1、company logo2011美國ins輸液治療護理實踐標準解讀 本節課的內容我國標準的制定 2003 2009國外標準的制定 2011年 ins 隆重推出了新的操作標準 2003年 2006年 2011年ins簡介u 美國輸液護士協會 ins (infusion nurses society)是目前已知的全球范圍內組織規模及影響力最大的輸液護士的非盈利性學術團體u ins使命：專門負責制定及完善輸液標準，提供專業教育，倡導輸液新技術并研究護理效果。ins簡介uins發展歷史：ins簡介ins設有專業網站： ins簡介專業學術會議ins簡介專業學術會議專業

2、學術會議2011年 ins實踐標準u2011輸液治療護理實踐標準提供一個指導臨床實踐的框架。u不僅修訂和更新了標準，還評估了證據強度等級來支持每一項標準。 2011年 ins實踐標準2011年 ins實踐標準2011年 ins實踐標準更新一、增加了循證學等級二、 整合的標準 1. 血管通路穿刺點的準備和血管通路裝置的置換 2. 血管通路穿刺點的護理和敷料的更換 3. 滲出和外滲2011年 ins實踐標準更新三、輸液相關并發癥-新標準中增加了以下內容 1. 氣體栓塞 2. 導管栓塞 3. 導管相關性靜脈血栓形成 4. 中心血管通路裝置異位2011年 ins實踐標準更新四、主要更新和強調的內容 1

3、. 無針輸液接頭 2. 沖封管 3. 血管通路的建立與維護（導管選擇、穿刺部位選擇、導管拔出、輸液裝置與敷料更換等） 4. 靜脈輸液相關并發癥2011年 ins實踐標準一無針輸液接頭二沖管和封管三敷料的更換四導管的選擇五穿刺部位的選擇六導管的拔除 一、無針輸液接頭“安全理念”u所有的附加裝置應該使用螺口連接，以保證安全連接。u連接在導管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應該使用螺口連接，以保證安全連接。u 使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒，但沒有 確定最佳消毒技術或消毒時間限制。一、無針輸液接頭護士應該知道：無針輸液接頭按設計（簡單和復雜）和功能來區分簡單：包括內部無機械裝置的分隔膜設

4、計，一個通暢的液體通路，既可以和鈍針直接連接也可以進行螺口連接。復雜：包括多種內在機械裝置設計，液體通路和螺口連接。一、無針輸液接頭護士應該了解：導管座是一個已知的出現于導管相關性血流感染（crbsi）的來源，并且無針接頭被認為是產生微生物污染的部位。 在cdc2011年指南中特別指出機械閥無針接頭會引發crbsi的爆發，推薦使用結構簡單的無針連接。一、無針輸液接頭2000分隔膜接頭分隔膜接頭年代年代1970肝素帽肝素帽機械閥機械閥（無針正壓接頭）（無針正壓接頭）20051980 鈍針連接鈍針連接分隔膜第一代分隔膜第一代針刺傷率醫護人員安全醫護人員安全高高低crbsi 導管相關性血流感染率病人

5、安全病人安全低一、無針輸液接頭更換無針接頭u無針接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除時：如接頭松脫，移除接頭推注等。u從導管里抽取血液培養樣本之前u無針接頭中有血液或者殘留物u無針輸液接頭被污染的時候u更換血管通路裝置時二、沖管和封管u何時封管： 在輸液結束沖管之后，應該對血管通路裝置進行封管，以減少血管通路裝置阻塞發生的危險。u何時沖管： 每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟 每一次輸液后，以便將輸入的藥物從導管腔內清除，防止不相容藥物之間的接觸二、沖管和封管u首選單次使用的小劑量裝&預沖式沖管注射器。u最小劑量要求：管腔內容積的2倍 外周留置針容積（20g)*2=2.20ml.

6、u對于采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液。二、沖管和封管u注射器選擇標準 建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管對導管產生較小壓強的型號二、沖管和封管u封管液 對于新生兒患者，其沖洗液和/或封管液均不應含有防腐劑(苯甲醇)。 成人和兒童患者每次使用外周靜脈短導管之后，都應使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管。 外周導管：生理鹽水 picc，cvc：0-10u/ml肝素鹽水 port：100u/ml肝素鹽水 透析導管：1000u/ml肝素鹽水當藥物與生理鹽水不相容時，應該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。 二、沖管和封管u在給予藥物和溶液之前，護

7、士應該抽回血，作為評估導管功能的一個組成部分。 (see standard 61, parenteral medication and solution administration)u在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導管。 (see standard 56, catheter clearance)u對于術后患者使用肝素鹽水封管液應謹慎，倘若使用，建議從術后第4天到第14天或者一直到停用肝素鹽水為止，每2-3天監測一次血小板計數，以防hit的發生。 三、敷料的更換u無菌敷料應用于所有的血管通路裝置u如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部

8、位感染的癥狀和體征時，應立即對穿刺部位進行護理和更換敷料。u推薦使用洗必泰溶液作為首選皮膚消毒劑 ,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。對于年齡小于2個月的嬰兒，不建議使用洗必泰。三、敷料的更換u外周導管的tsm應隨導管的更換而更換；中心靜脈導管的tsm應每5-7天更換1次，紗布敷料應該每2天更換1次，若患者容易出汗、穿刺部位有滲出或滲血，使用紗布敷料優于tsm。u透明敷料下放置紗布敷料應被視為紗布敷料，應該每2天更換1次。三、敷料的更換u對于年齡在2個月以上，短期使用中心血管通路裝置者，可以在中心血管通路裝置外使用含洗必泰的敷料，作為預防導管相關血流感染的措施。u每天應仔細觀察導管與

