1、 第二章 消化性潰瘍 有多種因素，其中酸性胃液對粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃腸吻合術后吻合口、空腸以及具有異位胃粘膜的梅克爾(meckel)憩室，均可發生潰瘍。絕大多數的潰瘍發生于十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍。潰瘍是指粘膜缺損超過粘膜肌層而言，不同于糜爛。 胃潰瘍 ( gastric ulcer) gu 十二指腸潰瘍 (duodenal) du 流行病學流行病學 消化性潰瘍是全球性的多發病，但在不同國家、不同地區，其發病率可相差懸殊。本病在我國人群中的患病率尚無確切資料。根據上海16所大、中型醫院的資料分析，經x線鋇餐和(或)內鏡

2、檢查證實的消化性潰瘍的患病率為58。北京協和醫院從19781991年，經胃鏡檢查證實的消化性潰瘍患者占同期內科就診總病例數的033。據國外資料估計，大約10的人一生中患過消化性潰瘍。 消化性潰瘍均好發于男性。國內資料顯示，男女之比在十二指腸潰瘍為4.46.8:1，胃潰瘍為3.64.7:1。十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見，兩者之比為1.55.6:1，但在胃癌高發區則胃潰瘍多于十二指腸潰瘍。絕大多數西方國家中也以十二指腸潰瘍多見；但日本胃潰瘍多于十二指腸潰瘍。潰瘍病可發生在不同的年齡，但十二指腸潰瘍多見于青壯年，胃潰瘍多見于中老年，前者的發病高峰一般比后者早10年。自80年代以來，消化性潰瘍者中老年人的

3、比率呈增高趨勢。這與國外報道相似。 病因和發病機制病因和發病機制 本病的病因與發病機制尚未完全闡明。研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃粘膜保護作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環節。藥物因素、胃排空延緩和膽汁反流、遺傳因素、環境因素和精神因素等，都和消化性潰瘍的發生有關。 (一一)胃酸分泌過多胃酸分泌過多 鹽酸是胃液的主要成分，由壁細胞分泌，受神經、體液調節。已知壁細胞膜含有3種受體，即組胺受體，膽堿能受體和胃泌素受體，分別接受組胺、乙酰膽堿和胃泌素的激活。當壁細胞表面受體一旦被相應物質結合后，細胞內第二信使便激活，進而影響胃酸分泌。壁細胞的受體興奮，不管接受哪種刺激，最后均通過第二

4、信使-camp和ca2，影響壁細胞頂端的分泌性膜結構及質子泵-hkatp酶，使h分泌增加或減少。 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍患者胃酸分泌增多，主要與以下一些因素有關： 1壁細胞數量增多 正常人平均胃粘膜內大約有10億個壁細胞，而十二指腸潰瘍患者的壁細胞數量平均為19億，比正常人高出約一倍。 2壁細胞對刺激物質的敏感性增強 3胃酸分泌的正常反饋抑制機制發生缺陷 正常人胃竇部g細胞分泌胃泌素的功能受到胃液ph的負反饋調節，當胃竇部的ph降至25以下時，g細胞分泌胃泌素的功能就受到明顯的抑制。 4迷走神經張力增高 迷走神經釋放乙酰膽堿，后者兼有直接刺激壁細胞分泌鹽酸和刺激g細胞分泌胃泌素的作用。 胃潰

5、瘍胃潰瘍患者的基礎和刺激后的胃酸排出量多屬正常或甚至低于正常，僅發生于幽門前區或伴有十二指腸潰瘍者的胃潰瘍患者的胃酸排量可高于正常。因此胃酸分泌量的改變在胃潰瘍的發生中似乎不很顯著。(二二)幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染 1983年marshall和war-ren在微氧條件下從人體胃粘膜活檢標本中找到幽門螺桿菌 (hp)。10多年來的研究表明，hp感染是慢性胃炎的主要病因，是引起消化性潰瘍的重要病因。 1消化性潰瘍中的hp感染率 排除近期服用抗生素、鉍劑或非皮質激素類抗炎藥(nsaid)者后，hp在十二指腸潰瘍患者中的檢出率為95100。胃潰瘍為70一85，但亦有高達90100的報道。 2hp的

6、根除降低了消化性潰瘍的復發率，改變了消化性潰瘍的自然史。頻繁復發曾是消化性潰瘍自然史的主要特點，用h2受體拮抗劑或質子泵抑制劑治療愈合的潰瘍，停藥后一年復發率為5090，胃潰瘍的復發率稍低于十二指腸潰瘍。而根除hp可縮短潰瘍愈合的時間和提高潰瘍的愈合率，顯著地降低胃、十二指腸潰瘍的復發率并減少潰瘍并發癥的發生。根除hp后潰瘍的一年復發率可降至10以下(多數在5以下)，如患者無hp重復感染，在5年或更長的時期中，可繼續保持潰瘍不復發。 3hp的致病機制 hp是一種微需氧革蘭陰性桿菌，呈螺旋形。人的胃粘膜是它的自然定植部位。hp能在酸性胃液中存活是由于它具有尿素酶，分解尿素產生氨，在菌體周圍形成保

