1、介入性超聲的臨床應用總總 論論定定 義義 介入超聲是在實時超聲影像監視下，穿刺針或導管準確地插入人體內各種器官或病變組織內，進行細胞學或組織學活檢，置管引流、置管造影及腫塊消融等各種診斷和治療的手段。適應癥適應癥適應癥： 凡超聲可顯示的人體各部位的病灶或器官，除有禁忌癥外，均可進行介入超聲診斷和治療。 應用范圍應用范圍 消化系統：肝膽脾胰胃腸占位性病變及肝實質彌漫性病變。 泌尿系統：腎臟及膀胱占位性病變、腎盂穿刺造影及置管引流。 婦產科：卵泡取卵、羊膜腔穿刺注藥治療及抽液診斷、臍血管取血。 心血管系統：房缺室缺封堵、二尖瓣球囊擴張等。 其他：乳腺、甲狀腺等淺表器官占位性病變。禁忌癥禁忌癥 明顯

2、的出凝血時間延長或血小板減少 缺乏安全的穿刺途徑 動脈瘤、嗜絡細胞瘤、重度腎衰、肝衰、大量腹水等 病人不合作術前準備術前準備 常規檢查血常規、血小板和出凝血時間，必要時測定凝血酶原時間。如有顯著異常，應予糾正后施術。必要時應化驗血型，備血等。 術前應詳細了解患者病情，明確穿刺目的。向病人和家屬作必要的解釋工作，以取得他們的充分合作。 術前常規抗炎、止血三天。如經直腸介入尚需清潔洗腸。 穿刺探頭的選擇穿刺探頭的選擇 1、穿刺探頭分類： 專用的穿刺探頭 在線陣探頭的中央或側面設有進針缺口。 帶附加器的穿刺探頭 在線陣或扇型探頭上安裝一個穿刺固定架。 普通探頭 該探頭的優點經濟實用,穿刺可不受角度的

3、限制,可以任意選擇穿刺點,顯示最清晰的圖像進行引導，能較好的顯示穿刺針的位置。2、穿刺探頭的優缺點： 專用的穿刺探頭： 優點： 操作簡單、易學、命中率高。 由于穿刺角度很小，可以小至0度，因此穿刺入路可以縮小至最短距離。 缺點：探頭面積大，操作不靈活，遇到瘦小 體弱型患者，探頭不易放平穩，以致不能顯示 完整圖像，妨礙定位。由于穿刺角度太小,穿 刺針往往顯示不佳。 帶附加器的扇型穿刺探頭： 優點： 操作簡單、易學。 由于附加器內穿刺針與掃描聲束之間的角度較大，穿刺針顯示較專用探頭好。 缺點：當穿刺針偏離聲束平面時，此時探頭須聯帶附加器一起側動掃查尋找針尖，操作不很便利。穿刺較淺表的病灶時，由于穿

4、刺探頭與穿刺針之間的夾角仍不夠大，常無法對準穿刺目標。普通探頭： 優點：經濟實用，無需購買專用和帶附加器的穿刺探頭。 穿刺可不受角度的限制，可以任意選擇穿刺點，顯示最清晰的圖像進行引導。 缺點：穿刺的難度相對較高。穿刺針具的選擇穿刺針具的選擇細針： 指外徑小于1mm的穿刺針，常用的型號2023g(外徑0.90.6mm)，其中22g最常用。 細針可用于抽吸細胞學檢查，亦可用于活檢組織學檢查。 優點：損傷極小，安全、并發癥少。 缺點：穿刺的成功率較低。粗針： 粗針指外徑大于或等于1mm的穿刺針，常用的型號為1419g(外徑2.01.0mm)，其中18g最常用。 粗針用于組織學檢查。主要采用tru-