9、皮膚連接處或者透過完整的敷料觸摸導管與皮膚連接處有無觸痛。四、導管的選擇標準：u護士應該根據治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、患者的意愿以及護理裝置的現有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導管類型。u在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、長度最小的導管，應該是所需的創傷性最小的裝置。u鋼針僅限于單次輸液使用四、導管的選擇-導管材質u 在美國出售留置導管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料具有不規則的表面，有利于某些類型的病原體黏附。u使用這些材料制成的導管特別容易造成細菌的定植和繼發感染。選用聚亞氨酯或硅樹脂材料的導管。u某些材料的導管更易于血栓形成，這個特性也可促進導管上細菌的定植和導

10、管相關性感染的發生 。導管材質是靜脈炎是否發生的重要因素之一四、導管的選擇-外周短導管u 護士應該根據治療方案、治療時間的長度（通常為少于 1 周的治療）、可用的外周血管通路置管的位置、診斷、裝置的已知并發癥和置管人員的經驗來選擇外周靜脈-短導管；u不適宜于使用外周靜脈-短導管的治療包括：持續發泡劑治療、腸胃外營養、ph值小于5或者大于9的補液、滲透壓超過600mosm/l 的液體。四、導管的選擇-外周短導管u對預期持續1-4周的治療，護士應該考慮選擇外周靜脈-中長導管。u外周靜脈-中長導管應該用于補水、靜脈輸液、疼痛藥物和一些抗生素的靜脈給藥。u不適宜應用外周靜脈-中長導管的治療包括：持續腐

11、蝕性藥物治療；胃腸外營養；ph值小于5或者大于9的液體或藥物、滲透壓超過600mosm/l的藥物。四、導管的選擇中心靜脈導管u 使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續或者間歇的靜脈輸液給藥 （如抗腫瘤藥物、持續腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養，各種抗生素、以及許多 ph 值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透壓超600mosm/l 的液體或藥物）；u中心靜脈導管的末端應該終止在中心血管系統中；如上腔靜脈或下腔靜脈；透析用導管的末端應該位于上腔靜脈或右心房。五、穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應包括以下方面的評估：u 患者身體狀況、年齡、診斷和并發癥u置管部位血管的條件u穿刺部位周圍

12、的情況u預期穿刺部位皮膚的條件u靜脈穿刺和置管史u輸液治療的類型、持續時間u患者的意愿五、穿刺部位的選擇-外周導管u 對于成年患者，可用于考慮放置外周導管的血管主要分布在上肢的背側和內側面；要避開距離手部大約 4-5英寸（10-12.5cm)的側表面，避免產生疼痛和對橈神經的損害 。u對于兒童患者，首先考慮的血管位于手部、前臂、 肘前，腋以下的上臂；對于幼兒和學步期小兒若無可用靜脈，可以考慮頭皮、足部的血管。五、穿刺部位的選擇-外周導管u穿刺部位的選擇通常從上肢遠端的血管開始u穿刺部位的選擇應通常從非慣用手臂開始u刺部位應該避開肢體關節、觸診疼痛區域u對于嬰兒避開手部或者手指；或者被用來吮吸的

13、拇指/手指u成年人中下肢靜脈不應作為選擇穿刺血管的常規部位u選擇穿刺部位應避開接受乳腺手術清掃腋窩淋巴結的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。五、穿刺部位的選擇- 中心靜脈導管ucvc置入首選鎖骨下靜脈upicc置入的穿刺部位選擇： 可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈 對于新生兒和兒童患者，其它可選擇的部位還包括：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈。 穿刺部位的選擇應該避開觸診疼痛區域 ，避開接受乳腺手術清掃腋窩淋巴結的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。六、導管的拔除外周導管u當任何一個患者主訴有與外周靜脈短導管相關的不適或

14、者疼痛時，應該拔除該導管；u如果懷疑存在導管相關性血流感染，應在拔除導管之后考慮對導管進行培養；u如果發泡劑藥物已經滲出，在導管拔除之前，應明確治療措施，同時護士應該從導管中抽出殘留的藥物；u護士不應該常規更換兒童患者的外周靜脈短導管。六、導管的拔除中等長度導管u對于中長導管的保留時間尚無充足的偱證數據表明，建議不超過4周，但是需要評估個體情況作出相應判斷，護士應該根據以下因素來判斷是否需要延長留置時間，包括（但不僅限于）：治療持續的時間和類型、外周血管狀況、導管所處靜脈的條件、皮膚的完整性以及患者的狀況；u如果超出了中長導管的適應癥，應及時拔除，換用適當的輸液工具，不可強行使用以免造成不可逆

15、轉的并發癥；六、導管的拔除中等長度導管u如果懷疑存在與導管相關的并發癥，應在對患者進行評估，在護理團隊協作處理不成功時，應拔除導管；u當任何一個患者主訴有與導管相關的不適或者疼痛時，應該對患者和導管進行評估，并實施恰當的護理干預，如果干預措施不成功，應該拔除導管。六、導管的拔除中心靜脈導管u每日對中心靜脈導管進行評估，當不再需要立即拔除，這是已知的能降低中心靜脈導管感染危險的重要措施。u如果懷疑存在與導管相關的并發癥，應在對患者進行評估，在護理團隊協作處理不成功時，應拔除中心靜脈導管；u當任何一個患者主訴有與導管相關的不適或者疼痛時，應該對患者和導管進行評估，并實施恰當的護理干預，如果干預措施不成功，應該拔除導管。六、