的布津和胃氣的降濁。陽明太陰相濟為用，才可完成水谷的受納、腐熟、吸收、排泄的整個過程。可完成水谷的受納、腐熟、吸收、排泄的整個過程。n水谷代謝正常，化生氣血，奉養周身。水谷代謝正常，化生氣血，奉養周身。“陽明常多氣多血陽明常多氣多血”。n此篇涉及了哪些，沒有涉及哪些？手太陽小腸？此篇涉及了哪些，沒有涉及哪些？手太陽小腸？足陽明胃腑（受納）足太陰脾臟（運化）手陽明大腸腑（傳導）手太陰肺臟（肅降）臟腑關系臟腑相濟化生氣血升降相宜潤燥平衡“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定。” 生理特點n 功能功能-后天之本，氣血生化之源后天之本，氣血生化之源n 氣機氣機-升降通順升降通順n

4、 津液津液-喜潤惡燥喜潤惡燥n 概括為概括為“燥化燥化”、“傳導傳導”陽明的陰陽涵義陽明的陰陽涵義n 二陽二陽n 素問素問至真要大論至真要大論：“兩陽合明兩陽合明”n 靈樞靈樞 陰陽系日月陰陽系日月：“兩陽合于前兩陽合于前”n 素問素問陰陽別論陰陽別論：“二陽為維二陽為維”陽明病的成因陽明病的成因n 一、他經傳來一、他經傳來 1.太陽病失治或誤治，傷津耗液，以致胃中干燥而轉屬太陽病失治或誤治，傷津耗液，以致胃中干燥而轉屬陽明陽明太陽陽明；太陽陽明； 2.少陽誤用發汗、利小便，傷津化燥而成陽明病少陽誤用發汗、利小便，傷津化燥而成陽明病少少陽陽明；陽陽明； 3.三陰病陰寒之邪郁久，或少陰熱化證傷津

5、化燥，或寒三陰病陰寒之邪郁久，或少陰熱化證傷津化燥，或寒化證陽復太過而轉屬陽明。化證陽復太過而轉屬陽明。n 二是陽明自病，或素體陽盛，或有宿食，或為燥熱所感，二是陽明自病，或素體陽盛，或有宿食，或為燥熱所感，病證直從陽明化燥而成陽明病病證直從陽明化燥而成陽明病正陽陽明。正陽陽明。陽明病的病機陽明病的病機n 陽明多氣多血、喜潤惡燥、以降為順，且陽氣昌盛。陽明多氣多血、喜潤惡燥、以降為順，且陽氣昌盛。n 一旦感邪發病，邪從燥化。一旦感邪發病，邪從燥化。素問素問陽明脈解篇陽明脈解篇：“陽陽明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則惡火。明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則惡火。”n 陽明病的主要特征：

6、邪入陽明，邪正相爭劇烈，多表現陽明病的主要特征：邪入陽明，邪正相爭劇烈，多表現為邪盛正實。為邪盛正實。n 陽明病的病變性質：多為里熱實證（燥熱成實）。陽明病的病變性質：多為里熱實證（燥熱成實）。n “胃家實胃家實”。“胃家胃家”泛指胃與大腸，泛指胃與大腸，“實實”指邪氣盛指邪氣盛實而言。實而言。n 燥熱之邪最易耗傷津液。燥熱之邪最易耗傷津液。陽明病的證候陽明病的證候n 1.無形之邪熱亢盛，大腸無燥屎阻結（陽明病熱證）：無形之邪熱亢盛，大腸無燥屎阻結（陽明病熱證）：表現為身熱、自汗出、不惡寒反惡熱等。表現為身熱、自汗出、不惡寒反惡熱等。n 2.邪熱與腸中糟粕搏結而燥屎，腑氣失于通降（陽明病邪熱與

7、腸中糟粕搏結而燥屎，腑氣失于通降（陽明病實證）：表現為大便秘結、潮熱、譫語、手足濈然汗出、實證）：表現為大便秘結、潮熱、譫語、手足濈然汗出、腹滿痛、或繞臍痛、脈沉實有力等。腹滿痛、或繞臍痛、脈沉實有力等。n 傷寒論傷寒論對陽明病的證治論述以熱證、實證為主，但對陽明病的證治論述以熱證、實證為主，但決非只有熱證、實證，也有寒證、虛證之變例（如吳茱決非只有熱證、實證，也有寒證、虛證之變例（如吳茱萸湯證）。萸湯證）。n 為什么寒證少？陽明虛證與太陰虛證？為什么寒證少？陽明虛證與太陰虛證？陽明病的變證陽明病的變證n 1.陽明邪熱與濕邪相合（陽明發黃證）：表現為無汗、陽明邪熱與濕邪相合（陽明發黃證）：表現