7、護層。現已發現了一些可能的致病因素，如尿素酶、致空泡樣變細胞毒素、脂多糖內毒素、蛋白酶、脂酶和磷脂酶a2等，這些產物皆可作為炎性介質。(三三)胃粘膜保護作用胃粘膜保護作用 正常情況下，各種食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能損傷胃粘膜而導致潰瘍形成，乃是由正常胃粘膜具有保護功能，包括 1 .粘液分泌 粘液hco3屏障位于十二指腸球部，中和腸道彌散來的h，胃竇粘膜分泌粘液的能力遠差于十二指腸，du患者常有胃竇上皮化生使易受胃酸侵襲，同時為hp寄居創造條件。 2. 胃粘膜屏障完整性、豐富的粘膜血流和上皮細胞的再生等。 3. 前列腺素e (pge）du活動期， pge缺乏，使十二指腸球部分泌hc

8、o3能力下降，必然使粘膜對胃酸侵襲的易感性增強。( pge作用：對粘膜有保護作用，促進血液循環，促進分泌hco3及dna合成。)(四四)藥物因素藥物因素 某些解熱鎮痛藥、抗癌藥等，如消炎痛、保泰松、阿司匹林、腎上腺皮質激素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等曾被列為致潰瘍因素。有人指出，規律性應用阿司匹林者較之不用阿司匹林者胃潰瘍的患病率約高3倍。在心肌梗死病人中隨機指定每日服用阿司匹林1.0g，持續3年較指定服用安慰劑者胃潰瘍的發病率高6倍。服用阿司匹林并不引起十二指腸潰瘍發病率的增高。阿司匹林至少通過兩個主要的機制損害胃粘膜：破壞胃粘膜屏障；抑制前列腺素的合成，已經證明前列腺素可以保護胃粘膜免遭許多外源

9、性因素的損傷。(五五)胃排空延緩和膽汁反流胃排空延緩和膽汁反流 胃潰瘍時多有胃排空延緩，研究表明胃潰瘍患者，胃竇和幽門有形態學改變胃竇肌肉顯著肥厚，自主神經節細胞損傷或減少，肌纖維變性和纖維化。這些改變也見于十二指腸潰瘍，但胃潰瘍更為常見，病變也更為顯著。胃潰瘍患者胃竇和幽門區域的這種退行性變可使胃竇收縮失效，從而影響食糜的向前推進。胃排空延緩可能是胃潰瘍發病機制中的一個因素. 十二指腸內容物中某些成分，如膽汁酸和溶血卵磷脂可以損傷胃上皮。十二指腸內容物反流人胃可以引起胃粘膜的慢性炎癥。受損的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破壞。從而推想膽汁反流入胃可能在胃潰瘍的發病機制中起重要作用。(六六)遺傳

10、因素遺傳因素 現已一致認為消化性潰瘍的發生具有遺傳素質，而且證明胃潰瘍和十二指腸潰瘍系單獨遺傳，互不相干。胃潰瘍患者的家族中，胃潰瘍的發病率較正常人高3倍；而在十二指腸潰瘍患者的家族中，較多發生的是十二指腸潰瘍而非胃潰瘍。 (七七)環境因素環境因素 本病的發病率具有顯著的地理環境的差異，如在美、英等國，十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見，但在日本則相反。 本病的發病有明顯的季節性，國內消化性潰瘍的好發季節為秋冬和冬春之交。 吸煙可刺激胃酸分泌增加，一般比不吸煙者可增加91.5； 食物對胃粘膜可引起理化性質的損害作用?？Х?、濃茶、烈酒、辛辣調料、泡菜等食品，以及偏食、飲食過快、太燙、太冷、暴飲暴食等不良飲

11、食習慣，均可能是本病發生的有關因素。(八八)精神因素精神因素 心理因素可影響胃液分泌，如憤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌減少?；馂?、水災、空襲等意外事故所造成的心理影響，往往可引起應激性潰瘍，或促發消化性潰瘍急性穿孔。精神創傷如喪偶、離婚、事業失敗、恐懼等因素，與消化性潰瘍的發病也有一定的關系。 當機體處于高度精神緊張或應激狀態時，可產生一系列的生理、神經內分泌、神經生化學、免疫功能和心理行為等方面的改變，從而引起胃酸分泌增加或(和)減弱胃十二指腸粘膜抵抗力，增加對消化性潰瘍的易感性發消化性潰瘍，甚至出現并發癥。 病理病理 1部位 胃潰瘍多發生于胃小彎，尤其是胃小彎最低處胃角。十二指腸

