1、 母嬰保健技術服務執業許可申請登記書（范本） 申請單位 保山市婦幼保健院 （章） 法定代表人 李 × （章） 登 記 號 機構性質 全民 申請日期 2009年3 月1日 批準文號 字 （ ）第 號中華人民共和國衛生部制填 表 說 明1、填寫此表前,請認真閱讀有關法律及申報指南與受理規定，未按要求提供申報材料的，將不予以受理。2、申請書封面“申請單位”加蓋公章。3、申請書填寫完畢后連同申報材料一并遞交指定的衛生監督機構。4、此表為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可證時專用。5、醫療機構代碼，按照衛統發（1991）第6號文件衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）和補充規

2、定的有關規定填寫。6、隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。7、所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。8、務對象 填寫要求同4。8、法定代表人 醫療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。10、在科室設置情況表的內用劃“”方式填報。11、醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科的（專業組）的，只填報到一級診療科目；未開展的服務科目不必填報。12、在每項空格中填寫相應項目的人數。13、人員情況除檢驗、護理、醫技科室外，只填寫取得母嬰保健

3、技術考核合格證書的醫療保健技術人員。14、設備醫療保健機構按照母嬰保健專項技術服務基本標準規定的醫療設備標準，逐項填寫。15、登記書用黑色或藍色鋼筆填寫或打印，內容應該完整、準確，字跡工整、清楚。申請單位自行下載后打印的，申請表格式應與網上的申請格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申請材料復印件一律使用A4紙復印。16、登記書一式二份。其所提交材料一式一份且加蓋單位公章，若其所提交材料為復印件應寫“與原件相符”且加蓋公章。17、申請表除審批表和核準事項登記由受理機關填寫外其余均由申請人填寫。（一）醫療保健機構簡況機構名稱保山市婦幼保健院 機構評審批準等級：甲級乙等登記號（醫療機構

4、代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其它 （ 1 ）隸屬 （1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬 關系 （4）省轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬 （8）村屬（9）其它 （ 4 ）主管單位名稱 保山市衛生局服務對象 （1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員 （ 1）機構地址 保山市隆陽區如意巷6號電話 2609879 傳真 2609879 郵政編碼678000 姓名李× 性別 男女   姓名 性別 男 女 出生年月1958.6專業臨床 出生年月 專業 職務院長

5、 職稱副主任 職務 職稱 最高學歷 專科 最高學歷 服務方式 社區母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數 23張 備注（二）醫療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表 請在中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.婦女保健科06內科01.01青春期保健01.02圍產期保健07外科01.03更年期保健01.04婦女心理行為08眼科01.05婦女營養01.06女職工職業保健09耳鼻咽喉科01.07其他10口腔科02兒童保健科02.01集體兒童保健11皮膚科02.02兒童生長發育02.03兒童營養12精神科02.04兒童心理行為02.05兒童五官保健13傳染科02.06兒童康復02

6、.07其他14麻醉科（手術室）03婚檢專科15醫學檢驗科03.01男性婚檢15.01常規檢驗03.02女性婚檢15.02生化檢驗15.03內分泌檢驗04婦產科15.04臨床免疫04.01婦科15.05 細胞檢驗遺傳檢驗： 分子檢驗04.02產科15.06其它04.03計劃生育04.04內分泌16病理科04.05生殖健康04.06其它17醫學影像科17.01X線診斷專業05兒科17.02超聲診斷專業05.01新生兒急救17.03心電診斷專業05.02小兒傳染病17.04腦電及腦血流圖診斷專業05.03小兒消化17.05神經肌肉電圖專業05.04小兒呼吸17.06其它05.05小兒心臟病05.06

7、小兒腎病18中醫科05.07小兒血液病05.08小兒神經病學19其它05.09小兒內分泌05.10小兒遺傳病05.11小兒免疫05.12小兒營養不良性疾病防治05.13其他（三）人 員 情 況職工總數 26其中衛生技術人員數20行政后勤人員數 6婦女保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士2兒童保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士婚檢專科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士女 男女 男女 男女 男女 男婦產科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士助產士123兒科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士遺傳科室主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士泌尿專科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士檢驗科主任檢驗師副

