1、2013病歷書寫規范考試復習大綱1.病歷書寫基本要求?答：、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范；、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求；、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任；、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審

2、閱、修改并簽名；、進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷；、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄；、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字；、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系

3、人簽署同意書。2. 住院病歷包括哪些內容？答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫囑單、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、病理資料等內容。 3. 入院記錄中一般項目包括哪些內容？注意事項？答：內容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應注明時、分），記錄時間。注意事項：、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。、部職別（職業）：軍隊人員填寫部職別，具體到部隊番號及身份；地方人員填寫與疾病有關的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業

4、：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或學生。、病史陳述者：應注明與患者的關系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。、以上內容需逐項填寫，不可空缺。4.入院記錄中主訴的內容和要求有哪些？答：內容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗檢查結果異常）及持續的時間， 一般1-2句（不超過5個癥狀），20字左右。要求： 、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時間。可做主訴的有：感覺異常、功能障礙、化驗檢查異常結果、形態改變。、能反映出疾病特征、性質、輕重緩急、哪個系統器官病變，提供診斷線索。一般情 況下，好的主訴能導出第一診斷。、要用醫學術語。可用診斷名詞做

5、主訴的情況：診斷和入院目的明確。當前無癥狀表現。入院目的是為了進行某項特殊治療（手術、化療）。同時滿足上述三個條件時可用診斷名詞做主訴。、按癥狀發生的前后順序寫。、文字必須簡明扼要。、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導致本次入院的主要癥狀或體征及持續時間。5.入院記錄中現病史的內容和要求有哪些？答：內容： 起病情況 （1）時間：患病時間、起病緩急、前驅癥狀（與時間無關）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環境變化、情緒、飲用水、食物等。關于病因，醫師應根據疾病的常見病因進行詢問，確實無病因可尋，應有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要

6、注意記錄致傷原因、性質、暴力大小、著力點、作用方向、受傷時姿勢、環境等，以便更準確判斷傷情部位、性質、范圍、程度， 避免漏診、誤診。病癥 （1） 特點：包括部位、性質、持續時間、程度、加重或緩解方式（2）發展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3） 慢性疾病要注意描述有無常見并發癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對制定診療計劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應遺漏這方面的內容。診治經過 （1）應記錄何時、何地、做了何種檢查、檢查結果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需

7、加引號“ ” 以示區別（3）診治經過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據。 鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關的陰性資料。病后一般情況：簡要記錄患者發病后精神狀態、睡眠、食欲、 大小便、體重等情況。要求： 、現病史不是病人的口述記錄，是對搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結果、化驗結果等）的整理記錄，詳細記錄發病到本次就診時疾病發生發展變化的全過程，以能體現本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內容。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關的陽性及陰性癥狀的描述。要求真實客觀、脈絡清晰、概念明確、術語準確、系統、全面。、現病史與主訴要相符合(時間符合、內容一致）。、凡與現病史直接有關的病史，雖年代久遠亦

8、應包括在內。、轉入記錄的現病史中要有在他科的診治小結，包括：入院時主要癥狀和體征、主要檢查結果、入院診斷、診療經過及療效反應、目前癥狀、體征、陽性檢查結果轉科診斷和轉科理由。、再次入院的現病史。因同一種疾病再次入院的現病史要求對本次住院前歷次有關住院診療經過先進行小結，加上末次出院后至本次入院時的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現病史。新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過去史。住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關聯的合并疾病，在現病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。 6.入院記錄中既往史的內容和重點要求有哪些？答：內容: 一般健康狀況；疾病史；傳

9、染病史（寫出基本內容）；外傷、手術、輸血史（不能缺如，要詳細記錄具體時間、地點、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預防接種史（寫出基本內容）。 要求：疾病史（既往健康不能代表系統復習，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關、入院后還需繼續治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”。應詳細詢問診斷時的主要癥狀體征，記錄確診時間、寫出診斷依據、目前治療效，為入院后繼續治療提供確鑿的診治依據（2）過去疾病不是一律記錄在過去史中,應分析過去疾病與本次疾病是否存在因果關系，有因果關系需記錄在現病史中，無因果關系可記錄在既往史中（3）與目前診治無關的過去疾病，記錄確診、治愈

10、時間。婚育史、月經史：（1）婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（2）女性患者記錄初潮年齡、每次持續天數、經期相隔天數、閉經年齡或末次月經曰期，記錄來潮時有無疼痛、每次月經量、色澤及其 性狀。有無早產流產、節育或絕育史。記錄格式：每次持續天數初潮年齡 經期相隔天數 閉經年齡或末次月經日期家族史：一級親屬的健康情況（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病）。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。（3）應詢問家族中有無類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關疾患時，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。7