12、潰瘍主要見于球部，約5見于球部以下部位，稱球后潰瘍。胃和十二指腸均有潰瘍者，稱復合性潰瘍。 2數目 消化性潰瘍絕大多數是單個發生，少數可有23個潰瘍并存，稱多發性潰瘍。 3大小 十二指腸潰瘍的直徑一般lcm；胃潰瘍的直徑一般25cm一4cm的巨大潰瘍并非罕見。 4形態 典型的潰瘍呈圓形或卵圓形，深而壁硬，呈“打洞”或“漏斗”形，潰瘍邊緣常有增厚或充血水腫。潰瘍基底光滑、清潔，表面常覆以纖維素膜或纖維膿性膜而呈灰白或灰黃色(苔膜)。 臨床表現臨床表現 本病患者少數可無癥狀，或以出血，穿孔等并發癥的發生作為首次癥狀，但絕大多數患者是以中上腹疼痛起病。 疼痛的機制尚不十分清楚，食物或制酸藥能稀釋或中

13、和胃酸，嘔吐或抽出胃液能去除胃內酸性胃液的刺激，均可使疼痛緩解，提示疼痛的發生與胃酸有關。 (一一)消化性潰瘍疼痛特點消化性潰瘍疼痛特點 1長期性 由于潰瘍發生后可自行愈合，但每于愈合后又好復發，故常有上腹疼痛長期反復發作的特點。整個病程平均67年，有的可長達一、二十年，甚至更長。 2周期性 上腹疼痛呈反復周期性發作，為潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發作可持續幾天、幾周或更長，繼以較長時間的緩解。全年都可發作，但以春、秋季節發作者多見。 3節律性 潰瘍疼痛與飲食之間的關系具有明顯的相關性和節律性。在一天中，凌晨3點至早餐的一段時間，胃酸分泌最低，故在此時間內很少發生疼痛。

14、十二指腸潰瘍的疼痛好在二餐之間發生，持續不減直至下餐進食或服制酸藥物后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進餐者，可發生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發生較不規則，常在餐后1小時內發生，經12小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復出現上述節律。n胃潰瘍 進食 疼痛 舒適n十二指腸潰瘍 進食 舒適 疼痛 4疼痛部位 十二指腸潰瘍的疼痛多位于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處；胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數厘米直徑大小。因為空腔內臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準確反映潰瘍所在的解剖位置。 5疼痛性質

15、 多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。 6影響因素 疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發或加重；可因休息、進食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。 (二二)消化性潰瘍其他癥狀與體征消化性潰瘍其他癥狀與體征 1其他癥狀 本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛發作而畏食，以致體重減輕。全身癥狀可有失眠等神經官能癥的表現，或有緩脈、多汗等自主神經系統不平衡的癥狀。 2體征 潰瘍發作期，中上腹部可有局限性壓痛；程度不重，其壓痛部位多

16、與潰瘍的位置基本相符(三三)特殊類型的消化性潰瘍特殊類型的消化性潰瘍 1老年人消化性潰瘍 胃潰瘍多見，直徑?？沙^25cm，常表現為無規律的中上腹痛、嘔血和(或)黑糞、消瘦，很少發生節律性痛、夜間痛及反酸。易并發大出血，常常難以控制。 2幽門管潰瘍 較為少見，常伴胃酸分泌過高，其主要表現有：餐后立即出現中上腹疼痛，其程度較為劇烈而無節律性，并可使病人畏食，制酸藥物可使腹痛緩解；好發嘔吐，嘔吐后疼痛隨即緩解。腹痛、嘔吐和飲食減少可導致體重減輕。此類消化性潰瘍內科治療的效果較差。 3球后潰瘍 約占消化性潰瘍的5，球后潰瘍是指發生于十二指腸球部以下的潰瘍，多位于十二指腸乳頭的近端。球后潰瘍的夜間腹痛

17、和背部放射性疼痛更為多見，并發大量出血者亦多見，內科治療效果較差。 4復合性潰瘍 指胃與十二指腸同時存在潰瘍，多數是十二指腸的發生在先，胃潰瘍在后。本病病情較頑固，并發癥發生率高。 5巨大潰瘍 巨大胃潰瘍指x線胃鋇餐檢查測量潰瘍的直徑超過25cm者。疼痛常不典型，往往不能為抗酸藥所完全緩解。嘔吐與體重減輕明顯，并可發生致命性出血。巨大潰瘍癥狀較頑固，治療效果差，往往需要手術治療。 潰瘍進一步發展，穿透漿膜層即引起穿孔。前壁穿孔多引起急性腹膜炎；后壁穿孔往往和鄰近器官如肝、胰、橫結腸等粘連，而稱穿透性潰瘍。 當潰瘍基底的血管特別是動脈受到侵蝕時，會引起大出血。 多次復發或破壞過多，愈合后可留有瘢