5、cut針(組織切割槽針)活檢。 優點：成功率高。 缺點 ：并發癥的發生率相對高于細針活檢。 導管針：在普通穿刺針外套上與其外徑相匹配的高分子醫用材料制成的軟管組成套管針。穿刺針外的導管可制成直形或豬尾狀。常用于膽管和各種體腔積液的穿刺置管引流。使用方法：采用導管針技術(一步法)。 引流管：為高分子醫用材料制成的直型或豬尾狀等形狀的導管。配備有穿刺針和與之匹配的金屬導絲。主要應用于經皮肝內膽管，并留置導管持續引流膽汁，也適用于體內積液或積膿病變的抽吸和置管引流。使用方法：采用seldinger技術(二步法)。 穿刺點的選擇穿刺點的選擇 最短穿刺途徑：操作容易，成功率高。 膽囊穿刺：需經肝，膽囊床

6、入路。 肝穿刺：需經過0.5cm以上的正常肝組織。 上腹部與胸膜腔穿刺需避免損壞肺組織。 近膈頂部膿腫穿刺宜從肋緣下進針。 進針途徑應避開血管。 腎穿：避免損傷腎實質和腎集合系統。 穿刺點的選擇穿刺點的選擇 最短穿刺途徑：操作容易，成功率高。 膽囊穿刺：需經肝，膽囊床入路。 肝穿刺：需經過0.5cm以上的正常肝組織。 上腹部與胸膜腔穿刺需避免損壞肺組織。 近膈頂部膿腫穿刺宜從肋緣下進針。 進針途徑應避開血管。 腎穿：避免損傷腎實質和腎集合系統。 穿刺時注意事項穿刺時注意事項 穿刺時病人應屏氣不動，避免急劇呼吸。針尖顯示不清時不宜穿刺。穿刺時應避開壞死區。術后處理術后處理 術后應臥床24小時，注

7、意血壓、脈搏等生命體征。 常規使用抗生素三天。 常規使用止血藥三天。介入超聲安全性及并發癥的處理： 嚴格掌握適應癥和禁忌癥，熟練各種穿刺技術，介入性超聲的并發癥發生率極低，沒有嚴重的并發癥。一般不需特殊治療，予以對癥處理便可治愈。超聲引導下肝臟組織學活檢超聲引導下肝臟組織學活檢 一、適應癥一、適應癥 1、肝實質彌漫性病變：各型肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝血吸蟲、不明原因肝腫大、肝移植術后懷疑排斥反應等臨床需要確診或了解和評價其衍變過程、治療效果及預后時。 2、肝占位性病變：1)懷疑良性病變(血管瘤、非均勻性脂肪肝、腺瘤、肝臟局限性結節性增生、炎性假瘤、肝結核等)，但又不能完全除外惡性腫瘤者。2)懷

8、疑惡性病變(肝癌、肝肉瘤、肝母細胞瘤、繼發性肝癌等)，須獲得確診者。3)肝癌介入治療后療效判定，了解有無殘余癌組織。 二、禁忌癥二、禁忌癥 1、凝血機制不正常，有明顯出血傾向者。 2、肝前有腹水，應盡可能減少腹水后穿刺。 3、腫塊位于肝表面，穿刺路徑上正常肝實質1cm者。 4、腫塊位于穿刺針不易到達處，或有可能損傷重要器官者。 5、檢查不合作者。 以上情況采用粗針應慎重，如采用細針可視為相對禁忌癥。三、術前準備三、術前準備 1、病人準備： 1)、常規檢查出凝血功能，詢問病人有無牙齦或皮膚出血。 2)、術前預防性注射止血針，口服抗生素。 3)、術前應詳細了解患者病情，向患者作必要的解釋工作，簽穿