11、.入院記錄中對體格檢查的要求有哪些？答：、全面、系統、真實、客觀、確切。、查體記錄順序不要顛倒并按視觸叩聽順序記錄。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發育、營養、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部 (肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統、專科情況。、陽性體征不能遺漏，與診斷和鑒別診斷有關的陰性體征不能省略。陽性體征盡可能詳細描述，如：不要籠統記錄“肢體活動受限”，應詳細記錄關節活動度，如“屈肘45度”，用數字將活動受限具體化，以利療效對比。、注意根據疾病體征特點的不同，酌情修改常規體檢

12、記錄模版，避免遺漏與診斷和鑒別診斷有關體征，如急性顱腦外傷，應記錄耳鼻有無水樣或血樣分泌物，以判斷有無顱底骨折，如僅套用模版記錄“無膿性分泌物”將遺漏重要的與診斷和鑒別診斷有關體征。、術語要規范，用詞要正確，不能用診斷名詞.不能癥狀體征混寫。例：是“兩側胸廓”呼吸動度一致，不是“兩肺”呼吸動度一致。、專科檢查要求：重點突出.詳盡、真實、系統地描寫該專科有關體征。7.入院記錄中對輔助檢查的要求有哪些？答：、入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。、應有與診斷相關的檢查內容的扼要摘錄，如疾病的影像學或血液學改變特征，只寫結論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據。、檢查項目分項、分行記錄。、注明檢查日

13、期、檢查機構名稱、檢查項目名稱。8.入院記錄中有關診斷的要求有哪些？答：、診斷書寫原則：主病在先、本科病在先、急性病在先、原發病在先。、診斷名詞：要規范，符合國際疾病分類和手術操作名稱規定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學、細胞學診斷。 、關于“待查”診斷的問題：一時難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應根據綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2個診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的

14、傾向性，僅“X X待查”，等于未做診斷。、最后診斷記于病歷紙左側，與初步診斷平行。由住院醫師記錄，主治醫師審核加簽。注意：在與確診日期相對應的病程記錄中應有確診記錄。、入院記錄的初步診斷、首程的初步診斷。出院小結中的入院診斷，三者要一致。9. 有關醫師簽名的要求有哪些？答：、入院記錄由本院住院醫師記錄并簽名，進修住院醫師記錄并簽名的病歷，帶教醫師審修后簽名于進修醫師姓名前斜杠的左側，如：帶教醫師姓名/進修醫師姓名。、實習醫師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經住院醫師審修后并簽名。、所有住院病歷應由住院醫師記錄，主治醫師審核并簽名。、電子病歷一定要有印

15、刷體簽名，電子病歷打印出來后，必需按法規要求，醫師本人用藍黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負法律責任。手簽必須字跡清楚端正。、嚴禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時科主任不在時，可否由副主任代替簽字）。10. 首次病程記錄的內容和要求有哪些？答：是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。（1）、病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。內容：一般項目；起病急緩、病程；簡明病史；與診斷和鑒別診斷有關的既往史、個人和家族史；查體：重點記錄陽性

16、體征，與鑒別診斷有關的陰性體征；與診斷和鑒別診斷有關的輔助檢查結果。要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當，寫出診斷依據和鑒別診斷要點；確切反映病情特點，不是簡單復制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應與入院記錄中的一致。（2）、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依椐：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析，為入院后制定診療計劃提供依據。要求： 診斷明確的：寫出確診依據；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問題。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點。“待查”的病例：分析待查癥狀或體征的可

17、能病因或可能性質。確診診斷及補充診斷。（3）、診療計劃： 內容：一般護理項目：護理級別、飲食；診斷計劃：寫明擬查具體項目，執行診療常規，要與醫囑一致；治療計劃：具體的檢查及治療措施的安排；對病人的健康宣教計劃等。要求：根據初步診斷及診療常規制定，詳細書寫檢查項目（完成日期）及具體治療方案。要有針對性，不可以用“完善各項檢查”“完成術前準備”等籠統性詞名。主治醫師必須親自審定、并監督實施。11.日常病程記錄的內容和要求有哪些？答：內容：病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發生原因；有無并發癥及可能原因。三級醫師查房記錄。對原診斷的修改及新診斷的確定，并

18、簡要說明診斷依據。各種檢查結果的記錄、分析及臨床意義。所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應。記錄各種診療操作的詳細過程。記錄各科會診意見及本科采取的建議。定期分析病情；如屬長期住院病例，應每月做一次階段小結。患者思想變化，對治療和護理的要求，已做了何種解釋。行政領導的意見，向患者及家屬進行病情談話的內容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫師全名。要求：病程記錄是繼入院記錄后，對患者在住院期間的病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結果、醫囑更改及理