18、痕，瘢痕收縮可成為潰瘍病變局部畸形和幽門梗阻的原因。 并發癥并發癥 (一一) 上消化道出血上消化道出血 是本病最常見并發癥，其發生率約占本病患者的2025，也是上消化道出血的最常見原因。以十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，而球后潰瘍更為多見。并發出血者，其消化性潰瘍病史大多在一年以內，但一次出血后，容易發生再次出血。尚有10一15的患者以大量出血為消化性潰瘍的首見癥狀。 消化性潰瘍出血的臨床表現取決于出血的部位速度和出血量。如十二指腸后壁潰瘍，?？蓾⒋┢渑彽囊仁改c動脈而致異常迅猛的大量出血；而其前壁因無粗大的動脈與之毗鄰，故較少發生大量出血。潰瘍基底部肉芽組織的滲血或潰瘍周圍粘膜糜爛性出血，一般只

19、致小量而暫時出血。 (二二)穿孔穿孔 潰瘍穿透漿膜層而達游離腹腔即導致急性穿孔；如潰瘍穿透與鄰近器官、組織粘連，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔較小者只引起局限性腹膜炎時，稱亞急性穿孔 急性穿孔的發生率約占消化性潰瘍病例的510。以男性和十二指腸潰瘍多見，由于胃內容物量多大于十二指腸，故一旦胃潰瘍穿孔，則更為嚴重。 急性穿孔時，由于十二指腸或胃內容物流人腹腔，導致急性彌漫性腹膜炎，臨床上突然出現劇烈腹痛。腹痛常起始于右上腹或中上腹，持續而較快蔓延至臍周，以至全腹。如漏出內容物沿腸系膜根部流人右下盆腔時，可致右下腹疼痛而酷似急性闌尾炎穿孔。腹痛可因翻身、咳嗽等動作而加劇，故病人常臥

20、床，兩腿卷曲而不愿移動。腹痛時常伴惡心和嘔吐病人多煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、心動過速。周圍血白細胞總數和中性粒細胞增多。腹部x線透視多可發現膈下有游離氣體，但無膈下游離氣體并不能排除穿孔存在。嚴重的穿孔病人或潰瘍穿透累及胰腺時，血清淀粉酶亦可增高，但一般不超過正常值的5倍。 (三三)幽門梗阻幽門梗阻 大多由十二指腸潰瘍引起，但也可見于幽門及幽門管潰瘍。常常是由于潰瘍活動期，潰瘍周圍組織的炎性充血、水腫或反射性地引起幽門痙攣。此類幽門梗阻屬暫時性，可隨潰瘍好轉而消失，內科治療有效，故稱之功能性或內科性幽門梗阻。反之，由潰瘍愈合，瘢痕形成和瘢痕組織收縮或與周圍組織粘連而阻塞幽門通道所致者，則屬

21、持久性，非經外科手術而不能自動緩解，稱之器質性和外科性幽門梗阻。嘔吐是幽門梗阻的主要癥狀。嘔吐次數不多，約每隔12天一次。內含發酵宿食。病人可感上腹飽脹不適，并常伴食欲減退、噯氣、反酸等消化道癥狀，尤以飯后為甚。病人可因長期、多次嘔吐和進食減少而致體重明顯減輕?？崭箷r上腹部飽脹和逆蠕動的胃型以及上腹部振水音，是幽門梗阻的特征性體征 (四四)癌變癌變 胃潰瘍癌變至今仍是個爭論的問題。一般估計，胃潰瘍癌變的發生率不過2一3，但十二指腸球部潰瘍并不引起癌變。凡中年以上的胃潰瘍患者出現下列情況，均應警惕胃潰瘍癌變的可能性： 嚴格內科治療46周，癥狀無好轉者； 無并發癥而疼痛的節律性消失，食欲減退、體重

22、明顯減輕者; 糞便隱血試驗持續陽性并出現貧血者； 胃鏡檢查或x線檢查不能排除惡變者應定期復查。 實驗室檢查實驗室檢查 (一)內鏡檢查 作為確診消化性潰瘍的主要方法，內鏡直視下可確定潰瘍的部位、大小、形態與數目，結合活檢病理結果,可判斷良惡性胃潰瘍以及潰瘍的生命周期。在內鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，基底光滑，為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍粘膜充血、水腫，略隆起 (二)x線鋇餐檢查 消化性潰瘍的主要x線征象是壁龕或龕影，指鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所造成。在正面觀，龕影呈圓形或橢圓形，邊緣整齊。因潰瘍周圍的炎性水腫而形成環形透亮區。在切面觀，壁龕突出胃壁輪廓以外，呈半圓