9、刺同意書。2、器具準備： 1)、超聲儀和穿刺探頭： 超聲儀可采用高分辨率黑白超聲儀或彩色多普勒超聲儀。 穿刺探頭可采用穿刺探頭或普通探頭。探頭尺寸以較小為佳。 2)、活檢槍：又稱自動活檢裝置，是利用內置彈簧的高速彈射作用，自動完成組織切割的一種先進裝置。它能以17cm/s高速切割，整個過程僅需1/400秒，明顯提高組織標本質量，并能使套管針和針芯準確地終止于一個特定的距離，減少了手動操作可能引起的損傷和并發癥，以射程可調試為佳(如bard活檢槍，有取材長度15mm及22mm兩檔可調)。 3)、活檢針：一類是抽吸式活檢針，在切取組織時帶負壓，如sure-cut針。一般選用18g或21g，提拉針栓

10、后針管內形成負壓，針尖上移露出切割緣并空出前端約3cm針腔，供切取組織用。另一類是無負壓的切割針，如tru-cut針。一般選用18g或21g，在針芯的前段有凹槽與針管配合構成活檢腔，利用針芯與套管針的相對運動將組織切割入活檢腔內。 針具規格比較國產(號) 6 7 8 9 10 12 14 16 20進口( g ) 23 22 21 20 19 18 17 16 14外徑mm 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.2 1.4 1.6 2.0 4)、耦合劑：應選用消毒耦合劑。也可選用碘復替代消毒耦合劑。 5)、消毒包：內容應包括：彎盤一只，孔巾一塊，紗布46塊，血管鉗1把，10ml注射器一付

11、。 6)、其它器具和藥品：碘復、1%2%利多卡因、濾紙片數張、青霉素小瓶數個、內裝10%福爾馬林固定液。 四、操作方法四、操作方法 1、患者取仰臥位或側臥位，先對肝臟病變做一次檢查，以選擇最佳進針點與進針方向，用龍膽紫于體表標記出進針點，用心默記下進針方向。 2、常規消毒穿刺點，范圍達穿刺點周圍約20cm范圍，然后鋪巾孔，用無菌手套包扎好探頭，采用1%2%利多卡因浸潤麻醉穿刺點皮膚、皮下組織，直至肝表面。局麻時，注意要在超聲監測下進針，以保證麻醉針方向與穿刺針進針方向一致。 3、將活檢針裝入活檢槍，并試射一次，確認正常后，再次提拉針栓，打開保險待用。然后在超聲引導下于穿刺點進針，進針時要注意使

12、針桿與超聲束在同一平面內，見針尖達腹膜前停針，囑病人屏氣，迅速將活檢針刺入肝臟，此時要嚴密監視穿刺針針尖回聲的前進方向，若穿刺針針尖顯示不清，切記不要盲目進針，可適當調整探頭的角度，一般即能顯示針尖位置。若穿刺針偏離病灶平面，可后退穿刺針后，調整進針方向，見穿刺針到達病灶前緣時即可按動扳機，聽到槍響并看到穿刺針射入病灶后立即退出，完成取材。推出針芯，將獲得的組織條置于濾紙條上，記錄組織條顏色、外觀、長度等，然后裝入盛有10%福爾馬林固定液的青霉素小瓶內，送病檢。 五、注意事項五、注意事項 1、選擇進針路線時，注意應以距病灶最近，而又經過一段正常肝組織(1cm)、且能避開周圍臟器和大血管及膽管為原則。肋間隙進針時，要注意避開肺和膽囊。肋緣下進針時，則應注意避開膽囊和胃腸道。 2、在穿刺時要求病人屏氣，必須避免劇烈咳漱及深呼吸運動。 3、針尖顯示不清的情況下，可稍稍前后來回提插穿刺針，有利于針尖的顯示，切記不要盲目進針，絕對避免作切割組織操作。 4、對于中心有壞死的病灶，應注意對周邊低回聲區取樣以獲得陽性結果。 5、對液體成份較多的病變，如膿腫、血腫以及囊性為主的混合性腫塊，不易取得完整的組織芯，應注意采取細針抽吸細胞學檢查。 6、對懷疑非均勻性脂肪肝的穿刺，不僅要