19、由、向患者家屬告知病情等重要事項。由經治醫師書寫。也可由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但須有上級醫師的審改和簽名。格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少1次。記錄時間應具體到分鐘。對病重患者至少兩天記錄一次。對病情穩定患者，至少3天記錄一次。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次。手術前一天記錄術前準備情況和病人情況，術后前3天應至少每天記錄一次。會診當天、侵入性操作的當天和次日、病人出院前1天或當天應有病程記錄。病程記錄應根據每一病人特點，寫出特有的臨床表現、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。記錄要客觀、實事求是，成功與失誤都要如實記錄，

20、以便總結經驗和教訓，不斷提高醫療質量。12. 上級醫師查房記錄的內容和要求有哪些？答：指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。內容：查房醫師的姓名、專業技術職務。補充的病史及體征。診斷依據、鑒別診斷、治療措施療效的分析；要反映本學科的學術水平。下一步診療意見。要求：要有標題，不要混同于一般病程記錄，也不要每次病程記錄都有主任醫師查房標題，把病程記錄寫成主任醫師查房記錄集。避免書寫“同意目前診斷治療”等無實質內容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級醫師的診斷分析記錄。危重患者的病程一定要按上級醫師查房記錄時限要求，記錄主任醫師查房內

21、容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級醫師的姓名。要反映上級醫師按診療常規要求，進行了搶救診治工作。上級醫師首次查房記錄應在患者入院48小時內完成。特殊檢查和治療應有操作記錄、履行告知義務和知情同意記錄、規范記錄各項醫療行為。13. 疑難病例討論記錄的內容和要求？答：由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務，具體討論意見及主持人小結意見等。14. 搶救記錄的內容和要求？答：指患者病情危重，采取搶救措施時的記錄。內容：病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救的醫務人員姓名及專業

22、技術職稱等；記錄搶救時間應當具體到分鐘。15. 會診記錄的內容和要求？答：（1）申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。（2）會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。（3）申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。會診記錄應另頁書寫。16. 死亡記錄和死亡討論記錄的內容和要求？答：死亡記錄的內容：入院日期、死亡時間.入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡討論記錄的內容：討論日期、主持人及參加人

23、員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。要求：患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。17.手術相關記錄的內容和要求？答：（1）術前小結：是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容：患者一般情況，簡要病情；術前診斷；手術指征；擬施手術名稱和方案（規范全稱，不可以用縮寫或代號；擬施麻醉方式；手術時間；手術者術前查看患者相關情況；手術預想（術中可能遇到的問題及防范措施，術后并發癥及注意事項等）（2）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中

24、可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業技術職務；術前準備情況 ；手術指征及手術方案；可能出現的意外及防范措施；預后估計；與家屬談話的內容；手術申請報告及領導批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。（3）麻醉術前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。要求：麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄；內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、 簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫師在麻醉實

25、施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。要求：麻醉記錄應當另頁書寫；內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥.術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。（5）手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷.術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及赴理等。要求：手術記錄必須在術后24小時內完成。由術者書寫，

26、特殊情況可由第一助手代寫，但術者要審修簽字；手術記錄應當另頁書寫；術中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關節，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產廠家、材質、品牌和型號規格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時間等。手術標本肉眼觀察及送檢情況；術中意外：發生時間、情節、處理過程及后果、上級醫師臨場指導或參與處理的情況。（同搶救記錄）（6）手術安全核查記錄：是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位.手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。輸

27、血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對.確認并簽字。（7）手術清點記錄：是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。（8）術后首次病程記錄：是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（9）麻醉術后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進

28、行訪視的記錄。內容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（10）術后病程記錄：術后至少連續記錄3天，以后根據病情變化情況增減次數，病情變化隨時記錄，3天內要有上級醫師、術者查房記錄。內容：各專科的重點內容：如腦外科的神經定位體征變化：骨科的肢體血液循環情況：心臟手術后的心臟功能（脈率、心率、心律、 血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術后消化功能和水電解質平衡等的觀察和處理；與術后康復有關的異常檢查結果的分析和處理；與術后康復有關疾病（糖尿病.冠心病、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術后并發癥的發現、診治過程及轉歸；術后常規處理事項：如切口、縫線、各種導管引流管的處理、飲食和康復過程等；手術療效：盡量釆用科學數據表達，并與入院時的癥狀體征相對照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句。可對照臨床疾病診斷治愈好轉標