23、形、乳頭形或長方形。淺小潰瘍或愈合中的潰瘍呈漏斗型。 胃潰瘍的龕影多見于胃小彎，且常在潰瘍對側見到痙攣性胃切跡。十二指腸潰瘍的龕影常見于球部,通常比胃的龕影小。龕影是潰瘍存在的直接征象。由于潰瘍周圍組織的炎癥和局部痙攣等，x線鋇餐檢查時可發現局部壓痛與激惹現象。 (三)hp感染的檢測 hp感染的檢測方法大致分為四類：直接從胃粘膜組織中檢查hp，用尿素酶試驗、呼吸試驗、胃液尿素氮檢測等方法測定胃內尿素酶的活性；血清學檢查抗hp抗體；應用聚合酶鏈反應(pcr)技術測定hp-dna。尿素呼吸試驗，先讓病人服用一定劑量已用放射性核素13或14c標記的尿素，如果胃內有hp存在，其尿素酶即能將尿素分解，釋

24、放出放射性核素標記的二氧化碳(13co2或14co2)，后者進入血液循環，再經肺內氣體交換后經呼吸道排出，收集呼出的13co2或14co2，再用質譜儀或閃爍記數器檢測。此方法非侵人性，易為病人接受。 (四)胃液分析 正常男性和女性的基礎酸排出量(bao)平均分別為2.5和1.3mmolh，男性和女性十二指腸潰瘍病人的bao平均分別為5.0和3.0mmolh。當bao10mmolh，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6pgkg注射后，最大酸排出量(mao)，十二指腸潰瘍者常超過40mmolh。由于各種胃病的胃液分析結果顯示的胃酸幅度與正常人有重疊，因此對潰瘍病的診斷僅作參考。（五）其他 糞ob試

25、驗： 活動期有少量滲血，使ob(+),但短暫，經治療12周轉陰，如持續陽性，應懷疑癌腫可能。 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 (一)診斷 病史是診斷消化性潰瘍的主要依據，根據本病具有慢性病程、周期性發作和節律性 中上腹疼痛等特點，可作出初步診斷。但確診需要依靠內鏡檢查和x線鋇餐檢查。內鏡檢查可確定潰瘍的部位、形態、大小和數目，結合活檢病理可鑒別惡性潰瘍。x線檢查發現壁龕或龕影是診斷的唯一依據，其他征象作為參考，胃液分析有助于診斷。 (二二)本病應與下列疾病作鑒別本病應與下列疾病作鑒別： 1.胃癌胃癌 兩者的鑒別有時比較困難。鑒別要點見下表。以下情況應當特別重視：中老年人近期內出現中上腹痛、出血或

26、貧血；胃潰瘍患者的臨床表現發生明顯變化或抗潰瘍藥物治療無效；胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。 2.功能性消化不良功能性消化不良(或稱非潰瘍性消化不良或稱非潰瘍性消化不良) 。這些患者常有上腹疼痛、反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀，易與消化性潰瘍相混淆。部分患者可有典型的消化性潰瘍癥狀，但內鏡檢查并無潰瘍病灶。鑒別診斷主要依靠內鏡檢查。良性潰瘍良性潰瘍惡性潰瘍惡性潰瘍年齡青中年偏多多見于中年以上病史較長較短臨床表現周期性胃痛明顯無上腹包塊全身表現輕，制酸藥可緩解疼痛，內科治療效果良好呈進行性發展可有上腹包塊全身表現（如消瘦）明顯，制酸藥效果差，內科治療無效或僅

27、暫效糞便隱血可暫時陽性持續陽性胃液分析胃酸正?；蚱?，但無真性缺酸缺酸者較多x-線鋇餐檢查龕影直徑2.5cm，邊不整，位于胃腔輪廓之內胃鏡檢查潰瘍圓或橢圓形，底平滑，邊光滑，白或灰白苔，潰瘍周圍粘膜柔軟，可有皺襞向潰瘍集中潰瘍形狀不規則，底凹凸不平，邊緣結節隆起，污穢苔，潰瘍周圍因癌性浸潤而增厚，強直，可有結節、糜爛、易出血 3.慢性膽囊炎和膽石癥慢性膽囊炎和膽石癥 對疼痛與進食油膩有關、位于右上腹、并放射至背部、伴發熱、黃疸的典型病例不難與消化性潰瘍作出鑒別。對不典型的病人，鑒別需借助腹部b超或內鏡下逆行膽管造影檢查。 4.胃泌素瘤胃泌素瘤 本病又稱zollinger-ellison綜合征，

