1、專科-全科醫師團隊在社區高血壓管理的應用高血壓病是心腦血管疾病的危險因素，我國高血壓 病 患者超過2億1,控制血壓可有效減少心腦血管事件的發 生。目前認為社區是控制高血壓的主戰場2。專科-全科組合模式為中心在全科醫師團隊服務制度 下探索的一種社區慢性病服務管理模式。具體流程為：全科醫師通過門診發現全科醫師團隊標準化管理后 仍不能控制的高血壓患者，由團隊中的防保人員將患者預約 至三級醫院在本社區衛生服務中心設立的專科門診就診，并 于門診前1 d確認，保證預約患者能按時就診。根據患者的病情由專科醫師制定檢查和治療方案,每次組織34名全科醫師輪流跟隨專科醫師學習高血壓診 治方法。由全科醫師團隊隨訪監

2、測血壓，根據患者檢查及 血壓變化調整降壓藥物，患者可以隨時來全科醫師門診就 診。若血壓控制達標，納入好轉組及穩定組，若血壓仍不達 標，可多次預約專家門診。血壓控制不佳的原因因醫師或藥品原因的血壓控制不佳，主要包括: 醫源性問題：患者每次就診時，醫師僅憑當時血壓水平, 未進行充分的問診就修改治療方案，造成換藥過于頻繁， 使血壓波動。或用藥不合理，如藥物用量不足或未使用 利尿劑，或聯合方案不正確。藥源性問題：藥物的不 良反應使患者不能耐受，被迫停藥和換藥，影響血壓的 控制。2.2 專科-全科模式對社區全科醫師醫療水平的 提高強化管理前，部分社區全科醫師對各種降壓藥物的應用 缺乏經驗，缺乏聯合用藥的

3、觀念。強化管理后，短效降壓藥 均改為長效降壓藥。3 討論據世界衛生組織報告，在引起死亡的各種危險因素中, 高血壓位居首位，歐洲一般人群的高血壓總患病率為 30%45%,并將隨著年齡增長呈大幅上升趨勢3。我國老年高血壓人群的治療率和血壓控制達標率僅為 32.2%和7.6%4o循證醫學證據支持只有堅持長期的血壓 管理達標，才能最終降低心腦血管疾病發病率和病死率 5-6o 2013年美國心臟病學會年會報告指出，對每位高血壓 患者的連續隨訪和針對血壓變化的個體化藥物治療方案調 整，才能延緩高血壓靶器官損害的進程70歐洲心臟學會 及歐洲高血壓學會高血壓指南2013年版著重強調了社區 高血壓慢病管理的重要

4、性30中國高血壓防治指南(2010)1 也明確指出，加強高血壓社區防治工作，定期測量血壓、 規范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療 率和控制率的根本。我國社區衛生服務工作總體上缺乏統一管理和服務規 范，社區衛生服務中心和三級醫院之間缺乏有效的雙向轉診 機制。全科醫師團隊服務制是以全科醫師為主的服務體系， 在全科醫師的主導下對高血壓患者進行血壓監測、健康教育 以及藥物治療，但與三級醫院相比，基層全科醫師的業務知 識更新慢，缺乏足夠的經驗和先進的技術，使社區中部分高 血壓患者血壓控制不佳。本研究結果顯示，在推行專科-全 科組合模式后，轄區內150例血壓不易控制的高血壓患者的 舒張壓和

5、收縮壓都得到很好的控制。8088歲組強化管 理前后比較舒張壓無顯著差異，這是因為80歲以上的老年 人高血壓的特點是以收縮壓升高為主，舒張壓在正常水平或 稍高于正常值，故而在調整用藥強化治療后收縮壓降低明 顯，而舒張壓降低并不明顯。本研究中，患者經強化管理， 治療及服藥依從性增加，血壓自我管理意識增強，不良生活 習慣有所改善，降低了心腦血管疾病發病的危險性。經過專 科-全科模式強化管理之后，高危及極高危組管理情況良 好，經過對血壓水平、危險因素、靶器官損害和并存的臨床 情況評定，轉入中危組的人數較多，高危組和極高危組的患 者仍較多，這是因為一旦發生不可逆的靶器官損害和臨床并 存情況，即使血壓控制

6、在正常水平，仍無法轉為中危組。本 研究顯示，由于專科-全科組合模式的應用，社區全科醫師 能夠在三級醫院專家的指導下更加積極有效的控制社區中 高血壓患者的血壓，解決社區慢性病患者中的難點和重點問 題，并提高業務水平；而三級醫院的專家在社區工作中向 全科醫師團隊和每位患者傳播最先進的工作方法和健康理 念，并提供高水平的診治技術，較重的患者可直接轉診到三 級醫院住院診治，出院后還可以在社區繼續接受專科門診的 專家治療，真正做到社區-三級醫院雙向轉診的無縫對接， 很好的解決了患者看病難，看專家門診更難的局面。中心實 行的專科-全科高血壓患者強化管理模式，利用有限的醫療 資源，培養專業素質高、工作經驗豐

7、富的全科醫師，控制或 減少高血壓的并發癥，對當前社區衛生服務中心的發展有一 定的推動作用。參考文獻1 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010j中華心血管病雜志,2011，39(7): 579-6162 王文高血壓(1)我國高血壓流行趨勢與防治狀 況(續前)j.中國循環雜志，2011,26(6):407-409.3 mancia g, fagard r, narkiewicz k, et al. 2013 esh/esc guidelines for the management of arterial hypertension j. eur heart j, 2013, 34

8、(28): 2159-2219 4 中華醫學會老年醫學分會，中國醫師協會高血壓 專業委員會老年人高血壓特點與臨床診治流程專家建議j. 中華老年醫學雜志,2014, 33(7): 689-701.習 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性 腦卒中二級預防指南撰寫組中國缺血性腦卒中和短暫性腦 缺血發作二級預防指南2010j.中華神經科雜志，2010, 43(2): 154-160.6 王文，繼光，張宇清.針對中國高血壓的特點, 制定中國高血壓防治的策略及方案j.中華高血壓雜志， 2010, 18(10): 904-907.7 陳源源高血壓管理的關鍵問題j.中華老年心 腦血管病雜志,2014, 16(4): 340