8、為無汗、小便不利、身黃等。（以濕熱發黃為主，也有屬于寒濕小便不利、身黃等。（以濕熱發黃為主，也有屬于寒濕者）者）n 2.邪熱不解，侵入血分（陽明血熱證、蓄血證）：表現邪熱不解，侵入血分（陽明血熱證、蓄血證）：表現為口燥但欲漱水不欲咽，鼻衄等，甚則可與原有宿瘀相為口燥但欲漱水不欲咽，鼻衄等，甚則可與原有宿瘀相結而成蓄血證。結而成蓄血證。陽明病的治療陽明病的治療n治則總以祛邪為要，清、下二法為主要治法。注意：中病即止，做治則總以祛邪為要，清、下二法為主要治法。注意：中病即止，做到到“保胃氣，存津液保胃氣，存津液”，不可妄用發汗與利小便之法。，不可妄用發汗與利小便之法。n陽明熱證陽明熱證n1.邪熱熾

9、盛邪熱熾盛清熱生津清熱生津白虎湯，白虎加人參湯白虎湯，白虎加人參湯n2.邪熱郁于胸膈邪熱郁于胸膈清宣郁熱清宣郁熱梔子豉湯梔子豉湯n3.邪熱傷陰，水氣不利邪熱傷陰，水氣不利清熱滋陰利水清熱滋陰利水豬苓湯豬苓湯n陽明實證陽明實證n1.腑實盛者腑實盛者三承氣湯三承氣湯n2.邪熱不甚，津傷腸燥邪熱不甚，津傷腸燥麻子仁丸麻子仁丸n3.津液內竭而燥屎內結津液內竭而燥屎內結于自欲大便時用蜜導煎或大豬膽汁等導于自欲大便時用蜜導煎或大豬膽汁等導而通之而通之n陽明寒證陽明寒證溫中和胃，降逆止嘔溫中和胃，降逆止嘔吳茱萸湯吳茱萸湯陽明病的治療陽明病的治療n 陽明變證陽明變證n 1.濕熱熏蒸發黃濕熱熏蒸發黃清熱利濕清熱

10、利濕茵陳蒿湯，梔子柏皮茵陳蒿湯，梔子柏皮湯，麻黃連翹赤小豆湯湯，麻黃連翹赤小豆湯n 2.寒濕發黃寒濕發黃“于寒濕中求之于寒濕中求之”n 3.熱入血分而衄血熱入血分而衄血清熱涼血清熱涼血n 4.熱與血結（蓄血證）熱與血結（蓄血證）破血逐瘀破血逐瘀抵當湯抵當湯陽明病的傳變與預后陽明病的傳變與預后n “陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳”n 凡陽明熱、實之邪，不可能再傳他經，務以清、下二法凡陽明熱、實之邪，不可能再傳他經，務以清、下二法從本經論治。從本經論治。n 但陽明燥熱上迫肺臟、下劫肝腎，輕則傷津耗液，重則但陽明燥熱上迫肺臟、下劫肝腎，輕則傷津耗液，重則陰損

11、及陽，對其他經腑或經臟的影響卻是客觀存在的。陰損及陽，對其他經腑或經臟的影響卻是客觀存在的。n 陽明病過用清下，損傷脾陽脾氣，可轉為太陰；太陰病陽明病過用清下，損傷脾陽脾氣，可轉為太陰；太陰病濕去邪留，邪從燥化，可外出陽明。濕去邪留，邪從燥化，可外出陽明。n 后世后世“實則陽明，虛則太陰實則陽明，虛則太陰”之說。中土熱實證多為陽之說。中土熱實證多為陽明病，中土虛寒證多為太陰病？陽明虛寒證如何擺位置？明病，中土虛寒證多為太陰病？陽明虛寒證如何擺位置？n 太陽與陽明的關系太陽與陽明的關系第一節第一節 陽明病辨證綱要陽明病辨證綱要目的要求：目的要求：1.熟悉陽明生理功能，與其他臟腑的關系；熟悉陽明生

12、理功能，與其他臟腑的關系；2.掌握陽明病的病因、病機、辨證要點；掌握陽明病的病因、病機、辨證要點；3. 背誦背誦180、182條，熟讀條，熟讀179、181、183、184條。條。一、陽明病提綱一、陽明病提綱(180)陽明之為病，胃家實是也。陽明之為病，胃家實是也。提綱：陽明病之基本病機提綱：陽明病之基本病機理解要點理解要點1.胃家：泛指胃、大腸、小腸胃家：泛指胃、大腸、小腸 靈樞靈樞本輸篇本輸篇“大腸，小腸皆屬于胃大腸，小腸皆屬于胃”，也就是說包，也就是說包括了陽明之經。括了陽明之經。 2.實：邪氣盛實：邪氣盛 素問素問通評虛實論通評虛實論“邪氣盛則實邪氣盛則實” 有形之邪為實，無形之邪為虛