8、主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員12醫技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術員護理專業主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員39（四）母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫學檢查設備有(數)產前診斷、遺傳染病診斷設備有(數)設備項目名稱（1）婦科檢查臺、檢查床1（1）B型超聲診斷儀2（2）男、女婚檢常規器械1（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡3（3）聽診器、血壓、體重計9（3）隔水式培養箱、恒溫干燥箱1（4）化驗和X光機輔助設備1（4）普通電冰箱、普通離心機1（5）其它（5）自動純水蒸餾器、負壓吸引器1終止妊娠、結扎手術設備有(數)（6）超凈工作臺1（1）手術床、器械臺、柜2（7）大容量普通、臺式

9、高速離心機（2）負壓吸引器、沖洗設備2（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱1（3）照明燈、紫外線消毒燈8（9）低壓、高壓電泳儀3（4）常用消毒藥品或制劑6（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設備及物品件5（11）普通天平、分析天平2（6）手術包50（12）PCR熱循環儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設備2（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監護設備2（14）三用紫外分析儀（9）消毒設備（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關檢驗等輔助設施2（16）酶標儀、同位素檢測儀（11）轉送危、重病人設備（17）其它（五）提交文件、證件和上級主管部門意見提交資料1、母嬰

10、保健技術服務執業許可申請登記書2、醫療機構執業許可證副本復印件3、母嬰保健專項技術服務基本標準配備情況4、母嬰保健技術服務人員的母嬰保健技術服務考核合格證、醫師執業證書、護士執業證書、職稱證書復印件5、保山市醫療保健機構母嬰保健技術服務人員考核登記表6、母嬰保健技術服務項目的管理制度、職責、規程7、診療組織設置情況、設置批文8、現場審查表 9、委托書9、衛生監督機構需提供有關的其他材料備注：以上材料每份均應加蓋申請單位公章。保 證 書本登記書中所申報內容和所附材料均真實、合法。如有不實之處，本人愿意承擔相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 申請單位（公章）法人代表（負責人）簽字：李 &#

11、215; 2009年3月1 日上級主管部門簽署意 見（章） 年 月 日 （六）審查、主管領導意見、局長核批衛生監督機構許可審核科意見簽字： 年 月 日衛生監督機構醫療衛生監督科意見簽字： 年 月 日衛生監督機構領導意見簽字： 年 月 日衛生局負責行政審核科室意見簽字： 年 月 日衛生局主管領導意見簽字： 年 月 日局 長核 批簽字： 年 月 日（七）核 準 登 記 事 項登記號（醫療機構）：醫療保健機構類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人（主要負責人）：所有制形式：服務對象：服務方式：申請技術服務審批項目：終止妊娠結扎手術助產核準技術服務許可項目：終止妊娠結扎手術助產（八）核發母嬰保健技術服務

12、執業許可證及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字： 領證日期：發證人簽字： 發證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況1、母嬰保健技術服務執業許可申請登記書2、醫療機構執業許可證副本復印件3、母嬰保健專項技術服務基本標準配備情況4、母嬰保健技術服務人員的母嬰保健技術服務考核合格證、醫師執業證書、護士執業證書、職稱證書復印件5、保山市醫療保健機構母嬰保健技術服務人員考核登記表6、母嬰保健技術服務項目的管理制度、職責、規程7、現場審查表8、診療組織設置情況、設置批文9、衛生監督機構需提供有關的其他材料 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫療保健機構開展母嬰保健技術服務登記、公告、刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日 備注保山市醫療保健機構母嬰保健技術服務人員考核登記表填報單位（公章）：序號姓 名性別年齡學 歷從事母嬰保健服務時間科 室專業技術職 務母嬰保健技術考核合格證書編 號申報從事母嬰保健技術服務考核項目備 注助產婚檢終止妊娠結扎產前診斷遺傳病診斷123456789