1、專科-全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在社區(qū)高血壓管理的應(yīng)用高血壓病是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，我國(guó)高血壓 病 患者超過2億1,控制血壓可有效減少心腦血管事件的發(fā) 生。目前認(rèn)為社區(qū)是控制高血壓的主戰(zhàn)場(chǎng)2。?？?全科組合模式為中心在全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)制度 下探索的一種社區(qū)慢性病服務(wù)管理模式。具體流程為：全科醫(yī)師通過門診發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)化管理后 仍不能控制的高血壓患者，由團(tuán)隊(duì)中的防保人員將患者預(yù)約 至三級(jí)醫(yī)院在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立的?？崎T診就診，并 于門診前1 d確認(rèn)，保證預(yù)約患者能按時(shí)就診。根據(jù)患者的病情由專科醫(yī)師制定檢查和治療方案,每次組織34名全科醫(yī)師輪流跟隨?？漆t(yī)師學(xué)習(xí)高血壓診 治方法。由全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)隨訪監(jiān)

2、測(cè)血壓，根據(jù)患者檢查及 血壓變化調(diào)整降壓藥物，患者可以隨時(shí)來全科醫(yī)師門診就 診。若血壓控制達(dá)標(biāo)，納入好轉(zhuǎn)組及穩(wěn)定組，若血壓仍不達(dá) 標(biāo)，可多次預(yù)約專家門診。血壓控制不佳的原因因醫(yī)師或藥品原因的血壓控制不佳，主要包括: 醫(yī)源性問題：患者每次就診時(shí)，醫(yī)師僅憑當(dāng)時(shí)血壓水平, 未進(jìn)行充分的問診就修改治療方案，造成換藥過于頻繁， 使血壓波動(dòng)?；蛴盟幉缓侠恚缢幬镉昧坎蛔慊蛭词褂?利尿劑，或聯(lián)合方案不正確。藥源性問題：藥物的不 良反應(yīng)使患者不能耐受，被迫停藥和換藥，影響血壓的 控制。2.2 ?？?全科模式對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師醫(yī)療水平的 提高強(qiáng)化管理前，部分社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)各種降壓藥物的應(yīng)用 缺乏經(jīng)驗(yàn)，缺乏聯(lián)合用藥的

3、觀念。強(qiáng)化管理后，短效降壓藥 均改為長(zhǎng)效降壓藥。3 討論據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，在引起死亡的各種危險(xiǎn)因素中, 高血壓位居首位，歐洲一般人群的高血壓總患病率為 30%45%,并將隨著年齡增長(zhǎng)呈大幅上升趨勢(shì)3。我國(guó)老年高血壓人群的治療率和血壓控制達(dá)標(biāo)率僅為 32.2%和7.6%4o循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持只有堅(jiān)持長(zhǎng)期的血壓 管理達(dá)標(biāo)，才能最終降低心腦血管疾病發(fā)病率和病死率 5-6o 2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)報(bào)告指出，對(duì)每位高血壓 患者的連續(xù)隨訪和針對(duì)血壓變化的個(gè)體化藥物治療方案調(diào) 整，才能延緩高血壓靶器官損害的進(jìn)程70歐洲心臟學(xué)會(huì) 及歐洲高血壓學(xué)會(huì)高血壓指南2013年版著重強(qiáng)調(diào)了社區(qū) 高血壓慢病管理的重要

4、性30中國(guó)高血壓防治指南(2010)1 也明確指出，加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、 規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療 率和控制率的根本。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作總體上缺乏統(tǒng)一管理和服務(wù)規(guī) 范，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院之間缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診 機(jī)制。全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)制是以全科醫(yī)師為主的服務(wù)體系， 在全科醫(yī)師的主導(dǎo)下對(duì)高血壓患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)、健康教育 以及藥物治療，但與三級(jí)醫(yī)院相比，基層全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)知 識(shí)更新慢，缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的技術(shù)，使社區(qū)中部分高 血壓患者血壓控制不佳。本研究結(jié)果顯示，在推行?？?全 科組合模式后，轄區(qū)內(nèi)150例血壓不易控制的高血壓患者的 舒張壓和

5、收縮壓都得到很好的控制。8088歲組強(qiáng)化管 理前后比較舒張壓無顯著差異，這是因?yàn)?0歲以上的老年 人高血壓的特點(diǎn)是以收縮壓升高為主，舒張壓在正常水平或 稍高于正常值，故而在調(diào)整用藥強(qiáng)化治療后收縮壓降低明 顯，而舒張壓降低并不明顯。本研究中，患者經(jīng)強(qiáng)化管理， 治療及服藥依從性增加，血壓自我管理意識(shí)增強(qiáng)，不良生活 習(xí)慣有所改善，降低了心腦血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)性。經(jīng)過專 科-全科模式強(qiáng)化管理之后，高危及極高危組管理情況良 好，經(jīng)過對(duì)血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床 情況評(píng)定，轉(zhuǎn)入中危組的人數(shù)較多，高危組和極高危組的患 者仍較多，這是因?yàn)橐坏┌l(fā)生不可逆的靶器官損害和臨床并 存情況，即使血壓控制

6、在正常水平，仍無法轉(zhuǎn)為中危組。本 研究顯示，由于?？?全科組合模式的應(yīng)用，社區(qū)全科醫(yī)師 能夠在三級(jí)醫(yī)院專家的指導(dǎo)下更加積極有效的控制社區(qū)中 高血壓患者的血壓，解決社區(qū)慢性病患者中的難點(diǎn)和重點(diǎn)問 題，并提高業(yè)務(wù)水平；而三級(jí)醫(yī)院的專家在社區(qū)工作中向 全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和每位患者傳播最先進(jìn)的工作方法和健康理 念，并提供高水平的診治技術(shù)，較重的患者可直接轉(zhuǎn)診到三 級(jí)醫(yī)院住院診治，出院后還可以在社區(qū)繼續(xù)接受專科門診的 專家治療，真正做到社區(qū)-三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的無縫對(duì)接， 很好的解決了患者看病難，看專家門診更難的局面。中心實(shí) 行的專科-全科高血壓患者強(qiáng)化管理模式，利用有限的醫(yī)療 資源，培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)高、工作經(jīng)驗(yàn)豐

7、富的全科醫(yī)師，控制或 減少高血壓的并發(fā)癥，對(duì)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展有一 定的推動(dòng)作用。參考文獻(xiàn)1 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010j中華心血管病雜志,2011，39(7): 579-6162 王文高血壓(1)我國(guó)高血壓流行趨勢(shì)與防治狀 況(續(xù)前)j.中國(guó)循環(huán)雜志，2011,26(6):407-409.3 mancia g, fagard r, narkiewicz k, et al. 2013 esh/esc guidelines for the management of arterial hypertension j. eur heart j, 2013, 34

8、(28): 2159-2219 4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓 專業(yè)委員會(huì)老年人高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議j. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014, 33(7): 689-701.習(xí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性 腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦 缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010j.中華神經(jīng)科雜志，2010, 43(2): 154-160.6 王文，繼光，張宇清.針對(duì)中國(guó)高血壓的特點(diǎn), 制定中國(guó)高血壓防治的策略及方案j.中華高血壓雜志， 2010, 18(10): 904-907.7 陳源源高血壓管理的關(guān)鍵問題j.中華老年心 腦血管病雜志,2014, 16(4): 340