28、有頑固性多發性潰瘍，或有異位潰瘍，胃次全切除術后容易復發，多伴有腹瀉和明顯消瘦?；颊咭认儆蟹莗細胞瘤或胃竇g細胞增生，血清胃泌素水平增高胃液和胃酸分泌顯著增多。 治療治療 本病確診后一般采取綜合性治療措施，包括內科基本治療、藥物治療、并發癥的治療和外科治療。治療消化性潰瘍的目的在于：緩解臨床癥狀；促進潰瘍愈合；防止潰瘍復發，減少并發癥。但目前現有的各種療法尚不能改變消化性潰瘍的自然病程和徹底根治潰瘍。 (一)內科基本治療 1生活生活 樂觀的情緒、規律的生活、避免過度緊張與勞累，無論在發作期或緩解期均很重要。當潰瘍活動期，癥狀較重時，臥床休息幾天乃至12周，尤其對胃潰瘍患者，?？墒固弁吹劝Y狀緩解

29、。較長時間不能緩解者，應懷疑并發癥(如穿透性潰瘍)的存在，或者病 因仍在起作用(如精神因素)。 2飲食飲食 目前對消化性潰瘍患者的飲食持下列觀 點：細嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和 中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用； 有規律的 定時進食，以維持正常消化活動的節律； 急性活動期 以少吃多餐為宜，每天進餐45次即可，但一但癥狀得到控制，應鼓勵較快恢復到平時的一日3餐； 注意營養，但無需規定特殊食譜； 餐間避免零食，睡前不宜進食； 在急性活動期，應戒煙酒，并避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒、酸醋等刺激性調味品或辛辣的飲料，以及損傷胃粘膜的藥物； 不過飽，以防止胃竇部的過度擴張而增加胃泌素的

30、分泌。 3鎮靜鎮靜 對少數伴有焦慮、緊張、失眠等癥狀的病人，可短期使用一些鎮靜藥或安定劑。如苯巴比妥、氯氮桌(利眠寧)、地西泮(定安)等，可選用其中一種，日服3次或睡前一次。 4避免應用致潰瘍藥物避免應用致潰瘍藥物 應勸阻病人停用誘發或引起潰瘍病加重或并發出血的有關藥物，包括：水楊酸鹽及非皮質激素抗炎藥（nsaids)；腎上腺皮質激素；利血平等。如果因風濕病或類風濕病必須用上述藥物，應當盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應用。同時使用抗酸治療和粘膜保護劑。研究表明，前列腺素e衍生物對nsaids引起的胃潰瘍有良好的防治效果。 (二)降低胃酸藥物的應用 1制酸藥物制酸藥物 制酸藥與胃內鹽酸作用形成鹽和

31、水，使胃酸降低。種類繁多，有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、碳酸氫鈉、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂三硅酸鎂等，其治療作用在于：結合和中和h，從而減少h向胃粘膜的反彌散，同時也可減少進入十二指腸的胃酸；提高胃液的ph，降低胃蛋白酶的活性。胃液ph l.52.5時，胃蛋白酶的活性最強；當ph4.0時，其活性就很弱或消失。故制酸藥不僅可緩解疼痛，并且能促進潰瘍愈合。至于能否預防潰瘍復發，則尚不能肯定。胃酸測定結果發現，如空腹服制酸藥，其中和胃酸的作用僅能持續約半小時，如改為餐后12小時服用，其作用則可持續34小時。 制酸藥分可溶性和不溶性兩大類，碳酸氫鈉屬于可溶性，其他屬于不溶性。前者止痛

32、效果快，但長期和大量應用時，副作用較大。含鈣、鉍、鋁的制酸劑可致便秘，鎂制劑可致腹瀉，常將二種或多種制酸藥制成復合劑，以抵消其副作用。制酸藥的劑型以液體(如凝膠溶液)最好，粉劑次之，片劑較差。制酸藥尚可引起其他副作用：長期大量服用碳酸氫鈉可引起代謝性堿中毒與鈉潴留，甚至造成腎損害。含鈉的制酸藥可引起水、鈉潴留而致水腫，加重高血壓或促進和加重心力衰竭。部分制酸藥如氫氧化鋁可妨礙洋地黃、四環素、異煙肼、鐵劑等藥物的吸收。 2組胺組胺h2受體拮抗劑的應用受體拮抗劑的應用 組胺h2受體拮抗劑選擇性競爭結合h2受體，從而使壁細胞內camp產生及胃酸分泌減少，故對治療消化性潰瘍有效。已進入市場的品種有西咪