13、有形之邪為實，無形之邪為虛 3.此條僅指陽明病熱證、實證，并不包括陽明病寒證此條僅指陽明病熱證、實證，并不包括陽明病寒證“實實”的含義的含義實實邪氣盛邪氣盛燥熱亢極，充斥全身（熱證）燥熱亢極，充斥全身（熱證）燥熱與胃腸宿滯相搏結為燥屎（實證）燥熱與胃腸宿滯相搏結為燥屎（實證）陽明病所處階段屬實（外感病極期）陽明病所處階段屬實（外感病極期）病根在胃腸病根在胃腸“但實不虛但實不虛”二、陽明病因病機二、陽明病因病機(179)問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實

14、是也；少陽陽明者，發汗利正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。小便已，胃中燥煩實，大便難是也。陽明病三種成因陽明病三種成因太陽陽明、少陽陽明太陽陽明、少陽陽明誤治傷津化燥誤治傷津化燥正陽陽明正陽陽明邪盛直犯陽明邪盛直犯陽明1.1.成因成因2.2.病情：脾約病情：脾約 大便難大便難 胃家實胃家實3.3.提示治法：傷津化燥提示治法：傷津化燥滋潤為主滋潤為主 熱盛致燥熱盛致燥泄熱攻下為主泄熱攻下為主 (181) 問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥

15、，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。明也。太陽病失治誤治轉入陽明太陽病失治誤治轉入陽明太陽病若太陽病若 發汗發汗攻下攻下利小便利小便亡津液，腸中干亡津液，腸中干燥轉屬陽明燥轉屬陽明 不更衣不更衣（脾約）（脾約） 內實內實大便難大便難 n 179、181條互文見義條互文見義n 陽明病成因：太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明陽明病成因：太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明n 陽明病癥狀：脾約、大便難、胃家實陽明病癥狀：脾約、大便難、胃家實太陽病轉陽明的成因和癥狀太陽病轉陽明的成因和癥狀 (185)本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因本太陽初得病時，發其汗

16、，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。出濈濈然者，是轉屬陽明也。(188) 傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。太陽病汗出不徹及傷寒邪熱亢盛轉屬陽明太陽病汗出不徹及傷寒邪熱亢盛轉屬陽明太太陽陽傷傷寒寒（一）（一）初得病時發其汗初得病時發其汗本為正治本為正治汗先出不徹汗先出不徹時短時短乍出乍收乍出乍收量少量少未及全身未及全身邪無出路邪無出路化熱傳里化熱傳里（二）（二）發熱無汗發熱無汗寒邪束表，失汗寒邪束表，失汗嘔不能食嘔不能食胃陽偏旺，氣機上逆胃陽偏旺，氣機上逆反汗出戢戢然反汗

17、出戢戢然里熱亢盛，迫津外泄里熱亢盛，迫津外泄轉轉屬屬陽陽明明傷寒轉系陽明之癥狀傷寒轉系陽明之癥狀n 陽明病癥狀：汗出濈濈然陽明病癥狀：汗出濈濈然n 里熱蒸騰，迫津外泄，故見汗出連綿不斷（可大汗，也可里熱蒸騰，迫津外泄，故見汗出連綿不斷（可大汗，也可微汗）微汗）三、陽明病脈證三、陽明病脈證 （182）問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，）問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。汗自出，不惡寒，反惡熱也。 外證：外證：“有諸內者必形諸外有諸內者必形諸外”，病理變化的外在表現，陽明，病理變化的外在表現，陽明病表現于外的證候病表現于外的證候外證外證身熱身熱-里熱外蒸（熱勢高亢，近之即

18、感其熱）里熱外蒸（熱勢高亢，近之即感其熱）不惡寒不惡寒-外無表證，里熱盛外無表證，里熱盛汗自出汗自出-熱迫津泄（汗出連綿不斷，伴身熱）熱迫津泄（汗出連綿不斷，伴身熱）反惡熱也反惡熱也-熱由內發，內外俱熱熱由內發，內外俱熱 陽明本經自感外邪陽明本經自感外邪 (183)問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？也？ 答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。而惡熱也。(184)問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。止，此為陽明病也。n 182182條條-論陽明外證之常，即發熱不惡寒論陽明外證之常，即發熱不惡寒n 183183條條-論陽明初感外邪，即不發熱而惡寒論陽明初感外邪，即不發熱而惡寒 機理：陽明初感外邪，陽氣閉遏，機理：陽明初感外邪，陽氣閉遏， 不得伸展，里熱未盛不得伸展，里熱未盛特點：程度輕，時間短，可自罷，特點：程度輕，時間短，可自罷， 繼之身熱汗出繼之身熱汗出陽明惡寒陽明惡寒太陽惡寒：惡寒重，不能自罷，伴太陽表證太陽惡寒：惡寒重，