33、替丁(cimetidine，商品名泰胃美tagamet)、雷尼替丁(ranitidine，商品名善衛得zantac)、法莫替丁(famotidine，商品名高舒達caster)、尼扎替丁(rizatidine)和羅沙替丁(roxatidine)等。 西咪替丁西咪替丁是第一代組胺h2受體拮抗藥，一次300mg劑量的西咪替丁可使空腹和進餐后胃酸分泌減少95和75，但其作用持續時間較短(6小時)，因而最初的標準治療方案是一日用藥四次，即每次進餐時服200mg，睡前服400mg，一日總量1000mg。后來證明一日兩個劑量(400mg，早晚各二次)與一日四個劑量的治療效果完全相同。 用藥四周可以使約80

34、的十二指腸潰瘍愈合。長期西咪替丁治療可以出現副作用，可引起男子乳房發育和陽痿；可延緩某些藥物，如華法林、地西泮(安定)、氯氮草(利眠寧)、吲哚美辛(消炎痛)、普萘洛爾(心得安)、茶堿、苯妥英鈉的清除。西咪替丁治療?？蓪е卵◆p度升高。一些病人可以出現一過性血清氨基轉移酶水平的升高，但很少發生藥物性肝炎。尚有發生血小板減少性紫癜和粒細胞缺乏，甚至致命性骨髓增生低下的報道。腎臟是西米替丁代謝的重要部位，它的清除隨年齡的增長而減少，腎功能衰竭病人的清除也減少。因此，在老年病人應減少劑量以防中毒性精神錯亂的發生。 雷尼替丁雷尼替丁是第二代h2受體拮抗劑。它的抗分泌效能比西米替丁強510倍，且作用時間

35、長，因而用藥劑量和頻度均較西米替丁少。副作用亦少。它不具有抗雄性激素的作用，不影響腎功能。它通過血腦屏障的量小，從而不導致精神錯亂。它雖對細胞色素p-450系統影響小，但也可影響藥物代謝。對十二指腸潰瘍的療效與西米替丁相似 法莫替丁法莫替丁是第三代組胺h2受體拮抗藥。抑酸分泌的效能較雷尼替丁強7倍多，較西米替丁強30倍以上。因此，其用量更小。研究表明，治療二周和四周十二指腸潰瘍的愈合率為64和94。它不抑制細胞色素p-450藥物代謝酶系統，因而無明顯的藥物相互作用。副作用輕微，包括頭痛、頭暈、便秘、腹瀉、口干、惡心、嘔吐、腹脹、腹部不適等。 3質子泵抑制劑質子泵抑制劑(ppi)的應用的應用 胃

36、酸分泌最后一步是壁細胞分泌膜內質子泵驅動細胞h與小管內k交換，質子泵即h、katp酶。質子泵抑制劑可明顯減少任何刺激激發的酸分泌。奧美拉奧美拉唑唑(omeprazole，ome)，商品名洛賽克，商品名洛賽克(losec) ome在通常劑量(2040mgd)下，可抑制24小時酸分泌90。可迅速控制癥狀和使潰瘍病愈合。十二指腸潰瘍治療2周的愈合率為70，4周為90，68周幾乎全部愈合。 ome治療無并發癥的消化性潰瘍常用劑量為20mgd，連用48周。也可用40mgd或更高劑量。有人主張40mg qd連用2周，療效與20mgd的效果一樣，而療程可縮短一半。ome是胃食管反流病和zollinger-e

37、llison綜合征的首選藥物。對zollinger-ellison綜合征患者，治療后基礎泌酸量(bao)應降至lommoll或更低，可從60mgd開始，按治療反應漸增劑量。如需80mgd或更高，可分次給藥。有用至160mgd者。 ome長期應用的安全性一直是受關注的問題。文獻報告1133例長期維持治療的患者，劑量10360mg qd，療程最長達52年，其中948例在5年中無一例因發生副反應而停藥。但在臨床上應用通常劑量ome(2040mgd)治療的病人，血清胃泌素水平僅中度升高(達正常的23倍)。對長期應用ome(至少幾年)的病例進行隨訪，尚未發現明顯ecl增生類癌者。ome所造成的缺酸狀態可

38、誘發胃內菌群過度繁殖，腸道感染，但臨床上尚無可信的報告ome也能抑制細胞色素p450微粒體酶系統，從而影響通過該系統進行代謝的藥物，但這種影響的臨床意義尚待證實。 蘭索拉唑蘭索拉唑(lansoprazole)、商品名達克普隆、商品名達克普隆(takepron)是另一種質子泵抑制劑。對酸相關性胃病如消化性潰瘍和反流性食管炎等，也有很好的療效。文獻報告，蘭索拉唑30mgd，治療十二指腸潰瘍第2、4、6、8周的愈合率分別為31 80、75 100、90 100、97100。對胃十二指腸潰瘍的療程一般為48周。副作用發生率低于2，主要是腹瀉、頭痛、惡心、皮疹等。在動物實驗中，長期(3月一1年)給予超劑

39、量(常用量的100倍)可發生壁細胞肥大、空泡和壞死，胃腺體膨脹，出現高胃泌素血癥，ecl細胞增生，產生類癌。但在臨床應用中，每天劑量自15mg至80mg，療程8周以上，未發現上述變化。 潘托拉唑潘托拉唑(pantoprazole)商品名潘托唑商品名潘托唑(pantoz01) 其藥理作用與ome相同，但其化學穩定性較好，在酸性條件下較ome和蘭索拉唑穩定，生物利用度更高，與肝臟細胞色素p450無相互作用。本品適用于潰瘍病、反流性食管炎和胃泌素瘤的治療。據歐洲臨床報告，劑量40mgd,對十二指腸和胃潰瘍治療4周和8周，治愈率均96，副作用很少，偶有頭痛、頭暈和皮膚刺激等 (三)hp感染的治療 1

40、對hp感染的治療主要是應用具有殺菌作用的藥物。清除指藥物治療結束時hp消失，根除指藥物治療結束后至少4周無hp復發。臨床上要求達到hp根除，使消化性潰瘍的復發率大大降低。 2 目前國內推薦采用一種抑酸劑(質子泵抑制劑或h2受體拮抗劑加二種抗生素的三聯療法)。見下表： ppi和膠體鉍劑和膠體鉍劑抗菌藥物抗菌藥物奧美拉唑40mg/d克拉霉素5001000mg/d蘭索拉唑60mg/d阿莫西林10002000mg/d枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍） 480mg/d甲硝唑800mg/d選擇一種選擇兩種上述劑量分2次服，療程7天 3晚近研制成功的枸櫞酸鉍雷尼替丁枸櫞酸鉍雷尼替丁(ranitidinebismu

41、thcitrate，rbc)是一種新型制劑，rbc800mg含有雷尼替丁300mg和cbs 240mg，對hp具有抑菌和殺菌雙重活性。劑量為800mg bid，4周后有62一77的清除，根除率為25。如與阿莫西林500mg qid，或克拉霉素250mg qid合用，根除率可分別達89和83。而且依從性要比三聯治療好得多。 4抗hp治療的對象 就消化性潰瘍而言，抗hp主要治療對象是：hp相關性胃、十二指腸潰瘍；難治性或復發性胃、十二指腸潰瘍；已有出血、穿孔等并發癥需要手術的胃、十二指腸潰瘍。 (四)胃粘膜保護藥的應用 1硫糖鋁硫糖鋁 硫糖鋁是硫酸化二糖和氫氧化鋁的復合物，在酸性胃液中，凝聚成糊狀

42、粘稠物，可附著于胃、十二指腸粘膜表面，與潰瘍面附著作用尤為顯著。硫糖鋁的抗潰瘍作用的機制之一是由于它覆蓋于潰瘍面上之后，阻止胃酸、胃蛋白酶繼續侵襲潰瘍面，有利于粘膜上皮細胞的再生和阻止氫離子向粘膜內逆彌散，促進潰瘍的愈合。近來研究發現，硫糖鋁具有吸附胃液中的膽鹽的作用，這對促進潰瘍愈合有一定的意義。本藥宜在每次進餐前1小時服1g，連服46周為一療程。副作用輕微且少見，如便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡等。 2前列腺素前列腺素e 近年來用于治療消化性潰瘍。米索前列醇(misoprost01)即喜克潰(cytotec) 是目前應用較廣泛的制劑。前列腺素具有細胞保護作用，能加強胃腸粘膜的防衛能力，但其抗

43、潰瘍作用主要基于其對胃酸分泌的抑制。 3其他 用于保護胃粘膜的藥物還有膠態鉍(德諾)、得樂、胃達喜、羅內、施維舒、麥滋林s、思密達、生長抑素、表皮生長因子等，以上藥物除后二者外在臨床上應用較多，有一定的療效。(五)胃腸動力藥物的應用 如消化性潰瘍病例中，如患者有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，提示有胃潴留、排空遲緩、膽汁反流或胃食管反流者，可同時給予促進胃動力藥物，如甲氧氯普胺(metoclopramide，胃復安，滅吐靈)、多潘立酮(domperidone，嗎丁啉，motilium) 等。(六)藥物治療的選擇 1藥物的選用原則 組胺h2受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥物?？顾釀┖土蛱卿X也可用作第一線藥物治療，但療效不及h2受體拮抗劑。misoprostol主要預防nsaids相關性潰瘍的發